8 важных вопросов бариатрическому хирургу Рашиду Аскерханову

Поговорили с Рашидом Аскерхановым — бариатрическим хирургом, кандидатом медицинских наук.

Вы узнаете, когда можно сделать операцию, чтобы похудеть, всегда ли работают бариатрические операции и как меняется жизнь после них.

Есть четкие показания к хирургическому лечению ожирения — это индекс массы тела больше 35 кг/м² и наличие заболеваний, сопутствующих ожирению: сахарного диабета, гипертонии, артрита и ряда других.

Мы не только убираем лишний вес, суть бариатрических операций — не косметический результат, а лечение сопутствующих заболеваний. Индекс массы тела больше 35 кг/м² — это вторая стадия ожирения и уже повод взять пациента на операцию из-за возможных последствий такого состояния.

С помощью бариатрической хирургии мы пытаемся изменить образ питания, уменьшая желудок. То есть мы оперируем здоровый желудок, пытаясь сделать так, чтобы человек начал нормально питаться.

Сделать бариатрическую операцию только по желанию человека нельзя, даже если он сильно хочет похудеть. У любой операции есть определенные риски, и они немаленькие, хотя в целом бариатрическая хирургия так же безопасна, как удаление желчного пузыря или лечение грыжи.

Лучшая бариатрическая операция — та, которой нет, то есть когда пациент сам снизил вес.

Сейчас чаще всего делают две операции:

1. Продольную резекцию желудка — ее еще называют sleeve, то есть «рукав», или вертикальная резекция. Желудок уменьшается, человек меньше ест.
2. Гастрошунтирование, когда уменьшают верхнюю часть желудка, а потом к ней подключают тонкую кишку. Получается, что пища идет в обход большого желудка, человек ест мало, около 50 мл пищи, при этом она не вся всасывается.

Есть еще операция по установке внутрижелудочного баллона — это манипуляция, которая находится между консервативным и хирургическим лечением.

Баллон просовывают в желудок через рот и пищевод с помощью гастроскопа. Внутри он раздувается и занимает половину свободного места. Получается, что мы уменьшаем объем желудка в два раза.

Операция хорошая, но эффект временный: баллон устанавливают на полгода, потом надо удалять, его стенки не рассчитаны на долгое использование.

В любом случае пациент должен изменить образ жизни. Иначе желудок может снова постепенно растянуться, и вес вернется.

Бариатрическая хирургия появилась больше 70 лет назад. Первые операции были связаны с ушиванием кишечника, уменьшением его длины. Они приводили к мальабсорбции, то есть уменьшению всасывания питательных веществ.

Однако после таких операций вес со временем начинал снова расти, потому что тонкая кишка адаптировалась к изменениям. Кроме того, из-за нарушений всасывания пищи наблюдался значительный недостаток витаминов и микроэлементов.

Затем разработали вмешательства, направленные не только на уменьшение всасывания, но и на уменьшение объема употребляемой пищи. Так появились шунтирующие операции.

Первые такие операции не были идеальными, их модифицировали — так пришли к гастрошунтированию. В США эта операция считается золотым стандартом лечения ожирения.

Еще выяснилось, что после нее улучшается состояние пациентов с сахарным диабетом второго типа, гипертонией, высоким уровнем холестерина, артритами, венозным застоем, заболеваниями печени и другими состояниями.

Потом появилось билиопанкреатическое шунтирование, когда удаляли часть желудка и перешивали кишечник. Эта операция давала хороший эффект, однако после нее были большие проблемы с кишечником и нехваткой витаминов.

Позже стали замечать, что можно сделать просто продольную резекцию желудка, не трогая кишечник, — этой операции около 20 лет.

После бариатрических операций в среднем можно потерять 70% избыточной массы тела. Операция не доводит до идеального веса. Некоторый процент лишних килограммов остается, если пациент не займется правильным питанием и увеличением физической нагрузки.

Первые три-четыре месяца вес уходит быстро, затем еще год-полтора он продолжает снижаться. Время, которое потребуется на похудение, зависит от исходной массы тела: если изначально вес был за 200 кг, то нужно два года, если 120 кг — год.

Если операция прошла успешно, лишний вес человек сбросит. Однако то, как надолго сохранится результат, зависит от того, насколько пациент смог изменить образ жизни.

Лишний вес сильно сказывается на качестве жизни: например, человеку тяжело передвигаться, сложно строить отношения, обслуживать себя.

Обычно у людей с ожирением также есть большое количество сопутствующих заболеваний. Это сахарный диабет, повышенное давление, нарушения сна, болезни суставов, вен, эндокринные нарушения — только 5% людей полнеют из-за эндокринных заболеваний, у остальных гормональные проблемы вторичные и связаны с лишним весом. Даже риск заболеть некоторыми видами рака у людей с избыточным весом выше, чем у тех, у кого масса тела в норме.

После бариатрической операции многие проблемы, сопутствующие ожирению, уходят. Есть исследования, которые показали, что бариатрические операции приводят к значительной долгосрочной потере веса, коррекции диабета, снижению сердечно-сосудистых факторов риска и смертности с 40 до 23%.

Метаанализ 2021 года показал, что бариатрическая хирургия связана со снижением смертности от всех причин на 59% среди пациентов с ожирением и диабетом второго типа и на 30% среди пациентов с ожирением, но без диабета.

После операции может сильно повыситься качество жизни. Например, у нас есть пациент, ему 35 лет, вес более 300 кг. Он не мог ходить — в отделение принесли на носилках. И не помещался на одну кровать, так что пришлось соединить две. После операции он похудел в два раза — до 150 кг, нашел работу, смог сам себя обслуживать. И таких историй очень много.

После бариатрической операции пациент наедается маленьким количеством пищи. Если раньше он садился за стол и мог съесть все, что захочет, то теперь ему нужно будет выбирать.

Человек точно так же получает удовольствие от еды, но не в таких больших объемах, как раньше. Еще иногда меняются пищевые привычки. Например, если человек любил мясо, оно может стать тяжелой едой, появится привычка есть больше рыбы. Это тоже обычно хорошо для пациента.

Кроме того, из-за уменьшения количества пищи и ее всасывания понадобится дополнительный прием витаминов. В течение первого года через 3, 6, 12 месяцев после операции наши пациенты сдают анализы, по результатам мы корректируем, что и в каких дозах нужно принимать. Далее нужен пожизненный прием витаминов и минералов.

Еще крайне нежелательно употреблять алкоголь и курить.

После похудения остаются излишки кожи. Ее небольшой процент сокращается, но остальное надо удалять. То есть в большинстве случаев потом требуется еще и пластическая операция. Ее проводят, когда вес становится стабильным и больше не снижается, обычно через полтора года.

Я работаю в Московском клиническом научном центре, который относится к департаменту города Москвы. Мы каждый год проводим небольшой процент бариатрических операций по квотам на высокотехнологичную медицинскую помощь, то есть бесплатно для пациентов. В этом году было всего 20 квот, а очередь на них уже больше 100 человек.

Понятно, что не все могут оплатить такие дорогостоящие операции, но, к сожалению, и государство тоже не может.

Для бариатрических операций используют очень дорогой расходный материал. В регионах возможностей сделать такую операцию бесплатно еще меньше, чем в Москве.

Главное — опыт работы хирурга именно в бариатрии. У бариатрических операций своя специфика выполнения. Если обратиться к хирургу даже с большим стажем, но который никогда с бариатрией не работал, эффективность операции упадет.

В нашей работе много нюансов. Хирург знает их, только если специализируется на бариатрических операциях, посещает тематические конференции и форумы. Важно, чтобы он прошел соответствующие курсы, учился у более опытных коллег.

Еще в бариатрии многое зависит от анестезиолога. Пациентов с большим весом сложно вводить в наркоз и интубировать, то есть подключать к аппарату искусственной вентиляции легких. У анестезиолога также должен быть соответствующий опыт.

Кроме того, в клинике должна быть хорошая реанимация, которая работает круглосуточно. Не в каждой частной клинике в сложной ситуации смогут спасти пациента, а в хирургии всегда может случиться что угодно.

1. Показания к бариатрической хирургии — ИМТ больше 35 кг/м² и наличие заболеваний, сопутствующих ожирению.
2. Лучшая бариатрическая операция — та, которой нет, то есть когда пациент сам снизил вес.
3. Бариатрической хирургии уже более 70 лет, за это время операции стали безопаснее и эффективнее.
4. Если операция прошла успешно, лишний вес человек сбросит. Однако то, как надолго сохранится результат, зависит от того, насколько он смог изменить образ жизни.
5. После бариатрической операции могут уйти многие сопутствующие ожирению заболевания и улучшится качество жизни.
6. После бариатрической операции человек сокращает объем потребляемой пищи и должен пожизненно принимать витамины и минералы.
7. Сделать бариатрическую операцию бесплатно можно по квотам на высокотехнологичную медицинскую помощь, но их выделяют мало.
8. При выборе клиники и бариатрического хирурга нужно обращать внимание на опыт врачей и наличие хорошей реанимации.