Энурез у детей: почему ребенок писается в кровать и как ему помочь

Энурез, или недержание мочи, встречается примерно у каждого четвертого ребенка пяти лет и у каждого десятого в семь лет.

Обычно энурез проходит самостоятельно и сохраняется только у 2% взрослых людей. Многие пациенты спрашивают: а зачем же тогда его лечить?

Дело в том, что недержание мочи иногда приводит к большому стрессу для ребенка, может ограничивать его в передвижениях и в общении с другими людьми. Например, дети не могут остаться ночевать у друзей или поехать в лагерь. Лечение помогает справиться с неконтролируемым мочеиспусканием и улучшить качество жизни.

Расскажу, что родителям стоит знать об энурезе и способах борьбы с ним.

Энурез — расстройство контроля мочеиспускания у детей старше пяти лет без отставания в развитии и без хронического заболевания, которое может быть причиной такого состояния.

Диагноз можно поставить, если соблюдены такие условия:

1. Есть повторяющиеся эпизоды недержания мочи в постель или на нижнее белье, независимо от того, намеренные они или нет: ребенок пописал сам или без своего желания.
2. Такое поведение должно повторяться по крайней мере два раза в неделю на протяжении как минимум трех месяцев подряд, либо приносить значимый стресс, либо нарушать повседневную жизнь человека.
3. Ребенок должен быть не младше пяти лет или достигнуть уровня развития, соответствующего пяти годам.
4. Эпизоды недержания мочи не должны быть проявлением другой болезни. Например, эпилепсии, диабета, инфекции мочевыводящих путей, пороков развития и других состояний. Также они не должны быть вызваны каким-либо лекарством, к примеру, мочегонного или антипсихотического средства. Если такие проблемы есть, речь идет о вторичном энурезе, то есть связанном с другими проблемами, и лечить его могут по-другому.

Обратите внимание: согласно современным представлениям, диагноз «энурез» нельзя поставить ребенку младше пяти лет. Это связано с тем, что многие малыши не умеют удерживать мочу и кал, они только обучаются контролировать эти процессы. К четырехлетнему возрасту большинство детей справляется с контролем этой функции днем, а к пятилетнему — ночью. Когда ребенок младше пяти лет иногда мочится в постель или в нижнее белье, при этом у него нет других нарушений, — это норма.

Чтобы понять, почему развивается энурез, нужно знать, как происходит образование мочи и ее выделение.

Моча образуется в почках, дальше спускается в мочевой пузырь. Последний представляет собой растяжимый мешок, стенки которого состоят из мышц. Мышцы мочевого пузыря отличаются от мышц рук и ног тем, что они не подчиняются напрямую командам мозга, но контролируются последним с помощью рефлексов.

Выходит моча из мочевого пузыря по мочеиспускательному каналу, или уретре. У его начала есть мышечный сфинктер, который частично находится под прямым контролем мозга. Сфинктер уретры большую часть времени слегка сокращен, чтобы удерживать мочу в мочевом пузыре.

В норме к возрасту 5—6 лет происходит следующее:

• мочевой пузырь при наполнении растягивается, его мышцы в этот момент расслаблены;
• у ребенка появляется и постепенно усиливается желание пойти в туалет;
• ребенок находит туалет и готовится пописать;
• сфинктер уретры расслабляется, а мышцы мочевого пузыря рефлекторно напрягаются и сокращаются;
• мочевой пузырь полностью опорожняется.

Недостаток контроля над мочеиспусканием на любом этапе может приводить к недержанию мочи. Например, мозг чем-то сильно увлечен или его контролирующей функции не хватает, чтобы преодолеть неконтролируемые процессы. Так, при длительном сдерживании мочеиспускания в итоге победит мочевой пузырь: он рефлекторно сократится, и сфинктер уретры не удержит мочу.

Чаще всего энурез возникает из-за сочетания разных причин, основных из которых несколько.

Ребенок слишком сильно увлечен своим занятием или стесняется сходить в туалет в общественном месте. Это достаточно частые причины дневного недержания у детей.

Крепкий сон. Этот фактор может быть значим у детей с ночным энурезом. Зачастую ребенок спит так крепко, что просто не успевает проснуться и мочится в кровать.

Задержка созревания мочевого пузыря плюс его уменьшенная вместимость. Состояние, когда мочевой пузырь не способен удерживать достаточный объем мочи и начинает сокращаться преждевременно.

Гиперактивность мочевого пузыря. Это состояние, когда мышцы мочевого пузыря сокращаются без предварительных сигналов, даже если он не заполнен наполовину.

В результате ребенок испытывает внезапное сильное желание пописать, ему приходится прилагать неимоверные усилия, чтобы сократить сфинктер уретры, иначе порция мочи может попасть на белье.

В таком случае родителям может казаться, что ребенок не заметил, что подошло время пойти в туалет, однако мочевой пузырь просто не предупредил организм заранее о том, что собирается сократиться.

Причиной гиперактивности может быть инфекция мочевыводящих путей, когда мочевой пузырь раздражен из-за бактериального воспаления, или его неполное опорожнение, особенно когда ребенок подолгу сдерживает мочеиспускание.

Еще одна причина — запор, так как растянутый кишечник может сдавливать мочевой пузырь, тем самым раздражая его. Однако зачастую гиперактивность мочевого пузыря возникает без очевидной причины.

Нарушение суточных ритмов выработки антидиуретического гормона (вазопрессина). Он уменьшает продукцию мочи почками, что обычно позволяет людям спать всю ночь без пробуждений. Этот гормон вырабатывается в течение суток неравномерно, обычно его продукция возрастает в ночное время. Но иногда его может не хватать, что приводит к быстрому наполнению мочевого пузыря: ребенок либо ощущает сигнал, просыпается и идет в туалет, либо крепко спит и мочится в постель.

Стресс. Достаточно редко становится провоцирующим фактором. Это может быть, например, рождение брата или сестры либо семейный конфликт. Обычно в таких случаях очевидна взаимосвязь недержания и внешнего фактора.

Эмоциональные факторы вместе с меньшим вниманием к приучению ребенка к горшку способствуют тому, что энурез распространен у детей, растущих без родителей. У детей с задержкой речи или отставанием в развитии также чаще встречается энурез, чем у сверстников.

В большинстве случаев, чтобы поставить диагноз, врачу достаточно осмотра, опроса и общего анализа мочи, который поможет исключить инфекцию мочевыводящих путей.

Доктор может задавать много вопросов. Например, ему важно знать, когда проявляется недержание мочи: только ночью, только днем или в любое время суток. Так, дневное недержание может быть следствием того, что ребенок просто долго сдерживает позыв, например забывает попроситься в туалет.

При энурезе существуют красные флаги — это тревожные симптомы, говорящие, что энурез мог возникнуть из-за какого-либо заболевания. В таких случаях доктор назначит дообследование, даже если ребенку нет пяти лет.

Например, поводом для дополнительной диагностики могут быть:

1. Дневной энурез у ребенка старше четырех лет, не связанный с запором или инфекцией мочевыводящих путей.
2. Сочетание недержания мочи с недержанием кала. Недержание кала часто бывает на фоне запора. Однако если нет эффекта от адекватного лечения запора плюс у ребенка есть энурез, это повод тщательно обследоваться. Особенно если также есть и другие настораживающие симптомы, например несимметричность складок в области позвоночника. Такие проявления могут быть симптомами повреждения спинного мозга — при некоторых пороках развития и по другим причинам.
3. Сочетание энуреза с анатомическими особенностями области позвоночника, промежности, нарушением функции нижних конечностей. Это также может говорить о пороках развития, затрагивающих спинной мозг.
4. Постоянное подтекание мочи, слабый поток мочи и другие трудности при мочеиспускании.
5. Ребенок неожиданно начал много пить или раньше долгое время — не меньше полугода — контролировал мочеиспускание, но вдруг появился энурез. Это может быть симптомом системного заболевания, например сахарного диабета.
6. Энурез у ребенка с хроническим заболеванием почек, рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, отставанием в росте и весе, повышением артериального давления, сахарным диабетом и неврологическими проблемами. Или у ребенка, в семье которого есть заболевания мочевыделительной системы.
7. Энурез лечили, но терапия не оказала никакого эффекта.

Основные дополнительные обследования, которые могут назначить врачи:

• клинический и биохимический анализы крови показаны при подозрении на системное заболевание, например сахарный диабет;
• урофлоуметрия — процедура для оценки особенностей мочеиспускания: скорости потока мочи, его объема, времени опустошения мочевого пузыря — или ультразвуковое исследование мочевого пузыря. Они нужны при подозрении на анатомические нарушения;
• сомнография — процедура для оценки качества сна по параметрам работы различных систем организма. Ее проводят при подозрении на синдром обструктивного апноэ сна, из-за которого ребенок не высыпается и с трудом просыпается при позывах на мочеиспускание;
• электроэнцефалография и МРТ головного мозга могут потребоваться для диагностики судорожных приступов;
• МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника назначают при подозрении на порок развития этой области;
• консультации узких специалистов. Например, консультации нефролога и уролога необходимы, если лечение было безуспешным или у ребенка постоянно повторяются инфекции мочевыводящих путей, невролога — при подозрении на неврологические расстройства, судороги, психотерапевта и психиатра — при задержке развития и так далее.

Обычно лечение начинают не раньше шести-семи лет. Конкретный возраст зависит от того, насколько ребенок обеспокоен недержанием мочи, так как терапия требует больших усилий с его стороны.

Существует три основных направления помощи при энурезе:

1. Создание оптимальных условий, чтобы преодолеть недержание: поддержка со стороны родителей, улучшение режима дня и так далее.
2. Поведенческая терапия, направленная на выработку условных рефлексов, связанных с контролем мочеиспускания.
3. Лекарственная терапия.

Первые два пункта не требуют от семьи посещения врача. Родители могут помочь ребенку самостоятельно, хотя желательно сказать о проблеме педиатру на плановом ежегодном осмотре.

Консультация доктора по поводу энуреза точно нужна, если есть красные флаги или самостоятельные действия не помогают. Кроме того, она может быть полезна до начала лечения, чтобы выбрать наиболее эффективный метод.

Поддержка со стороны родителей. Не нужно обвинять ребенка, ведь он и сам страдает от проблемы. Поддержка родителей поможет не только чувствовать себя любимым, несмотря на периодические «мокрые неприятности», но и сократить их количество. А вот лишнее беспокойство по поводу недержания мочи только усугубит проблему. Еще иногда ребенок может просто бояться ходить в туалет ночью из-за темноты — уточнить этот момент будет нелишним.

Соблюдение режима дня. Укладывание на ночной сон не позднее 22:00, обязательное опорожнение мочевого пузыря перед сном. Как это работает: засыпание в одно время и не слишком поздно поддерживает нормальный суточный ритм выделения гормонов, в том числе вазопрессина. Кроме того, это позволяет ребенку высыпаться и легче пробуждаться, когда он хочет в туалет.

Полноценное сбалансированное питание. Позволяет предупредить запоры, которые часто сочетаются с недержанием мочи и могут усугубить его.

Как это работает: при запоре растягивается прямая кишка, сигналы от нее перебивают сигналы от мочевого пузыря и раздражают его, в результате происходит неконтролируемое мочеиспускание. Если ребенку сложно или больно какать, несмотря на разнообразное питание, — это повод обратиться к врачу.

Питьевой режим. Лучше, чтобы ребенок не пил много жидкости на ночь. Многие дети мало пьют днем в школе или детском саду, потому что слишком увлечены своими занятиями или у них нет свободного доступа к питьевой воде. Но если есть возможность больше пить в первой половине дня и меньше во второй, то это может помочь справиться с энурезом. При этом ограничивать общий объем потребляемой жидкости не нужно.

Некоторые напитки, например сладкие и содержащие кофеин, могут влиять на частоту эпизодов недержания, поэтому от них стоит отказаться или потреблять меньше.

Регулярные мочеиспускания каждые два часа или примерно 6—8 раз за день в комфортных условиях и без спешки. Это особенно актуально для детей с гиперактивным мочевым пузырем.

Отказ от подгузников и впитывающего белья у ребенка старше пяти лет. Помогает подрастающему человеку лучше ощущать недержание мочи и усиливает желание справляться с ним, ведь никому не понравится ходить в мокром или спать на нем.

Доступное ребенку объяснение того, почему происходят непроизвольные мочеиспускания и что многие дети сталкиваются с такой проблемой. Важно помнить, что энурез не вина ребенка, ему может быть очень грустно и неприятно. Также нужно рассказать ребенку, что лечение может занять какое-то время и потребует усилий от него.

Поощрение ребенка за его старания преодолеть проблему так часто, как это уместно. Как это работает: в головном мозге закрепляется положительная обратная связь при мочеиспусканиях на горшок или унитаз, уменьшается стресс от неудач. Ребенок также понимает, что родители на его стороне и что он не виноват в том, что происходит.

Мочевой будильник. Это наиболее эффективный способ помощи ребенку старше шести лет с первичным ночным энурезом, не сопровождающимся другими симптомами.

Будильник состоит из датчика влажности и устройства, подающего сигнал при его намокании. Мочевой будильник может быть в виде пеленки, которую стелят на кровать, или в виде маленького датчика, который крепится на нижнем белье.

Устройство помогает ребенку заметить сигналы от мочевого пузыря о скором опорожнении. Оно срабатывает при попадании первых капель мочи на сенсор, ребенок просыпается и сдерживает позыв. Затем ребенку нужно сходить в туалет, сменить нижнее и постельное белье, если нужно, перезапустить будильник. Постепенно организм учится реагировать на сигналы, подаваемые мочевым пузырем перед опорожнением, и ребенок просыпается сам до выделения мочи.

При правильном использовании будильник помогает справиться с энурезом за два-три месяца большинству детей. Подходит для детей старше 6—7 лет, в том числе детей с легкими и умеренными нарушениями развития, которые мочатся в постель большую часть ночей и мотивированы лечиться.

Важные нюансы при использовании будильника:

• это не средство наказания ребенка, а помощь ему;
• ребенок должен участвовать в смене мокрого белья после того, как сходит пописать;
• родители должны быть готовы будить ребенка при сигнале будильника. Большинство детей с ночным энурезом спят очень глубоко и могут не услышать будильник в первые недели его применения. То есть, скорее всего, одному из родителей потребуется спать с ребенком в одной комнате первые две недели терапии;
• при звуке будильнике ребенку нужно сходить в туалет и пописать;
• нужно использовать будильник и в выходные дни, и в праздники;
• ребенок нуждается в одобрении и поощрении — но не за сухие ночи, а потому что он прикладывает немалые усилия, чтобы сходить в туалет после сигнала.

Чтобы понять, что терапия эффективна, использовать будильник нужно минимум шесть недель. Если после этого срока есть положительная динамика: ребенок легче просыпается, больше ночей становятся сухими или мокрое пятно на постели уменьшается, стоит продолжить, пока постель не будет сухой 14 ночей подряд. Если через шесть недель улучшений нет, стоит рассмотреть другой подход вместе с врачом.

После того как 14 ночей подряд были сухими, нужно, чтобы ребенок выпивал на ночь дополнительное количество воды. Это поможет улучшить функцию мочевого пузыря и закрепить результат.

Будильники с датчиком, прикрепляющимся к белью, можно найти на российских маркетплейсах, они стоят от 2500 ₽. Будильники с датчиком в виде матраса можно купить на международных маркетплейсах, например «Амазоне», по цене от 80 $ (6720 ₽) за устройство.

Лекарственная терапия. Нужна, чтобы уменьшить или убрать эпизоды недержания мочи до момента, как ребенок научится сам контролировать процесс мочеиспускания.

Врач может рекомендовать прием аналога антидиуретического гормона — десмопрессина, который уменьшает количество выделяемой мочи и помогает увеличить время между походами в туалет. Такую терапию назначает только врач, поскольку у десмопрессина, как у любого препарата, есть свои побочные эффекты и особенности применения.

Лекарство выпускают в виде назального спрея и таблеток под разными торговыми названиями. Десмопрессин при энурезе принимают раз в день за 30—60 минут до сна, он начинает действовать практически сразу. Обычно препарат отменяют каждые три месяца на неделю-две, чтобы оценить, нуждается ли все еще в нем ребенок или нет.

Иногда десмопрессин применяют только для важных ночей, например когда ребенок ночует вне дома.

Важно понимать, что десмопрессин нельзя использовать детям, которые много пьют и не могут контролировать потребление воды: это может быть опасно для жизни. При назначении препарата ребенок должен выпивать не более 200 мл жидкости за час до приема и в течение восьми часов после.

Еще при энурезе могут использовать имипрамин — препарат из группы трициклических антидепрессантов. Он подходит детям старше шести лет. Лекарство расслабляет мышцы мочевого пузыря, что уменьшает количество его сокращений и, соответственно, частоту эпизодов недержания мочи. Препарат не рекомендуют в качестве предпочтительной терапии, так как его эффективность ниже, чем у других методов лечения, а риск побочных эффектов выше.

Также иногда применяют антихолинергические препараты, помогающие контролировать работу мочевого пузыря. Они могут быть полезны при гиперактивном мочевом пузыре.

Не по инструкции могут назначать и другие препараты, если обычное лечение неэффективно или противопоказано.

Это методы, об эффективности которых мало или нет данных либо их не рекомендуют для большинства детей, хотя они и могут помочь в отдельных случаях.

Пробуждение ребенка в определенное время каждую ночь — не помогает ребенку лучше чувствовать сигналы мочевого пузыря. У этого способа есть более эффективная альтернатива в виде мочевого будильника. Однако иногда метод могут применять, если ребенок недостаточно мотивирован лечиться.

Нейростимуляция или чрескожная электрическая стимуляция нервов — процедура стимуляции мышц тазового дна или модулирования активности мышц мочевого пузыря. Есть данные об эффективности при дневном энурезе, в лечении ночного недержания не является предпочтительной методикой.

Тренировка мочевого пузыря. Доктор может предложить такую опцию, если у ребенка есть проблема с мочевым пузырем. Например, он слишком активно и часто сокращается в ответ на поступление маленьких порций мочи. Тренировка заключается в следующем: ребенка просят удерживать мочу определенный промежуток времени, временной интервал постепенно увеличивают. Однако пока нет надежных данных о том, что этот способ эффективен в лечении энуреза.

Гипноз, акупунктура. Доказательств эффективности этих методов альтернативной медицины нет.

Психотерапия не относится к эффективным методам лечения энуреза, так как стресс и эмоциональные проблемы чаще всего не играют решающей роли в развитии заболевания. Однако психотерапия может помочь ребенку справляться со стрессом от эпизодов недержания и учиться бороться с буллингом из-за этого, поэтому в целом может применяться как вспомогательный метод.

1. Согласно современным представлениям, диагноз «энурез» нельзя поставить ребенку младше 5 лет.
2. Недержание мочи только ночью и без других симптомов абсолютно безопасно и в большинстве случаев проходит само. Однако недержание мочи может ухудшать качество жизни ребенка и потому требовать лечения.
3. Дневной энурез у детей старше 4 лет и некоторые другие настораживающие симптомы могут говорить о наличии у ребенка более серьезного заболевания.
4. Для постановки диагноза врачу в большинстве случаев достаточно осмотра, опроса и анализа мочи.
5. В лечение энуреза входят создание оптимальной атмосферы, поведенческая терапия и иногда лекарства.