21 вопрос детскому гинекологу о половом развитии и интимной гигиене

Поговорили с Ксенией Раздрогиной — детским и взрослым гинекологом, автором книги «Об этом не рано».

Вы узнаете, с чем и когда идти к детскому гинекологу, что делать, если у подростка в 16 лет нет менструаций, почему важно учить детей анатомии половых органов, можно ли носить стринги, обязан ли врач сообщать о половой жизни детей и как предупредить гинекологические болезни у девочек.

Детский гинеколог занимается всеми проблемами половых органов девочек.

Самые частые случаи, с которыми обращаются к детскому гинекологу, — это воспалительные заболевания и синехии  . Это то, что родители могут увидеть самостоятельно.

Возраст, в котором ребенка надо показывать детскому гинекологу для профилактики, в России определен приказом Минздрава РФ. Начинаются профосмотры в три года. Потом — в 6, 14, 15 лет и далее ежегодно.

Посещать профилактические осмотры нужно, чтобы врач — даже при отсутствии жалоб — оценил уровень полового развития ребенка. Задача профосмотров — диагностировать соответствие полового развития возрасту или его нарушение. Это может быть преждевременное или — уже в подростковом возрасте — запоздалое половое развитие.

Детский гинеколог может своевременно диагностировать проблему и направить для возможного лечения к профильным специалистам — детским эндокринологам.

Детские гинекологи оценивают половое созревание детей по определенным параметрам — вторичным половым признакам. К таким признакам у девочек относят оволосение на лобке и в подмышках, нагрубание молочных желез. Оволосение больше всего интересует на лобке, так как в подмышечных впадинах это не столь специфично.

Вторичные половые признаки развиваются поэтапно. Эти этапы, или уровень развития половых признаков, врачи фиксируют в виде половой формулы. Запись в медицинской карте нужна, чтобы отслеживать динамику полового созревания ребенка.

Формула полового развития девочек включает:

1. Оволосение подмышечных впадин — записывают как Aх.
2. Оволосение лобка — P.
3. Развитие молочной железы — Ma.
4. Возраст наступления первой менструации — Me.

Врач оценивает все пункты по шкале от 0 до 3. Например, Ме0 означает, что у девочки еще не начались менструации, а Me3 — регулярные менструации в течение года. Молочная железа также проходит несколько этапов развития: от Ма1, когда она на стадии зачатка, до Ма3, когда уже считается зрелой.

Допустим, ребенка приводят на прием в шесть лет. У него молочная железа находится на этапе зачатка — на стадии Ма1. Ма0 — это полное отсутствие груди, порок развития. На следующих приемах, когда молочная железа начинает расти, врач будет записывать в карту Ма2 и Ма3. Так можно отследить, когда начался рост, как прогрессируют вторичные половые признаки, когда развитие заканчивается. Ведь на любом из этапов взросления ребенка может произойти как замедление полового созревания, так и его ускорение.

Есть примерные сроки, когда должна начаться первая менструация — менархе. В подсчетах врачи отталкиваются от молочной железы. В течение первых трех лет от стадии Ма2, предположительно, наступит менархе.

Но все индивидуально. Предположим, молочная железа начала развиваться в восемь лет, тогда не надо ориентироваться строго на три года — менархе может наступить и в 12. А если молочная железа начала расти в 11 лет, то уже к 14 годам надо однозначно ждать, что начнется менструация.

Обратиться к врачу стоит при любых жалобах со стороны половых органов. Например, при изменениях выделений — это яркие клинические проявления таких воспалительных заболеваний, как вульвиты, вагиниты.

У детей в норме выделения скудные, слизистые, чаще всего бесцветные. Если у них появился желтый, зеленый оттенок, особенно с примесью крови и запахом, в этом случае нужно сразу же прийти к гинекологу. Такие выделения может провоцировать не только бактериальная инфекция, но и попадание инородного тела во влагалище, например батарейки. В зависимости от того, что попало внутрь, время иногда буквально идет на часы — медицинскую помощь нужно оказать быстро.

К врачу также следует обратиться, если ребенок жалуется на такие наружные проявления, как покраснение или зуд.

Еще важно обращать внимание на то, как у ребенка развиваются вторичные половые признаки. В норме рост молочных желез не должен начинаться до восьми лет. Если это происходит раньше либо, наоборот, вторичные половые признаки начали развиваться только в 15—16 лет, обязательно нужно обратиться к гинекологу для обследования.

На сегодняшний день УЗИ малого таза не относится к скрининговым методам исследования. С помощью ультразвука редко обнаруживают бессимптомные заболевания, которые влияют на жизнь ребенка.

Например, пороки развития матки до наступления менструации чаще всего никак не проявляются — а многие не беспокоят даже после менархе. То есть находить их заранее смысла нет. Когда девочка станет взрослой женщиной, она самостоятельно пойдет к гинекологу и сделает УЗИ.

Чаще всего проблемы, которые требуют УЗИ малого таза, можно заметить невооруженным глазом. Например, кисты яичников, которые в результате перекрута могут вызывать опасные осложнения, у детей обычно заметны по росту живота.

А проблемы, которые не видны, в большинстве своем не угрожают жизни и не мешают ребенку — не стоит проводить лишнюю диагностику.

Чем подмываться. Нет никаких оснований рекомендовать специальные средства для подмывания вульвы. Обычно достаточно теплой проточной воды. Анус можно мыть с моющим средством, потому что там остается условно-патогенная флора, которая иногда доставляет ребенку дискомфорт в виде зуда.

У девочек часто возникают жалобы на щипание и зуд в вульве из-за неправильной гигиены. Ведь у них еще не вырабатываются эстрогены, женские половые гормоны, поэтому слизистая и кожа часто физиологически сухие. Моющие средства по уровню pH в основном щелочные, поэтому не подходят детской коже и дополнительно иссушают слизистую — ребенку становится неприятно или даже больно.

Если ко мне приходят тревожные родители и говорят, что привыкли использовать моющие средства и не могут без них, рекомендую выбирать гидрофильные средства, например масла для подмывания из аптечных средств. Они не сушат, не повреждают поверхностный слой кожи, но при этом прекрасно убирают смегму — кожное сало  .

Как подмываться. Подмываться надо спереди назад, совершая движения от влагалища к анусу. Это важно, чтобы флора с ануса не попадала во влагалище, на вульву.

Также во время подмывания нужно аккуратно смывать смегму, не растирая, а убирая ровно столько, сколько убирается. Если что-то останется — ничего страшного, смегма несет в себе защитные свойства: склеивает бактерии, грязь.

С излишним фанатизмом относиться к гигиене не нужно. Расстояние между анусом и влагалищем у детей маленькое, в норме кишечная флора и у женщин, и у детей попадает во влагалище. Важно то, создает ли человек условия для активации этой флоры.

Если он пересушивает кожу, не соблюдает гигиену, не учит ребенка промакивать вульву после мочеиспускания, это может привести к бактериальным вульвитам и вагинитам.

Проглаживать белье иногда рекомендуют инфекционисты на этапе лечения некоторых глистных инвазий. Просто так этого делать не нужно — достаточно просто стирки.

Та же самая история с хлопковым бельем. Большинству детей некомфортно, если они носят белье не из хлопка: начинается зуд, особенно когда они долго сидят. Для улучшения качества жизни проще носить именно хлопковое белье, а на белом лучше виден цвет выделений.

По поводу стрингов: если девочку-подростка ничего не беспокоит после кружевных или каких-либо других стрингов, это ее выбор. Другой разговор, когда на прием приходит женщина с повторяющимися кандидозами, бактериальными вагинитами. Моя задача — сделать все возможное, чтобы снизить количество рецидивов. В этом случае я рекомендую отказаться от стрингов. Но среднестатистической женщине, которая привыкла к стрингам и хочет носить такое белье, это не запрещено — в том числе в подростковом возрасте.

Когда мы говорим о первой менструации, возраст ребенка — только один из критериев. Еще врача интересует возраст начала менструаций у мамы и появление вторичных половых признаков.

Менархе в 12 лет — это не рано. Подозрительно, если у девочки при этом не началось оволосение и рост груди. То есть важно оценивать вторичные половые признаки: они должны появиться до первой менструации.

Также, если менархе не наступает в 15 лет, девочку надо обследовать. При этом, если у мамы менструации начались после 15 лет, ребенок может унаследовать такую особенность. До похода к гинекологу нужно узнать, когда случилось менархе у мамы и бабушки. Не всегда можно это сделать, но если есть возможность знать свой гинекологический анамнез — это здорово.

Если менструация входит в критерии нормальных, к ее моменту появились вторичные половые признаки, она началась не раньше чем в девять лет, к врачу можно идти в плановом порядке, отдельно показывать ребенка гинекологу только по этому поводу не нужно.

Чаще всего так происходит, потому что первые циклы у подростков после наступления менструаций — ановуляторные, то есть циклы без овуляции  . В этом случае не происходит нормальной трансформации внутреннего слоя матки — эндометрия, он может вести себя непредсказуемо. Например, закровить в любой момент — обильно или скудно, может расти сильно или не расти вообще.

В этом случае появляются нерегулярные менструации — их называют аномальными маточными кровотечениями. Врачи так и пишут — «аномальные маточные кровотечения в виде нерегулярных обильных или нерегулярных скудных менструаций».

Подростка со слишком частыми менструациями надо обследовать, хотя это и временная проблема на фоне становления цикла. Тем не менее такая девочка входит в группу риска по железодефицитной анемии. А подростки — это категория людей, которые учатся, им важно рано вставать утром, соображать на занятиях. Для этого нужен нормальный уровень гемоглобина, хорошее насыщение мозга кислородом.

Детским гинекологам важно обеспечить подросткам нормальное качество жизни, несмотря на, казалось бы, физиологичность состояния. Поэтому врачи предлагают сдать анализы на железодефицит и, если есть проблема, восполнить недостаток железа.

Иногда, если менструации идут часто и долго, могут назначать гемостаз — искусственно останавливать кровотечение, чтобы улучшить качество жизни подростка. Гемостаз может быть гормональный, когда назначают комбинированные оральные контрацептивы, чтобы снизить кровопотерю, или с помощью транексамовой кислоты  .

Это не нарушит становление менструального цикла — со временем у большинства подростков он станет нормальным. Но девочка не может постоянно жить на препаратах железа, которые не успевают восполнить уровень микроэлемента из-за его усиленной потери.

Некоторые подростки, которые приходят на прием, говорят: «У меня нерегулярные менструации — могут идти раз в полгода. Зачем вести календарь, если и так понятно, что цикл нерегулярный?»

Календарь обязательно нужно вести, потому что у него есть такая функция — отсчет цикла. Когда подросток приходит к гинекологу и начинается оценка нерегулярности менструаций, видны конкретные цифры, а не абстрактное «раз в полгода». Допустим, цикл в прошлом году был 240 дней, потом 200 дней, потом 90, потом 60. Да, менструации остаются нерегулярными, но уже есть тенденция к улучшению.

Кроме того, врача всегда будет интересовать, насколько цикл нерегулярный. Для некоторых подростков, например, цикл 35—38 дней считается регулярным. Но сами они воспринимают его как нерегулярный.

Как я уже сказала ранее, для подростков характерны аномальные маточные кровотечения. В это понятие в том числе входят обильные длительные менструации из-за ановуляторных циклов.

В норме объем крови за всю менструацию не должен превышать 80—100 мл. Но у подростков этот объем нередко больше. Длительность менструации не должна превышать семь дней, но у подростков она также часто длится дольше.

Оценить объем выделений в бытовых условиях можно по прокладкам. Если женщина хотя бы раз поменяла прокладку через три часа и меньше, потому что та заполнилась, месячные считаются обильными. Если женщина чувствует головокружение во время менструации, это тоже сигнал об обильных менструациях. Также обильными выделения считаются, если появились сгустки крови более 1,5 см. Все это применимо и к подросткам.

Со временем это пройдет, чаще будут овуляторные циклы, трансформация эндометрия станет нормальной, объем менструальной кровопотери уменьшится.

В некоторых случаях обильные менструации могут быть не подростковой особенностью, а нарушением гемостаза — свертываемости крови. Например, у одной моей пациентки также была кровоточивость десен во время чистки зубов, постоянные синяки без причины. В итоге у нее выявили болезнь Виллебранда, при которой нарушается работа тромбоцитов.

Состояние болезненности во время менструаций у женщин, в том числе подростков, называют первичной дисменореей.

Болезненные ощущения у подростков возникают чаще, потому что во время менструации выделяется много медиаторов воспаления — намного больше, чем у взрослых женщин. Эти соединения и создают болезненные ощущения. Снять боль помогают нестероидные противовоспалительные препараты, НПВС, например ибупрофен.

Могут помогать и некоторые нелекарственные средства: физическая активность, теплый душ, грелка на живот, сон. Многие подростки отмечают, что им становится легче от занятий йогой.

Девочкам можно использовать любые прокладки — те же самые, что подходят взрослым. Рекомендую пользоваться одноразовыми гигиеническими средствами, но ориентируюсь также на комфорт пациентки. Если ей удобно пользоваться многоразовыми прокладками или трусиками и при этом нет дискомфорта, боли, аллергических осложнений, она может это делать.

Тампоны подростки, как и женщины, также могут использовать, если им это комфортно. Единственное, что я советую подросткам, — выбирать тампоны с аппликатором. Потому что девочке, которая не живет половой жизнью, может быть неудобно, неприятно, больно вводить тампон. Аппликатор в этом случае комфортнее. Кроме того, он защищает от прямого контакта тампона с пальцами, а значит — с внешней микрофлорой.

Важно: что подростки могут забыть, что тампон установлен во влагалище. Я советую им и их родителям включать напоминание в телефоне и менять тампон по нему. Это нужно делать не реже чем каждые четыре часа, чтобы избежать осложнений.

Я также прошу подростков говорить кому-то об установленном тампоне. Крайне редко бывают такие инфекционные осложнения, при которых ребенок может оказаться в полуобморочном или обморочном состоянии, а причина непонятна. Если близкий человек будет знать, что установлен тампон, это значительно повысит шансы на своевременную помощь.

Прокладки, как и тампоны, нужно менять не реже чем через каждые четыре часа. Они накапливают в себе кровь, а это отличная питательная среда для размножения микрофлоры, которая вызывает воспаления.

Даже если прокладка не наполнилась полностью, а четыре часа уже прошли, лучше ее поменять. Если жалко тратить деньги, в скудные дни менструации лучше пользоваться ежедневками и часто их менять, чем брать одну большую прокладку, но на весь день.

Соблюдать гигиену при менструации желательно дважды в день — утром и вечером. Не каждый утром успевает сходить в душ — тогда можно использовать влажную туалетную бумагу.

Депиляцию подросткам можно делать любым способом, который подходит взрослым женщинам.

Родители часто ищут у меня поддержки, когда запрещают девочкам депилироваться вообще. Просят объяснить им, что бриться или выдирать волосы нельзя. Но на самом деле никакого смысла в запрете депиляции нет.

Более того, лазерную эпиляцию нередко рекомендуют девочкам с гиперандрогенией — состоянием, которое развивается из-за избытка мужских половых гормонов. Одно из ее проявлений — избыточный рост волос на теле.

Половое созревание — физиологический процесс регуляции гормональной системы, происходящий между мозгом, где в гипофизе и гипоталамусе вырабатываются гормоны, влияющие на половое развитие, и яичниками. Никакие БАДы или витамины эту связь не улучшат.

А вот нарушить половое созревание можно — например, недостатком питания, избыточной физической активностью или сильными стрессами. Но к улучшению гормональной регуляции не приводит ничего, кроме времени.

Вакцина от вируса папилломы человека, ВПЧ, значительно снижает вероятность не только рака шейки матки, но и рака ротоглотки и анального канала — всех органов, где есть плоский эпителий, к которому может прикрепиться вирус.

По инструкции к препарату, которой все врачи обязаны следовать, официально разрешенный возраст — с девяти лет, а рекомендованный — до 45 лет. Там же сказано, что вакцина изучалась на женщинах до 45 лет. Это не значит, что вакцинация позже неэффективна или небезопасна, просто ученые выбрали максимально сексуально активное население. Не думаю, что будет большой трагедией вакцинироваться и в 50 лет, если у женщины активная половая жизнь.

Тема полового воспитания — это тема не только сексуальной жизни, но и взаимоотношений ребенка с родителями, окружением, друзьями. Если ребенок видит, что родители отвечают на другие вопросы, то с вопросами о сексе он также придет к ним.

Важно понимать, что дети задают вопросы согласно своему уровню развития. Отвечать нужно соответствующе, например:

1. Маленький ребенок приходит и спрашивает: «Откуда берутся дети?» Можно ответить, что из живота. На какой-то период этого будет достаточно.
2. Потом он снова придет и спросит: «А как в животе появился ребенок?». Тогда можно начать разговор про анатомию, сказать, что папины и мамины половые клетки слились в животе, из этого слияния появился ребенок.
3. Через какое-то время ребенок придет и спросит: «Почему в мамином животе появилась половая клетка папы?»

То есть все это будет происходить поэтапно — и ответ должен быть настолько полным, насколько подразумевает вопрос.

Чтобы ответы были понятны ребенку, ему нужно с рождения изучать анатомию своих половых органов — так же, как он изучает анатомию тела. Никто не называет руку цветочком, поэтому вульву не надо называть пирожком — ребенок должен знать нормальное название.

У меня недавно на приеме была пятилетняя девочка. Она пришла и сказала: «У меня чешется между большими и малыми половыми губами». Врачу сразу все понятно. Другой разговор, когда ко мне приводят ребенка и говорят: «У нее ТАМ чешется». Где там? Анус, клитор или что-то еще?

Когда маленький ребенок четко может назвать, что и где он чувствует, это и своевременная медицинская помощь, и защита от домогательств, и возможность объяснить, что с ним произошло.

Большинству родителей тяжело разговаривать с детьми на щепетильные темы — не надо себя за это корить. Можно сказать ребенку: «Я не знаю, как сейчас ответить на этот вопрос, но я поищу информацию и объясню тебе через несколько дней».

Можно предложить сходить к доктору, который в этом разбирается, — к врачу можно прийти с таким запросом. При этом важно понимать, что ребенок все равно будет задавать вопросы родителям. Если есть внутренние блоки, сейчас много литературы, которая учит общению с ребенком на половые темы.

Нет перечня вопросов, которые обязательно должен затрагивать детский гинеколог. Но я об этом говорю. Иногда встречаю сопротивление со стороны родителей. Например, на приеме ребенок 16 лет, который не живет половой жизнью, — я интересуюсь, надо ли обсудить контрацепцию на будущее. Родители нередко говорят, что пока не нужно. Конечно, в таком случае я не буду идти против воли родителей или ребенка.

Другое дело, если ребенок, например, приходит на прием сам — а подростки могут самостоятельно обратиться за медицинской помощью уже с 15 лет. Я спрашиваю, надо ли обсудить контрацепцию, планирует ли он начинать половую жизнь. Зачастую ответ утвердительный.

Тогда я рассказываю про разные варианты, важные моменты и правила, говорю, какие контрацептивы защищают от беременности, а какие — и от беременности, и от инфекций, передающихся половым путем.

В федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан» сказано, что врачи должны сообщать родителям о состоянии здоровья ребенка. Начало половой жизни в большинстве случаев к нему не относится. Именно поэтому многие врачи не делают акцент на сексуальной активности, когда говорят родителям о здоровье подростка.

Другой разговор, если в процессе этой половой жизни был причинен урон: например, было изнасилование, или разрывы, или заражение инфекциями, передаваемыми половым путем.

Но если девочка начала половую жизнь до 16 лет, врач должен сообщать правоохранительным органам. В России возраст сексуального согласия начинается с 16 лет. До этого ребенок согласия дать не может, а врач не может точно выяснить, какого возраста был половой партнер, поэтому такими вопросами занимается полиция.

Первое, что приходит на ум, — грубость. Грубости быть не должно ни в каком виде. Ко мне на прием иногда приходят женщины, которые 10—20 лет не ходили к гинекологу из-за осмотра в 17 лет. Ребенку надо будет дальше жить и посещать врачей, поэтому оставлять в памяти грубое отношение медицинского персонала не нужно.

Также поводом для смены гинеколога должны стать необоснованные ректальные осмотры детей, не живущих половой жизнью. Если девочку ничего не беспокоит и она пришла на обычный осмотр без жалоб, ректального осмотра быть не должно.

Еще одна триггерная точка — синехии. Если они не беспокоят ребенка и не нарушают отток мочи, а гинеколог предлагает их разделить, это тоже звоночек.

1. Посещать детского гинеколога важно, чтобы не пропустить преждевременное или запоздалое половое развитие.
2. Изменение цвета выделений из половых путей, появление запаха, примеси крови, зуд и покраснение вульвы — поводы для незамедлительного обращения к врачу. Также стоит проконсультироваться, если вторичные половые признаки развиваются не по возрасту.
3. Для ухода за вульвой достаточно теплой проточной воды, но можно использовать и мягкие моющие средства.
4. В норме менархе у каждой девочки должно произойти не раньше чем в восемь и не позже чем в 15 лет.
5. У подростков часто бывают аномальные маточные кровотечения — важно следить за продолжительностью менструации, объемом выделений и уровнем железа в крови.
6. БАДы и витамины не помогают облегчить половое созревание.
7. Прокладки, тампоны, депиляция, нижнее белье — все, что подходит взрослым женщинам, разрешено и подросткам.
8. Прививка от ВПЧ снижает вероятность всех видов плоскоклеточного рака, в частности рака шейки матки.
9. Если родителю сложно говорить с ребенком о половом воспитании, можно купить книги на эту тему или попросить объяснений у врача.