Как грамотно пользоваться корпоративным ДМС
Медицина и здоровье
233K
Фотография — Таня Чайка

Как грамотно пользоваться корпоративным ДМС

И что точно можно получить по «улучшенной версии» медицинского полиса

42
Аватар автора

Татьяна Пеплова

познала тонкости корпоративного ДМС

Страница автора

Корпоративный ДМС не означает, что у вас будет доступ к любым услугам частных клиник.

Программу добровольного медицинского страхования для сотрудников выбирает работодатель. Бывает, что сумма страховки совсем небольшая, тогда не всегда получится бесплатно получить нужное лечение, или в программу страхования включены только базовые услуги — и многое по полису будет недоступно.

Я десять лет работала в сфере ДМС: была специалистом пульта экстренной медицинской помощи, врачом-куратором и руководителем отдела обслуживания по ДМС сотрудников крупной компании. Расскажу, что стоит учесть, чтобы не попасть в ситуацию, когда ожидания от корпоративного медицинского страхования не совпадают с реальностью.

Рассылка о том, как быть здоровым
Поможет лечиться эффективно и недорого. В вашей почте дважды в месяц, бесплатно

Что такое корпоративный ДМС

ДМС от компании — это медицинская страховка, которую оформляет работодатель для сотрудника как часть трудового договора.

От обязательного медицинского страхования корпоративный ДМС отличается тем, что работодатель сам выбирает, какие услуги будут включены в обслуживание. Никто не обязывает его оплачивать какую-то медицинскую помощь для работников — это добровольное страхование. Поэтому в программу ДМС могут входить разные виды медицинской помощи: от обычных консультаций в поликлиниках до госпитализации. Например, бывают полные программы страхования со множеством опций, а бывают базовые, в которые входит тот же перечень услуг, что и по обычному ОМС.

Для сотрудника вся система работает так: есть список медицинских услуг, которые можно получить по полису, когда к этому есть показания. Они перечислены в программе страхования. Если вы обращаетесь за такими медицинскими услугами, то ничего не платите: все расходы несет страховая компания, а ей за вашу страховку заплатил работодатель. Однако если услуга в вашу программу страхования не входит, в клинике вам скажут об этом, придется заплатить самостоятельно. У врачей, как правило, есть доступ к списку услуг, которые вам положены. Еще они всегда могут связаться с представителем страховой компании и уточнить информацию по вашим назначениям.

Столько стоит годовой полис ДМС, в который входят поликлинические услуги, стоматология и экстренная госпитализация, если покупать его самостоятельно в одной из страховых компаний. Работодателю полис на каждого сотрудника обходится дешевле, ведь он оформляет договор сразу на большое количество человек
Столько стоит годовой полис ДМС, в который входят поликлинические услуги, стоматология и экстренная госпитализация, если покупать его самостоятельно в одной из страховых компаний. Работодателю полис на каждого сотрудника обходится дешевле, ведь он оформляет договор сразу на большое количество человек
Аватар автора

Алексей Чашкин

невролог, менеджер в сфере здравоохранения

Отличается ли отношение врачей, принимающих по ОМС и ДМС

Обслуживание пациента по ДМС обычно ничем не отличается от обслуживания по ОМС. И там, и там врач должен грамотно обследовать человека и назначить лечение. Разница может быть в том, что в ДМС часто входят частные и ведомственные клиники, а в них выше уровень сервиса. Кроме того, клиника и врач заинтересованы, чтобы пациент получил нужные медицинские услуги. Это значит, что не будет проблем с получением каких-либо процедур или направлений.

Перед тем как назначить лечение или диагностику, врачу надо удостовериться, что все нужные услуги входят в страховку. Бывает, приходится звонить в страховую компанию и согласовывать назначения с ее врачом-экспертом, иногда это занимает много времени.

Как правильно пользоваться ДМС от компании

Получить полис страхования. Полис ДМС может быть электронным, бумажным и в виде пластиковой карточки. В каком виде его выдадут вам, определяет страховая компания. Многие до сих пор делают полисы только в виде пластиковых карточек или на бумаге, как старые полисы ОМС. В этом случае полис должен быть на руках при каждом визите в клинику.

Если полис электронный, то перед первым визитом в клинику его лучше распечатать — на случай, если страховая компания не успела передать туда ваши данные. Потом такой полис уже можно не приносить с собой.

В полисе надо обязательно проверить правильность заполнения, то есть верно ли указаны ваши ФИО. Самостоятельно поправить в нем данные не получится, это может сделать только страховая компания по просьбе работодателя: только он может направить запрос, чтобы скорректировать их.

Если вы нашли в полисе ошибки, сразу сообщите об этом работодателю. Это важно: если в клиники, где вы будете лечиться по договору ДМС, направят ошибочные данные, вам могут отказать в приеме.

Так может выглядеть полис ДМС. В нем должны быть указаны номер полиса, ФИО владельца, срок действия, номера телефонов страховой компании
Так может выглядеть полис ДМС. В нем должны быть указаны номер полиса, ФИО владельца, срок действия, номера телефонов страховой компании

Изучить программу страхования. Виды медицинской помощи и конкретные услуги, которые положены вам по ДМС, а также клиники, куда можно обратиться, перечислены в программе страхования. В ней же есть список исключений, которые полис не покрывает.

Работодатель может предоставить программу страхования в бумажном или электронном виде вместе с полисом. Бывает, что на руки сотруднику выдают не полный текст программы, а так называемую памятку с кратким перечнем услуг — выжимку из программы. Ее страховая компания составляет по просьбе работодателя.

Если по памятке непонятно, что входит в ДМС, можно запросить приложение к договору с полным описанием программы в отделе кадров либо позвонить в страховую компанию и уточнить, что вам положено по полису.

Выяснить, как записываться в клиники. До того как воспользоваться полисом в первый раз, нужно уточнить, как вам придется взаимодействовать с клиниками. Если этот момент не прописан в программе страхования — а такое часто бывает, — то узнать эту информацию можно в страховой компании.

Бывает, что запись в клинику возможна только после согласования со страховой компанией. Тогда, чтобы попасть к врачу, надо позвонить в страховую компанию и объяснить ситуацию, после чего представитель компании определит, какие услуги вам нужны и куда за ними обращаться. Затем страховая компания отправит в клинику гарантийное письмо — обязательство о том, что она оплатит услуги, перечисленные в нем. Это занимает в среднем 10—15 минут. Получать гарантийное письмо на руки не нужно: компания всегда сама отправляет его в клинику, а оператор обычно сам записывает на прием к нужному врачу на удобное вам время.

Часто алгоритм проще: вы можете сразу обращаться в клинику, не уведомляя страховую компанию. То есть записываться на прием к нужному врачу как обычно — через регистратуру или другим способом. Клиника потом сама передает информацию о тех услугах, которые вам оказаны, в страховую компанию, вам ничего делать не надо.

Получить направление врача на любое обследование или лечение. По корпоративному ДМС можно получить только те услуги, которые назначил врач. То есть если у вас возникли какие-то проблемы, сначала надо записаться к профильному врачу, а потом уже делать анализы и проходить обследования по его направлению. То, что вы решили пройти самостоятельно, страховая компания не оплатит.

Например, у вас заболела спина и вы пошли на МРТ сами, без направления доктора. В этом случае платить придется самостоятельно: даже если в программе страхования такое исследование есть, страховая компания его не согласует и в клинике потребуют деньги с вас.

Стоит проверить, какую информацию страховая компания передала в клиники

Прикрепление к клинике. Страховая компания направляет в клиники списки сотрудников компании-клиента, которым положено обслуживание по ДМС. До первого визита нужно проверить, прикрепили ли вас к клинике. Во время первой записи, особенно если вы только что получили полис, стоит уточнить в регистратуре, есть ли вы в списках. Обработка информации в клинике может занять некоторое время — иногда несколько дней. Тогда клиника будет запрашивать у страховой гарантийное письмо на ваше обслуживание, пока данные не внесут в базу. Поэтому, если случай не экстренный, проще немного подождать, либо можно самостоятельно попросить страховую компанию направить в клинику гарантийное письмо с обязательством оплатить услуги.

Программа страхования для клиник. Страховая компания направляет страховую программу с перечислением услуг в те клиники, куда вы можете обращаться по полису ДМС. Иногда туда может быть передана не ваша текущая программа, а типовая — бывает, что в них есть значительные различия. Если вы уверены, что какие-то процедуры, обследования или консультации положены по вашему полису, а в клинике говорят обратное, лучше сразу перепроверить: позвонить в страховую компанию самостоятельно или попросить сделать это представителя клиники.

Если вы оплатите услугу, которая была положена по полису ДМС, деньги вернуть можно. Однако потребуется гарантийное письмо от страховой компании, заявление на имя главного врача о возврате денег и чеки, подтверждающие самостоятельную оплату.

Что обычно положено по корпоративному ДМС

В любой программе страхования есть определение страхового случая, то есть события, которое страховая компания должна оплатить. Каждая страховая компания сама определяет, что будет страховым случаем. То, что к нему не относится, придется оплатить за свой счет. Если вы будете сдавать анализы или делать обследования, не указанные в программе страхования, или лечить заболевание из списка исключений, страховая компания, скорее всего, за это платить не будет.

Полис ДМС обычно подразумевает, что вы можете обратиться за медицинской помощью тогда, когда есть жалобы на состояние здоровья: произошла травма, обострилась хроническая болезнь или развилось какое-то острое состояние. То есть пройти профилактический осмотр или диспансеризацию по нему не получится.

Иногда работодатель заключает со страховой компанией дополнительное соглашение на профосмотры и скрининги для сотрудников. В этом случае есть строгий перечень услуг, которые можно получить только в клинике, указанной в соглашении.

Добавить в свою программу страхования новые медицинские услуги или другие медицинские организации можно, если работодатель предоставляет такую возможность. То есть в договор корпоративного медицинского страхования должны быть включены дополнительные опции, на которые страховку можно расширить за ваш счет. Иногда в договоре даже может быть возможность добавить в корпоративный ДМС родственника, например ребенка.

Все подробности о расширении страховки можно уточнить в отделе кадров: вам расскажут, можно ли получить нужную опцию, как оформить заявление и сколько это стоит. Все документы работодатель передает в страховую компанию сам.

Если возможности расширить полис нет, улучшить условия страхования по корпоративному ДМС за свой счет не получится. Страховая компания не может заключать дополнительные соглашения с вами как с физлицом и добавлять услуги в корпоративную программу страхования без ведома работодателя. В такой ситуации вы можете только купить новый собственный полис ДМС.

Программу страхования оформляют в виде приложения к страховому договору. В ней подробно прописаны все условия страхования
Программу страхования оформляют в виде приложения к страховому договору. В ней подробно прописаны все условия страхования
ДМС в разных ситуациях

Как посетить врача в клинике

В программах страхования есть пункт об амбулаторно-поликлинической помощи — это обычная медицинская помощь в клинике, когда вы приходите к нужному врачу на консультацию и получаете назначения. В программе страхования перечислены специализации врачей, к которым можно обращаться, а также обследования и процедуры, которые вам положены, если есть показания.

Амбулаторно-поликлиническую помощь по ДМС оказывают по определенной схеме. Например, у вас заболело ухо — это будет страховой случай, острое заболевание. Вы можете обратиться к отоларингологу в поликлинику, которая входит в программу страхования. Врач назначает обследование, например общий анализ крови, и лечение, например продувание слуховых труб.

2500 ₽
в среднем стоит один прием у врача в частных клиниках Москвы

Все назначения врача должна одобрить страховая компания. Врач может связаться с ней для уточнения назначений во время приема, если процедуры и анализы можно сделать сразу. Бывает так, что назначения будут сделаны в другой день: например, вам нужен рентген, а запись есть только через два дня. Тогда врач может передать заявку в электронном виде или по телефону не сразу, а после вашего визита. В этом случае с вами свяжутся позже и сообщат о решении страховой компании.

После лечения вы еще раз приходите на осмотр к врачу. Если все хорошо, он закрывает больничный лист. А если нужны еще процедуры или обследования и наблюдение продолжается, то новые медицинские услуги врач опять согласует со страховой компанией.

Немного другая ситуация с травмами. Травмпункты работают исключительно по ОМС, договоров со страховыми компаниями на обслуживание по ДМС у них нет. Однако по корпоративной страховке можно попасть на консультацию к травматологу либо вызвать скорую, чтобы она отвезла в стационар с травматологическим отделением, если травма тяжелая и это входит в условия программы.

Иногда в программу страхования входят не только обычные поликлиники и частные клиники, но и специализированные медицинские организации, например научно-исследовательские институты или медцентры узкого профиля. Чтобы попасть в такую клинику, нужно получить подтверждение, что в обычной проблему решить невозможно, то есть посетить врача нужной специализации и взять у него направление. В направлении должна быть прописана цель консультации в специализированной клинике, например решение вопроса о дальнейшей тактике лечения. Этого будет достаточно для страховой компании.

ДМС в разных ситуациях

Как вызвать скорую или неотложную помощь по ДМС

В программу страхования может входить скорая и неотложная помощь. Стандартный список услуг: осмотр врача и экстренная помощь на дому, а при необходимости — транспортировка в стационар. Чтобы вызвать бригаду скорой или неотложной помощи, нужно позвонить в страховую компанию по номеру телефона, указанному на полисе ДМС. Он работает круглосуточно.

6000 ₽
в среднем стоит вызов скорой для помощи на дому в Москве. Если понадобятся процедуры или анализы, придется оплатить их отдельно

В программе обычно прописывают территориальные границы, в пределах которых может быть оказана такая помощь: например, «в пределах административной границы города» или «в пределах 30 км за Мкадом». Если вы находитесь дальше указанного радиуса, страховая компания может предложить оплатить дополнительный километраж за свой счет по тарифам коммерческой скорой.

Например, по договору страховая компания обязана оплатить вызов в пределах 30 км за Мкадом, а вы находитесь за 32 км. Значит, эти два километра надо будет оплатить коммерческой станции скорой помощи, откуда направили бригаду. Страховая компания передает информацию о расценках, а вы можете согласиться или отказаться. Если такой вариант не подходит, придется вызвать скорую помощь по ОМС.

Если сотрудник страховой компании принимает вызов и направляет бригаду, значит, выезд согласован и будет оплачен, независимо от того, чем он закончился: госпитализацией или помощью на месте. Обычно, если по полису вам положена скорая и неотложная помощь, сотрудник страховой не будет разбираться в ситуации и отправит бригаду, основываясь только на вашей просьбе.

Однако иногда в программе страхования отдельно прописаны показания к скорой и неотложной помощи — тогда сотрудник учитывает их, когда принимает решение. Это, например, могут быть травмы и ожоги, любые острые боли, нарушение сознания, удушье, внезапная потеря зрения, сильное повышение давления с тошнотой и головокружением или другие проявления состояний, опасных для жизни.

По регламенту время, за которое коммерческая бригада скорой помощи должна до вас доехать, составляет в среднем 40 минут — может быть быстрее, но может быть и дольше в зависимости от загруженности. О том, сколько придется ждать, вам должен сказать представитель страховой компании.

Если есть реальная угроза вашей жизни, то кроме вызова бригады скорой медицинской помощи по ДМС стоит продублировать вызов в городскую скорую по номерам 103 или 112. У такой скорой регламентированное время доезда быстрее — до 15 минут. Эта рекомендация обычно прописана в программе страхования, также представитель компании может сам попросить вас так сделать, если симптомы кажутся угрожающими.

ДМС в разных ситуациях

Как лечь в стационар по ДМС

Экстренная госпитализация. Она нужна при острых состояниях или травмах, которые могут быть связаны с угрозой жизни. Обычно решение о ней принимает врач скорой помощи. Обычная скорая помощь может запрашивать место для экстренной госпитализации только в стационарах по ОМС. Если вы хотите госпитализироваться по полису ДМС, придется дождаться коммерческой скорой помощи.

13 000 ₽
в среднем стоит вызов коммерческой скорой для транспортировки в стационар в Москве

При этом в стационарах по ДМС может не оказаться свободных мест. Тогда вас транспортируют в медицинскую организацию по ОМС, а как только освободится место, переведут в стационар по ДМС. Куда вас повезут, будет понятно на месте: если врач скорой считает, что нужна госпитализация, он звонит в страховую компанию, ее сотрудник обзванивает стационары и уточняет, есть ли возможность вас принять. Затем представитель страховой звонит врачу и сообщает результат, после чего бригада скорой помощи везет вас туда, где точно есть место.

При экстренной госпитализации страховая компания ориентируется на предварительный диагноз, который ставит врач скорой помощи:

  1. если диагноз страховой, то есть не входит в список исключений, полис покроет все необходимые расходы: размещение в палате определенного класса, обследование, медикаменты, операции, консультации врачей, питание;
  2. если диагноз входит в список исключений из программы, страховая компания откажет в госпитализации по ДМС. Однако транспортировку в стационар по ОМС, скорее всего, согласует, и оплачивать ее не придется.

Изредка бывают случаи, когда предварительный диагноз страховой, а клинический диагноз, который ставит врач в стационаре по ДМС, оказывается исключением из программы. В такой ситуации страховая компания откажет в дальнейшем финансировании, несмотря на то, что вас уже госпитализировали. Если стационар, в котором вы оказались, работает как по ДМС, так и по ОМС, скорее всего, вас переведут на обслуживание по ОМС.

В другом случае остается два варианта: продолжать лечение за свой счет или выписаться и лечь в другой стационар по ОМС. Когда ситуация тяжелая, выписаться сам человек не может, его обычно транспортируют в стационар по ОМС. Если транспортировать невозможно, вопрос каждый раз решается индивидуально, но есть риск, что придется оплачивать медицинские услуги.

Такие ситуации возникают редко: обычно речь идет о сложных диагнозах, которые трудно установить, и спрогнозировать исход такой болезни непросто. Когда дело касается рутинной медицинской помощи, например банального аппендицита, то все понятно сразу: входит диагноз в программу страхования или не входит.

Плановая госпитализация. Здесь понадобится письменное заключение врача поликлиники с указанием диагноза и цели стационарного лечения. Если диагноз страховой, вас направят на консультацию в один из профильных стационаров, предусмотренных программой ДМС. Если нет — страховая откажет в дальнейшем обследовании и лечении, надо будет обращаться в стационар по ОМС.

4500 ₽
в среднем стоит один койко-день в частных стационарах Москвы

После консультации врач стационара назначит дату госпитализации и направит на анализы и обследования. Пройти диагностику можно в любой клинике, предусмотренной программой. Если вы хотите лечь в стационар по ОМС — например, раньше там уже лечились, нравятся врачи, а в ДМС эта клиника не входит, — тогда предварительное обследование можно сделать по ДМС. Но только при условии, что диагноз страховой, а в вашу программу страхования входит плановая госпитализация.

Что страховая компания не оплатит или оплатит только частично

Сложные для лечения заболевания. Обычно это болезни, требующие постоянного наблюдения и контроля даже без обострений. Либо те, что приходится лечить всю жизнь. Лечение таких заболеваний дорого обходится, страховщики редко его оплачивают.

Чаще всего к ним относят:

  • онкологические заболевания;
  • врожденные и наследственные заболевания;
  • системные заболевания соединительной ткани, например ревматоидный артрит или системную красную волчанку;
  • демиелинизирующие заболевания, например рассеянный склероз;
  • сахарный диабет;
  • хроническую почечную и печеночную недостаточность;
  • психические расстройства;
  • особо опасные инфекции, например чуму, холеру, сибирскую язву;
  • туберкулез;
  • венерические заболевания и ВИЧ-инфекцию;
  • мужское и женское бесплодие.

Коронавирусная инфекция сначала также не входила в ДМС, однако сейчас страховые компании начали добавлять обследование на COVID-19 в свои страховки.

Если заболевание, которое не входит в полис, только подозревается, страховая компания будет оплачивать медицинские услуги до подтверждения диагноза. Например, при подозрении на онкологию страховая компания не может отказать в обслуживании до результатов гистологического исследования — этот анализ уточняет диагноз. После того как онкологический диагноз подтвердится, страхования компания прекратит финансирование только по этому конкретному заболеванию. Если потребуется медицинская помощь по любому другому поводу, она должна быть оказана по ДМС.

Дорогостоящая диагностика и аппаратное лечение. Так, МРТ или КТ всего тела по ДМС пройти не получится, несмотря на то, что большинством страховых программ такая диагностика предусмотрена. Тут есть определенные ограничения:

  1. по количеству исследований, например не более двух за срок действия договора ДМС;
  2. по количеству исследуемых отделов тела, например не более отдела за раз.

Еще полис ДМС не покрывает расходы на генетические исследования, а также любые исследования, связанные с вопросами планирования семьи и подготовки к ЭКО.

Корпоративной страховкой, как правило, не предусмотрено дорогостоящее аппаратное лечение и профилактика с помощью любых аппаратов. Например, кинезиотерапия на медицинских тренажерах для реабилитации после травм или инсультов. Аппаратные методики могут использоваться и в других областях, например в офтальмологии для лечения астигматизма. В любом случае они не будут входить в ДМС.

А вот обычная физиотерапия по полису, как правило, положена: по страховке можно пройти курс электро-, свето-, тепло-, лазеро- или магнитотерапии. Иногда предусмотрены даже курсы лечебного массажа, ЛФК, мануальной терапии. Правда, эффективность мануальной терапии и физиотерапии достоверно не доказана.

Стоматология. Ее работодатели предоставляют довольно редко из-за высокой стоимости услуг. Если стоматологическая помощь и предусмотрена программой, то разрешенных манипуляций в ней, как правило, меньше, чем исключений.

В большинстве программ есть ограничения по лечению кариозных зубов, как количественные — например, не более пяти зубов за срок действия договора ДМС, — так и качественные. Например, ДМС работает только при разрушении коронковой части зуба не более чем на 50%.

Удаление зубов при острой боли входит в большинство программ ДМС по стоматологии, но и здесь есть исключения: если требуется сложное удаление зуба мудрости — например, он не прорезался и находится внутри десны или неправильно размещен, — то страховая компания может отказать даже при острой боли. Такие состояния считаются врожденными аномалиями развития, а они в ДМС не входят.

Еще программами ДМС не предусмотрены ортодонтическая и ортопедическая помощь — то есть по полису нельзя установить брекеты, зубные импланты или протезы — и эстетическая стоматология. Например, отбелить зубы или убрать любой косметический дефект эмали по полису ДМС тоже не получится.

Пластическая хирургия и эстетические процедуры. По полису ДМС нельзя провести диагностику и лечение с косметической целью или чтобы улучшить психологическое состояние. Так, не получится увеличить грудь или сделать инъекции ботулотоксина.

Однако в программах встречается оговорка о пластических операциях, необходимость которых обоснована. К ним, как правило, относят пластику после тяжелых травм, например после ДТП, наступивших в течение срока действия договора. В этом случае следует связаться со страховой компанией и уточнить, как можно согласовать лечение.

Еще в программы страхования не входят лечение заболеваний волос и удаление мозолей, бородавок, папиллом, родинок. Но если родинка травмирована или значительно увеличилась в размерах, то есть появились не косметические, а медицинские показания к ее удалению, страховая компания может пойти навстречу, если случай не указан в исключениях из программы.

Ведение беременности и родовспоможение. Его иногда предоставляют по дополнительному соглашению между работодателем и страховой компанией. Как правило, полис предусматривает только нормально протекающую беременность, а не осложнения или заболевания. Поэтому дородовое ведение будет включать обслуживание на поликлиническом уровне: консультации специалистов, анализы, плановые скрининги. Если же потребуется госпитализация, например в отделение патологии беременных, ложиться, скорее всего, придется в стационар по ОМС.

Программа по родовспоможению, как правило, включает и естественные роды, и кесарево сечение, если оно потребуется. А вот на партнерские роды рассчитывать не стоит: в программы страхования они практически никогда не входят.

Альтернативная медицина и диагностика. Страховые компании обычно руководствуются принципами доказательной медицины, поэтому по полису ДМС не удастся пройти нетрадиционную диагностику вроде иридодиагностики или лечение, например гомеопатию, фитотерапию, гирудотерапию, акупунктуру и другое. Лечение, которое относят к экспериментальному или исследовательскому, тоже не входит в программу страхования.

Расходные материалы. К ним, например, относят хирургические сетки, применяемые при грыжесечении, коронарные стенты для кардиохирургии, металлоконструкции для фиксации переломов, эндопротезы тазобедренных суставов — то, что используют во время различных операций, в том числе высокотехнологичных. Если такая операция нужна в плановом порядке и она входит в программу страхования, вы оплачиваете расходный материал, а страховая компания — само лечение. Расходники стоят дорого, и работодатели стараются не вносить их в страховку. Исключение: если есть дополнительное соглашение, которое работодатель оплачивает отдельно от договора.

Еще расходные материалы могут входить в ДМС при состояниях, угрожающих жизни, — например, установка стентов при инфаркте, если это прописано в программе страхования.

Бывает, что в исключения выносят и названия оперативных вмешательств: например, эндопротезирование тазобедренного сустава. При такой формулировке на ваши плечи ляжет оплата не только расходных материалов, но и всей госпитализации в частной клинике.

Представители страховой компании должны заранее предупреждать о таких исключениях и предлагать другие варианты решения проблемы: например, получить квоту на высокотехнологичную медицинскую помощь по ОМС. То есть после того, как страховая компания получит на согласование направление на госпитализацию, ее представитель должен связаться с вами и объяснить ситуацию.

Что делать, если непонятно, положена вам по ДМС медицинская услуга или нет

Иногда врачи назначают медицинские услуги, не прописанные в программе страхования ни в качестве разрешенных, ни в качестве исключений, при этом они вам нужны, чтобы поставить точный диагноз или вылечить заболевание. Здесь страховая компания может пойти навстречу и согласовать такую услугу, но от вас могут потребоваться дополнительные действия.

Обычно все назначения со страховой компанией согласует врач. Но в спорных случаях вы можете согласовать медицинскую услугу и самостоятельно. Сначала врач все равно позвонит в страховую компанию, объяснит ситуацию, оценит альтернативные варианты, которые ему предложат вместо нужного назначения. Если они не подходят, страховая компания запросит скан заключения с обоснованием назначений для детального разбора ситуации. Врач отдаст его вам на руки.

После визита к врачу вам надо будет составить письменное обращение в страховую компанию с запросом на оказание нужной услуги. Это можно сделать на официальном сайте страховой компании либо позвонить в страховую компанию и уточнить адрес электронной почты, на который можно направить запрос.

К запросу приложите скан заключения врача, в котором он обосновал выбор тактики лечения или диагностики. В течение нескольких дней с вами свяжется представитель страховой компании и сообщит, готова ли компания оказать услугу по полису ДМС.

Если страховая компания не предлагает альтернативных вариантов из страховой программы и отказывает без объяснений, можно направить претензию к ней — также через сайт или по электронной почте. Ее детально изучат в отделе медицинской экспертизы, после чего ответственный врач-эксперт направит вам официальный письменный ответ. Если вы с ним не согласны, можно обратиться за независимой экспертизой, а потом в суд. Однако в моей практике до суда дело ни разу не доходило: эксперты страховой компании стараются найти общий язык с клиентами и решать проблемы так, чтобы обе стороны были довольны.

В обращении указываем, какая медицинская услуга нам нужна, и прикрепляем назначение врача. Источник: rgs.ru
В обращении указываем, какая медицинская услуга нам нужна, и прикрепляем назначение врача. Источник: rgs.ru

Запомнить

  1. По полису ДМС вам могут оказывать разные виды медицинской помощи: от консультаций в поликлинике до экстренной госпитализации. Все это будет указано в программе страхования.
  2. Перед тем как использовать полис ДМС, внимательно ознакомьтесь с программой страхования.
  3. Выясните, как вы можете записываться в клиники: самостоятельно или только через страховую компанию.
  4. При первом посещении медицинской организации не забудьте паспорт и полис ДМС.
  5. В спорной ситуации настаивайте на звонке в страховую компанию прямо с приема врача.
  6. Страховая компания оплатит только те медицинские услуги, которые вам положены по полису ДМС, если их назначил врач.
  7. Когда услуга не входит в страховую программу и не указана в списке исключений, есть шанс получить ее по полису, если она вам необходима по медицинским показаниям.

Новости о здоровье, интервью с врачами и инструкции для пациентов — в нашем телеграм-канале. Подписывайтесь, чтобы быть в курсе происходящего: @t_zdorov

Татьяна ПепловаВы пользуетесь ДМС от работодателя? Как впечатления?
  • DariaПользуюсь регулярно. Каждую весну прохожу диспансеризацию (удивилась, что в тексте написано, что по ДМС этого сделать нельзя). Прохожу основных врачей, сдаю анализы. В том числе кстати удается сдавать некоторые анализы, не входящие в программу: врач пишет запрос на их одобрение в страховую, довольно оперативно приходит подтверждение. Отказов ни разу не было. Сдавала так анализы на всяческие витамины. Стоматология тоже входит, в этом году массово обновила старые пломбы (которые еще в детстве ставили). Про ограничения по количеству зубов ничего не говорили. Похоже, мне очень повезло с работодателем :)5
  • Настя МедведеваDaria, а кто у вас страховая компания?1
  • AlexanderТут всё очень зависит от врача как и везде. Вот тут подробный пример как два врача по ДМС делали чёрт знает что, а государственный врач (к которому ещё и запись была "на через полчаса") поставил диагноз и назначил лечение за 5 минут https://journal.tinkoff.ru/healthcare/#c164213 Также у меня было два примера когда я прихожу в клинику по ДМС, а мне предлагают сделать всё ровно то же вообще по ОМС так как им "так выгоднее". Не смотря на то, что зубы у меня есть в ДМС, я их делал всегда за свои. Некоторые коллеги (мы в Москве) делали зубы по ДМС, но в регионах в реально топовых для региона клиниках топовой оснащённости6
  • ТучаЗа один приход прошла осмотр у гинеколога (все мазки и УЗИ яичников бесплатны, кроме анализа на ВПЧ), сделала профчистку зубов и сдала кровь и мочу на анализы. И это всё за 50 минут в абсолютно пустой клинике с прекрасным обслуживанием. Рекомендую Медси на Полянке (Мск), у кого она входит в страховую программу👍 Стоматолог была невероятной лапочкой, очень вежливой и тактичной, гинеколог обновляет свои знания в соответствии с доказательной медициной. Записываюсь через приложение Медси и сразу к нескольким специалистам, чтобы экономить время.5
  • IKНе поняла про травм пункт. Почему это они работают только по ОМС? В Петербурге знаю как минимум 2- Скандинавия и Корис, где принимают по ДМС, и они включены в мой полис...3
  • МаринаПользуюсь (сейчас расширенный, со стоматологией и плановой стационарной), впечатления смешанные. Покупать полис не стала бы, не окупится. Периодически вообще по ОМС иду - удобнее (в конце концов, там не надо "жалобы" оператору придумывать, чтобы к гинекологу или окулисту записаться).17
  • МаринаЭмоционально было очень неприятно, когда на приёме врачу не нравится эктопия ШМ, назначается биопсия с гистологией, а Ингосстрах отказывается это оплачивать "потому что у нас это входит в программу плановой стационарной помощи". Я, естественно, эти 2-3 тысячи без проблем заплатила, но возмутила сама причина отказа. Может я чего-то не понимаю, но так можно все что угодно сверх осмотра стационарной помощью считать (как тот народ, который скорую на ОРВИ вызывает).8
  • МаринаВ общем, когда идёшь в обычную поликлинику, можешь быть приятно удивлён. А по ДМС от частного МЦ ожидания другие, поэтому выше вероятность разочарования. А в важных ситуациях надо "на врача" идти, и тут уже как повезет, по полису или за деньги. Мне вот повезло, в детской поликлинике оказался хороший "доказательный" педиатр и он согласился вести обоих моих детей 😍🤩(а психолог там вообще Мурашова, но к ней я все не соберусь).6
  • DariaНастя, "РЕСО-Гарантия".3
  • тьфунатебя ¯\_(ツ)_/¯Давно юзаю ДМС, но не очень активно. Только когда необходимо, хотя страховая обычно покрывает много всяких плюшек. Но так леееень...1
  • Тута НемаПоделюсь своим опытом. 3-4 раза покупала покупала себе ДМС через корпоративный дмс близкого родственника - максимум как пользовалась, это проходила профгигиену и заходила к гинекологу раз в год. 6 лет спустя я живу в городе миллионнике в долгой командировке, там мне предоставили ДМС в лучших клиниках с прямым доступом. Узнала о беременности, а государственные клиники - полный мрак и антисанитария, начиная от состояния зданий, заканчивая отношением персонала к своей работе. Хорошо, что был ДМС. Паралельно, хожу в женскую консультацию к гинекологу и по ДМС к профильным врачам (терапевт, эндокринолог, кардиолог и стоматолог). У меня по ДМС беременность не входит в страховой случай, я поступала так, записывалась к врачу, на приеме сразу предупреждала, что я беремена, свой срок, ну и жалобы - все врачи не писали в анамнезе беременность и проводили нужные мне исследования. Скрининги оплачивала сама, по ОМС это делала только один раз, в первом триместре меня не отправили, потому что врач в ЖК увидела уже результат из частной клиники, а в третьем триместре самая ближайшая запись была через месяц, а я уже хотела вернуться в СПб, а без него меня "не хотели выписывать". Уровень ОМС СПб практически соизмерим с ДМС в миллионнике, от ОМС в миллионнике, хочется плакать, боюсь представить, что происходит в небольших городах нашей страны. До беременности был страх посещения врачей, теперь уже нет. Так что планирую пройти по ДМС всех врачей, но уже в СПб, а также диспансеризацию по ОМС и проверить свое состояние от и до.8
  • Татьяна ПепловаDaria, тут нужно определить, что имеется ввиду под диспансеризацией. Для каждой возрастной группы предусмотрен определенный перечень манипуляций в рамках диспансеризации, их можно посмотреть тут: https://mintrud.gov.ru/events/1264 Все эти манипуляции можно пройти в рамках полиса ДМС, обратившись к врачам с жалобами на состояние здоровья - врачи сделают назначения по своему профилю, привязав их к определенному предварительному диагнозу. Диспансеризация как таковая (то есть проведение всех этих манипуляций без назначений профильных врачей и при отсутствии жалоб на состояние здоровья) возможна при заключении дополнительного соглашения к договору между работодателем и страховой компанией, это указано в статье. Также немаловажно, какое в Вашей программе страхования определение страхового случая - оно вполне может отличаться от наиболее распространенного, который я привела в пример, и тогда под него можно подвести профилактические приемы врачей. И да, Вам, несомненно, повезло с работодателем :)3
  • Татьяна ПепловаIrina, имелись ввиду районные травмпункты. Далеко не в каждой поликлинике есть травмпункт, тем более в частной. Во многие программы страхования поликлиники, на базе которых есть травмпункты, не входят. В этих случаях страховая компания либо организует срочную консультацию травматолога в медицинской организации, входящей в программу (травматолог не равно травмпункт, т.к. в клинике, где принимает этот специалист, может не оказаться банального рентген-аппарата), либо предлагает вызов скорой помощи с последующей транспортировкой в травматологический стационар при необходимости, либо, если ни один из вариантов не устраивает, рекомендует обратиться в районный травмпункт по ОМС. Очень хорошо, что эти клиники включены в Ваш полис. Но лучше уточнить, можете ли Вы обращаться в травмпункты при этих клиниках. Дело в том, что страховые компании заключают с медицинскими организациями договоры на предоставление определенных видов услуг. То есть даже если на базе клиники есть травмпункт, но договор со страховой компанией на этот вид помощи не заключен, то по полису ДМС в этот травмпункт Вы попасть не сможете. Если же договор заключен на все возможные виды помощи, то это здорово :)0
  • Anton KarmanovТуча, +1, Медси топ. У меня сейчас ДМС не работает в Медси, и не сказать что я прям страдаю, но разница с другими частными клиниками видна хорошо.0
  • Не ОнПользуюсь но редко. Во первых вроде как возраст пока позволяет не так часто ходить по больницам. Во вторых меня напрягает вот эта прокладка в виде оператора страховой между мной и лечебным учреждением. И если я обращаюсь тупо с температурой и орви я это оператору могу сказать. А если какие-то другие проблемы, я например не хочу рандомному оператору говорить о своих проблемах со здоровьем, я готов это обсуждать только с врачом (наверное это какие то личные ограничения, стеснение или что-то такое). И ещё любое действие надо согласовать со страховой. Вот врач назначил анализы, какие то обследования, ты звонишь в страховую они говорят например это подтвердили а это за свой счёт. И ты стоишь больной еле на ногах, хочешь уже уйти но надо ждать пока они там все посчитают подтвердят. И я думаю: не проще ли мне было бы все это пройти в обычной поликлинике? Что нравится в платной по ДМС: пришёл по записи и зашёл по времени без очереди - никого вокруг нет. Но бывает что терапевт за время течения болезни может смениться. И нельзя например всегда записываться к одному и тому же. Но зато можно выбрать ближайшее свободное время, а в поликлинике тупо торчишь в очереди именно к своему участковому. Хотя даже твой участковый ничего не помнит и не знает про тебя. К Стоматологу по дмс не обращался по тем же причинам - боюсь что услуги насчитают те что не пройдут по программе, а за свой счет я могу у своего проверенного привычного врача пройти.7
  • АлойчикМож я что-то не поняла, но из статьи складывается впечатление, что по ДМС можно только сдать биохимию и мочу (что и по ОМС), в остальных случаях: осмотры у узких специалистов, узи и профильные анализы - только, если «прикипело» и надо ещё доказать это страховой. В большинстве случаев люди проходят в клиники для профилактических осмотров из-за хронических болезней или просто проверить, что все у них в порядке, но по ДМС этого нельзя. И смысл тогда в ДМС?20
  • МаринаАлойчик, всё так, и это вымораживает. Проще всего со стоматологией, говоришь, что зуб заболел. Доказывать и убеждать в необходимости визита ко врачу не нужно, но какие-то жалобы оператору обязательно предъявить надо, такие дурацкие правила.5
  • Маринаbeepbeepimjeep, кто-то из комментаторов писал, что разница между ОМС и ДМС в Москве и СПб не столь выражена (я по Питеру подтверждаю), а вот в регионах ДМС даже до столичного ОМС не дотягивает(((0
  • Иван ЕвдокимовПользуюсь постоянно. СОГАЗ. Меня, как иностранца, выручало во многих ситуациях. Зная стоимость полиса, могу сказать, что он окупился бы, если бы я купил его сам. Согласовывали и МРТ, и стоматологию (но тут тяжело, стоматологи ненавидят СОГАЗ)). Обычно хожу в Медси.0
  • ЮлияТуча, а у какого гинеколога были в Медси ,если не секрет? А то очень трудно нормального найти.1
  • ЕленаСкажите пожалуйста, если взят больничный лист по дмс,и во время его был вылет в др страну ,от др страховой ,происходит обмен информацией между страховыми компаниями ?0
  • MigelАлойчик, Страховая в России это узаконенная "прокладка" которая берет деньги, с моей и вашей ЗП. приходишь проходить медкомиссию (ежегодную по работе) и сталкиваешься с потеряным днем или двумя и сильной нервотрепкой, из-за очередей, опозданий врача, желающих войти без очереди (мне только спросить, показать) А идешь в частную там тебя под ручку в бахилах вежливо проводят и осмотрят, за пару часов. Но там есть риск: "недоврачи" и их лучше знать, чтоб не попасть к ним на прием.2
  • Николай БобкинПользуюсь ДМС регулярно. Вторая страховая компания сменилась за период моей работы. Впечатления - исключительно положительные! Впервые попал к пульмонологу напрямую в период обострения БА! Минуя участкового терапевта, двухмесячного ожидания записи к пульмонологу в городской клинике по ОМС, сдачи кучи анализов и обследований, на которые пульмонолог по ОМС даже не смотрит. По ДМС врач видит меня в период приступа, назначает нужные анализы, исследования, обследования. Все четко и быстро! НИ РАЗУ не было отказов от страховых!!! Единственный случай, когда были назначены врачом внутривенные капельные инъекции, в программу ДМС при амбулаторной помощи они не входили, так страховая предложила и врачу в диалоге, и мне лично как альтернативу струйные инъекции! По ОМС обращаюсь крайне редко, когда совсем худо и по состоянию здоровья доехать до ближайшей клиники по ДМС не могу. За все время обращения по полисам ДМС были согласованы и КТ, и RG, и анализы всевозможные, и впервые попал к кардиологу с ЭХОКГ, и анализы на гормоны щитовидки... Никаких проблем и сложностей с ДМС! Либо мне так везет, либо программы ДМС от страховых, с которыми мой оаботадатель заключал договоры, шикарные.4
  • Ник УайлдСкажите, а можно схитрить? Например если имплант сделать нельзя, может ли клиника например назначить лечение 10-ти зубов и взять ДС со страховой, а вместо этого сделать на эту сумму имплант?1
  • ZolidАндрей, тоже интересно, аналогичная ситуация0
  • АляА как быть, если в полисе есть плановая госпитализация, и по ней предусмотрены две клиники. Я прошла обследование и выбрала клинику 1, диагноз страховой, а страховая сразу завернула, отправив в клинику 2, опираясь, что право выбора стационара остаётся за страховщиком. Но в клинике 2 мне придется заново искать нужного врача, т.к. операция хоть и плановая, но серьезная. Также есть подозрения, что меня отправили в клинику 2 только потому что там дешевле. Подскажите, как я могу оспорить это решение и лечь в запланированную клинику1?1
  • ЮрийНиколай, подскажите, а какая у Вас страховая компания?0
  • Maria Chernyshovabeepbeepimjeep, абсолютно ВСЁ зависит от уровня профессионализма и эмпатии конкретного врача. Есть суперпрофи по ОМС, которые, не будучи никак материально заинтересованы в "доении" пациентов, ставят безошибочно диагнозы и назначают адекватное лечение. До сих пор вспоминаю добрым словом дерматолога в районном КВД, которая за 5 минут поняла причину моей проблемы, выписала нужную мазь и буквально через три дня все было в порядке. А в ДМС-ной клинике прописывали в заключении фиктивные жалобы, которых я не предъявляла, назначали анализов на 10 тыс. руб. (которые страховая не согласовала) и чуть не угробили лекарством, на которое проявилась аллергическая реакция )2
  • Кормушина ЕленаПодскажите, будет ли работодатель знать о подробностях моего лечения, о том, что я не хочу, чтобы он знал? Оформлен полис ДМС0
  • Татьяна ПепловаКормушина, если полис ДМС оплачен работодателем, то да, в большинстве случаев будет знать, т.к. именно он является страхователем. Ведь работодатель предоставляет возможность получения определенных медицинских услуг. Он закономерно хочет быть уверен, что деньги тратятся только на согласованные им услуги. Если же полис ДМС приобретен Вами лично, как физическим лицом, то, конечно, работодатель ни о чём знать не будет, т.к. страхователем и плательщиком будете Вы.0
  • ГалинаПолис дмс есть, выдан работодателем… но принцип работы полиса дмс совсем не понятен- куда звонить , что нужно, в какие клиники можно обращаться???? Вообще ничего не понятно…. Хоть умирай….1
  • KryshechkaМой работодатель предлагает только рассрочку для ДМС. Т.е. я платить не сразу 44 тысячи за год, а по 3700р в месяц вычитаются из зп.0
  • Зина МамедоваПосещала врача травматолога вчера. Боли в ногах, в правой особенно. Болит ступня в районе пятки (хожу как бы на ребре). Уже 2 неделя. Врач сделал назначение рентген , физиотерапии. Ездить в эту клинику далековато. Могу ли я назначение проделать у себя в поликлинике ? И к какому врачу сходить к терапевту или к ортопеду травматологу?? Спасибо..0
  • Дмитрий ИвановНе пользуюсь. Слишком сложно. Так как я не часто обращаюсь в клиники, мне проще самому заплатить, чем с этим всем разбираться.0
  • НаталияТатьяна, а что именно будет знать работодатель? например я иду к терапевту с каким то острым состоянием, но по ходу он спрашивает о сопутствующих заболеваниях, приема препаратов, заносит это в карту. это будет видно работодателю, он имеет к такой информации доступ?0
  • userTatyanaДурацкая программа, что необходимо людям, то не является страховым случаем, а что человек может и сам пройти, там и не нужен ваш дмс0

Сообщество