Что делать, если нет месячных: причины аменореи и ее лечение

Аменорея, или отсутствие менструации, — это не одна болезнь, а симптом разных состояний.

В некоторых случаях отсутствие месячных — повод для длительного лечения, в других — это считается нормой, можно ограничиться наблюдением. Расскажу, что такое аменорея, почему могут пропасть менструации у взрослой женщины или не начаться у подростка, а главное — что с этим делать.

Менструальный цикл — естественный и регулярный процесс, в результате которого в яичниках созревают и высвобождаются яйцеклетки, а в матке нарастает и отторгается эндометрий, то есть ее внутренний слой. Это необходимо для наступления беременности.

Иногда этот процесс может нарушаться, одно из таких нарушений — аменорея, или отсутствие менструации. Она может быть первичной или вторичной.

Первичная аменорея — когда первая менструация не наступила в нормальные сроки, то есть:

1. к пятнадцати годам;
2. или через три года после того, как начали расти молочные железы;
3. или к тринадцати годам у девочки без признаков полового созревания, то есть без увеличения молочных желез.

Вторичная аменорея, когда менструации нет:

1. шесть месяцев, если ранее менструальный цикл был нерегулярным — промежутки между месячными более 45 дней у подростка или более 34 дней у взрослой женщины;
2. три месяца, если раньше цикл был регулярным — менструация приходила каждые 21—45 дней у подростка или каждые 21—34 дня у взрослой женщины.

То есть, если месячных не было 1—2 месяца, это еще не аменорея, а просто нарушение цикла.

Для нормального менструального цикла нужна согласованная работа нескольких эндокринных желез:

1. Яичников — женских половых желез, вырабатывающих половые гормоны. Там же каждый месяц созревают, а потом выходят яйцеклетки: этот процесс называют овуляцией.
2. Гипоталамуса и гипофиза — находятся в головном мозге. Гипоталамус выделяет гормоны, регулирующие работу гипофиза, а тот в свою очередь тоже вырабатывает гормоны — но уже влияющие на периферические железы организма, в том числе яичники.

Упрощенно работа половой системы выглядит так: гипофиз под руководством гипоталамуса вырабатывает лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны, которые заставляют яичники производить женские половые гормоны — эстрогены и прогестерон.

Гормоны яичников влияют на состояние матки — запускают в ней процессы образования и утолщения эндометрия, что нужно для вынашивания беременности. Гипоталамус и гипофиз реагируют на уровень женских половых гормонов в крови — они «учитывают» его, когда выделяют свои гормоны. Такая обратная связь помогает избежать избытка или дефицита половых гормонов в организме.

На работу этой слаженной системы влияет множество внешних факторов, например состояние других эндокринных желез, чувствительность тканей к половым гормонам, питание, стресс. Поэтому нарушения менструального цикла, в том числе аменорея, — нередкая история со множеством причин.

Проблема может возникнуть на любом уровне: как в железах головного мозга, так и в яичниках. Если какой-то компонент половой регуляции работает неправильно, яйцеклетки могут перестать созревать — значит, и менструаций не будет.

Аменорея может быть проявлением абсолютно разных состояний — от физиологических, требующих наблюдения, до тех, которые важно своевременно выявлять и лечить.

Физиологические причины — из-за них аменорея развивается чаще всего:

1. Беременность и лактация. Во время беременности в яичниках не созревают новые фолликулы, новый менструальный цикл не наступает. Также в этот период и во время грудного вскармливания повышается уровень пролактина — гормона, стимулирующего выработку грудного молока и мешающего следующей беременности.
2. Индивидуальные особенности. Механизмы слаженного взаимодействия разных структур созревают не сразу — это время генетически запрограммировано. Для некоторых девушек более позднее начало пубертата — норма. Например, месячные после 16 лет, если так было у мамы и бабушки, или длительная нерегулярность цикла.

Факторы образа жизни. Продолжительный и интенсивный стресс, изматывающие физические нагрузки и дефицит питания — частые причины прекращения менструаций, или так называемой функциональной гипоталамической аменореи.

Например, при хроническом недоедании уменьшается выработка гормона лептина, который в том числе влияет на работу гипоталамуса. В результате месячные могут прекратиться. Чаще всего функциональная гипоталамическая аменорея полностью обратима: менструации вернутся, если убрать провоцирующий фактор.

Нарушения работы или травмы гипоталамуса или гипофиза. В числе таких причин аменореи:

• гиперпролактинемия — повышенная секреция пролактина. Помимо аменореи, может проявляться другими нарушениями менструального цикла, головными болями и выделениями из молочных желез. Она чаще всего бывает из-за опухолей гипофиза, травм, приема некоторых лекарств;
• нарушение развития гипоталамуса и гипофиза. Например, так происходит при синдроме Каллмана — заболевании, которое проявляется сочетанием аменореи и нарушений обоняния;
• опухоли головного мозга. Образования в головном мозге могут нарушать работу гипоталамуса и гипофиза опосредованно, сдавливая их, либо напрямую — выделяя гормоны: лютеинизирующий, фолликулостимулирующий или пролактин. Другие симптомы — нарушение зрения и головные боли. Однако это редкая причина аменореи;
• повреждение гипофиза или гипоталамуса из-за воспаления или травмы, например после операции.

Нарушения работы яичников вследствие разных причин — от генетических болезней до инфекций. Например, при синдроме Шерешевского — Тернера в генетическом материале всех или части клеток отсутствует одна X-хромосома  . В норме у женщин их две. Из-за этого нарушается работа многих органов, в частности развитие репродуктивной системы.

Также встречается первичная недостаточность яичников — заболевание, при котором менструации прекращаются до достижения сорока лет, наступает ранняя менопауза. Причина заболевания неизвестна — предположительно оно связано с генетическими особенностями. Яичники при этом рано «истощаются»: фолликулы преждевременно расходуются в молодом возрасте.

Синдром поликистозных яичников, или СПКЯ. При этом заболевании фолликулы не созревают, на их месте в яичниках формируются кисты. Почему так происходит — до конца неизвестно. Считается, что во многих случаях нарушено взаимодействие между гипоталамусом, гипофизом и яичниками, из-за чего не происходит овуляции и менструации.

Также яичники при СПКЯ могут производить слишком много мужских половых гормонов, что тоже подавляет менструальный цикл, а еще может проявляться избыточным ростом волос на теле и акне.

Факторы риска заболевания: лишний вес, недостаток физической активности и предрасположенность к сахарному диабету.

Аномалии строения половых органов или нарушение чувствительности матки к гормонам. Это врожденные заболевания. Например, к этой группе причин аменореи относят синдром Рокитанского — Кюстнера (сайт недоступен из РФ). При нем маточные трубы, матка и влагалище недоразвиты или отсутствуют.

Эндокринные заболевания, такие как нарушение функции щитовидной железы или надпочечников. Так, заболевания надпочечников могут быть связаны с повышенной выработкой кортизола  или избыточным образованием мужских половых гормонов — все это влияет на менструальный цикл.

Недостаток или избыток гормонов щитовидной железы также может быть причиной отсутствия менструаций. Например, при гипотиреозе  вырабатывается больше тиреотропного гормона гипофиза — ТТГ, командующего железе работать усерднее. Вместе с тем ТТГ стимулирует выработку пролактина, а тот подавляет половые гормоны — менструации не наступают.

Другие хронические и острые заболевания. Например, некомпенсированный сахарный диабет или истощение на фоне онкологии.

Гормональная контрацепция. Менструации могут прекращаться на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов. Эти препараты создают постоянную концентрацию гормонов в крови, подавляют овуляцию и рост эндометрия. Это нормально.

Если раз в месяц делать перерыв в приеме таблеток или принимать «пустышки», появятся регулярные кровотечения, похожие на месячные. Делать так не обязательно: можно принимать активные таблетки без перерыва.

Прием лекарств. Аменорею может вызывать прием антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, например флуоксетина.

Отсутствие менструаций часто сочетается с другими симптомами, характерными для определенного заболевания; они помогают врачу предположить причину аменореи и понять, какое обследование нужно.

Отставание в росте или низкорослость, отсутствие роста молочных желез к 13 годам. В сочетании с первичной аменореей могут говорить о конституциональной — то есть индивидуальной или семейной — задержке полового развития.

Низкий рост также может свидетельствовать о генетических заболеваниях вроде синдрома Шерешевского — Тернера. Эти состояния помогает различить обследование и нюансы семейной истории — возраст полового созревания у мамы и других ближайших родственниц девушки.

Сильное похудение. Может быть проявлением серьезных хронических заболеваний, например сахарного диабета, или следствием нездоровой ограничительной диеты.

Гирсутизм — избыточный рост волос на теле. Может быть индивидуальной особенностью или развиваться при повышенном уровне мужских половых гормонов в крови. Такое бывает при синдроме поликистозных яичников или заболеваниях надпочечников.

Акне. Как и гирсутизм, может сопровождать аменорею и быть одним из проявлений повышенного уровня мужских половых гормонов.

Галакторея, или появление отделяемого из молочных желез вне лактации. Требует исключения гиперпролактинемии и опухоли головного мозга.

Головная боль. Может быть как отдельным заболеванием, так и симптомом болезни, ставшей причиной аменореи. Сочетание отсутствия месячных, впервые появившейся или ухудшившейся головной боли и острого нарушения зрения встречается при опухолях головного мозга.

При аменорее стоит обратиться к гинекологу. Помимо осмотра, оценки веса и роста специалист может назначить дополнительное обследование.

Ультразвуковое исследование органов малого таза — позволяет оценить строение яичников и матки.

Тест на беременность. Анализ на уровень ХГЧ  в крови или моче — обязательный этап обследования как при первичной, так и при вторичной аменорее.

Анализы крови. В зависимости от типа аменореи, данных осмотра и истории жизни пациента доктор может назначить разные анализы. Иногда нужно оценить функцию щитовидной железы и надпочечников, уровни других гормонов, влияющих на репродуктивную систему — пролактина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза.

Также иногда оценивают общее состояние здоровья — например, назначают клинический анализ крови для исключения анемии, определяют функцию печени и почек.

При подозрении на генетические заболевания смотрят набор хромосом в клетках — кариотип, делают анализы на мутации. Обычно такие исследования назначает врач-генетик.

Визуализация головного мозга. Требуется для оценки области гипоталамуса и гипофиза при подозрении на опухоль или структурные нарушения. Обычно с этой целью делают МРТ головного мозга с контрастированием  .

Консультации узких специалистов. Например, генетика — при подозрении на генетический синдром, эндокринолога — при изменении уровня гормонов или подозрении на эндокринное заболевание.

Устранение причины. Это возможно, если нарушение менструального цикла вызвано фактором, на который можно повлиять. Например, при функциональной гипоталамической аменорее вследствие дефицита энергии обычно помогает изменение образа жизни — полноценное питание и отдых. Если менструации исчезли из-за заболевания щитовидной железы или надпочечников, их лечения будет достаточно, чтобы цикл восстановился.

Лекарственная терапия, в том числе заместительная гормональная терапия. Заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами улучшает качество жизни при аменорее, предупреждает сердечно-сосудистые заболевания и остеопороз — патологическое разрушение костной ткани.

Она, как правило, нужна тогда, когда на причину аменореи повлиять невозможно. Например, так происходит при синдроме Шерешевского — Тернера, раннем истощении яичников или повреждении гипофиза.

Для лечения аменореи назначают эстрогены и прогестерон — обычно в комбинации. Иногда применяют и другие препараты. Так, для лечения СПКЯ используют комбинированные оральные контрацептивы. А при опухоли, производящей много пролактина, но не сдавливающей зрительные нервы, назначают лекарство, подавляющее продукцию этого гормона и уменьшающее новообразование.

Хирургическое лечение. Если причина аменореи — нарушение строения внутренних половых органов или опухоль, возможно хирургическое лечение.

Нужна ли диета при аменорее. Если аменорея вызвана или усугубляется проблемами с весом, как при анорексии  или синдроме поликистозных яичников, нужна коррекция питания. Повышение веса в первом случае и его снижение во втором поможет нормализовать менструальный цикл. Обычно это происходит в течение 6—12 месяцев.

В остальных случаях полноценное и разнообразное питание поможет поддержать общее здоровье организма и оптимальную работу репродуктивной системы. Но само по себе оно не способно восстановить менструальный цикл.

Нужны ли витамины при аменорее. Специальных витаминов, способных вылечить аменорею, не существует. Однако если есть дефицит определенного соединения, например железа, его стоит скорректировать с помощью питания или препаратов, назначенных врачом.

Также важно потреблять достаточное количество кальция и витамина D: это поможет предупредить остеопороз, риск которого при аменорее повышается. Хорошие источники кальция — темная листовая зелень, молочные продукты, консервированный лосось и сардины. Хорошие источники витамина D — обогащенное молоко, жирная рыба, например лосось, и пребывание на солнце хотя бы 15 минут несколько дней в неделю. Всем людям, проживающим в России, рекомендуют прием профилактических доз препаратов с витамином D.

При аменорее сложно забеременеть, так как обычно нарушен процесс созревания яйцеклетки, нет условий для ее оплодотворения и развития зародыша. Однако во многих случаях беременность возможна и достигается:

• коррекцией образа жизни: нормализацией веса, снижением интенсивности физических нагрузок. Особенно это важно при функциональной гипоталамической аменорее;
• лекарствами для повышения фертильности — они способствуют созреванию яйцеклетки. К ним, например, относят кломифен, летрозол и гонадотропины;
• лечением причины аменореи, если это возможно. Например, коррекцией уровня гормонов щитовидной железы;
• применением методов искусственного оплодотворения, то есть ЭКО.

К сожалению, при некоторых причинах аменореи беременность может быть практически невозможной — например, при отсутствии яичников.

Сама по себе аменорея не опасна для жизни. Однако при ней снижены шансы на успешную беременность, а также выше риски сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза из-за дефицита эстрогенов. Также при аменорее может страдать здоровье кожи и волос.

Кроме того, аменорея — всего лишь симптом, а не самостоятельное заболевание. Чтобы оценить ее влияние на здоровье, важно знать причину проблемы.

Например, функциональная гипоталамическая аменорея зачастую временна и не сопровождается другими нарушениями — если нет серьезного истощения организма. Тогда как аменорея при синдроме Шерешевского — Тернера будет сочетаться с другими симптомами, значимо влияющими на качество и продолжительность жизни человека.

1. Аменорея, или отсутствие менструаций, — это не одно заболевание, а проявление разных состояний. Поэтому важно понимать ее причину.
2. Аменорея может быть временной или постоянной, физиологической или патологической. Иногда ее нужно лечить, а иногда достаточно наблюдения.
3. Диагностика и лечение аменореи будут разными — в зависимости от причины ее возникновения.
4. Сама по себе аменорея не несет опасности для жизни. Однако при ней значимо снижается вероятность беременности.
5. При длительном течении аменореи повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.