Как вылечить расстройства пищевого поведения

Расстройства пищевого поведения, или РПП, — отношения с едой, которые приводят к проблемам со здоровьем и мешают человеку нормально жить в обществе.

Причем прекратить эти отношения по доброй воле нельзя.

Сказать, насколько часто встречаются РПП, сложно. Но, согласно предварительным оценкам, в течение жизни с подобными проблемами в среднем сталкивается 8,4% всех женщин и 2,2% мужчин.

Часть из этих расстройств, например компульсивное переедание, угрожают не столько физическому здоровью, сколько психологическому благополучию. Другие, например булимия, кроме того, что приносят психологические страдания, постепенно разрушают зубы и могут привести к болезням желудка. А третьи, например анорексия, могут представлять угрозу для жизни.

К счастью, РПП можно вылечить. И хотя с начала терапии до полного выздоровления может пройти от нескольких месяцев до несколько лет, справиться с расстройствами пищевого поведения все-таки можно.

В этой статье мы поговорим о трех расстройствах, которые чаще всего встречаются у взрослых. Если вы точно знаете, что ищете, можете сразу перейти к интересующему пункту. А если нет — советуем прочитать всю статью целиком.

Хотя расстройства пищевого поведения — как и страдающие ими люди — не похожи друг на друга, есть у них и общее — факторы риска, из-за которых развиваются эти состояния.

Близкий родственник с РПП или другим расстройством психики. Если у человека есть родитель, родной брат или сестра с расстройством пищевого поведения, депрессией, тревожностью или поведенческой зависимостью, например игроманией, риск, что у этого человека возникнет расстройство пищевого поведения, увеличивается. По некоторым данным, риск развития РПП примерно на 65% зависит от семейных факторов — например, наследственности и истории отношения к еде, принятой в конкретной семье.

Приверженность диетам. Если человек когда-то в прошлом пробовал похудеть при помощи строгой диеты, риск, что в будущем у него разовьется расстройство пищевого поведения, выше, чем у ровесника, который никогда на диете не сидел.

Строгие диеты создают ограничения и требуют сильного самоконтроля. В итоге любой прием пищи начинает вызывать сильное беспокойство и тревогу, а это увеличивает риск развития пищевого расстройства.

Сахарный диабет первого типа. По некоторым данным, у детей и подростков с сахарным диабетом расстройства пищевого поведения встречается в два с половиной раза чаще, чем у их ровесников без диабета.

Это может быть связано с тем, что у молодых людей с диабетом первого типа резко колеблется уровень глюкозы в крови. Если содержание сахара сильно падает после инъекции инсулина — гормона, который перемещает глюкозу из крови в клетки, — некоторые люди начинают сильно хотеть есть. Чем сильнее голод, тем сложнее его контролировать — и тем выше риск, что человек со временем будет переедать.

Культ худобы. Это целая группа обстоятельств, связанных с оценкой других людей, которые могут подтолкнуть человека к тревожности относительно веса своего тела. Почти во всех обществах худоба считается не только признаком красоты, но и символом богатства, интеллекта и самообладания. Фильмы, ролики и фотографии в социальных сетях постоянно подпитывают это убеждение.

В результате многие подростки, чьи тела отклоняются от стандарта, начинают считать себя толстыми — даже если у них нормальный индекс массы тела, или ИМТ. Чтобы избавиться от «клейма неудачника», многие садятся на первую в жизни диету. А диета — самостоятельный фактор риска РПП.

Буллинг. Людей, которые кажутся окружающим полными, часто дразнят, а над некоторыми откровенно издеваются.

Обычно это происходит в школе, но некоторые подвергаются буллингу и дома. В итоге жертвы буллинга могут начать стыдиться своей внешности и винить себя за каждый проглоченный кусок.

Сложные отношения в семье. Причем не обязательно, чтобы семейные ссоры или конфликты были связаны с внешностью ребенка, — причина напряженности может быть любой. Семейные трудности увеличивают тревожность, а значит, и риск развития расстройств пищевого поведения.

Опыт физического и морального насилия, пережитого в прошлом. Чем больше ребенок подвергался жестокому обращению, тем выше риск появления расстройств пищевого поведения в подростковом и юношеском возрасте.

Психологические факторы. К этой группе относят личностные особенности, которые увеличивают риск развития расстройств пищевого поведения. Считается, что риск появления проблем в отношениях с едой выше у тех людей, кто:

1. недоволен своим телом;
2. очень требователен к себе, в том числе к своей внешности, и склонен устанавливать заведомо недостижимые стандарты — то есть перфекционист;
3. прежде уже страдал от тревожного расстройства. Например, при генерализованном тревожном расстройстве тревога не возникает в конкретных ситуациях, а присутствует в жизни человека круглые сутки. Это увеличивает риск, что, в конце концов, человек станет тревожиться в том числе и о еде;
4. склонен подчинять свою жизнь строгим правилам и не готов от них отступать ни при каких обстоятельствах.

При этом важно понимать, что все люди реагируют на одни и те же факторы по-разному: у кого-то в итоге развивается расстройство, а у кого-то — нет. Но в целом чем больше факторов риска, тем выше вероятность, что у человека возникнет расстройство пищевого поведения.

Компульсивным, то есть непроизвольным, перееданием называется состояние, при котором человек помимо собственного желания ест больше большинства людей, делает это регулярно и испытывает из-за этого чувство вины.

Никто до конца не понимает, что именно заставляет людей переедать. Согласно одной из самых популярных гипотез, большое количество пищи помогает справиться с неприятными эмоциями. Чувство сытости успокаивает, поэтому люди с компульсивным перееданием «заедают» грусть, обиду или одиночество.

Приводит ли компульсивное переедание к физическим заболеваниям. Люди с подобной проблемой чаще ровесников жалуются на головную боль, боли в груди, в суставах, одышку и нарушения менструального цикла. Однако сами по себе эпизоды переедания не всегда приводят к развитию соматических, то есть телесных, заболеваний.

Как правило, физическое здоровье зависит от количества эпизодов переедания в неделю. В зависимости от количества таких эпизодов расстройство может быть:

1. легким: 1—3 эпизода в неделю;
2. умеренным: 4—7 эпизодов;
3. тяжелым: 8—13 эпизодов;
4. очень тяжелым: 14 и более эпизодов.

Люди с легким и умеренным расстройством тяжело переживают эпизоды переедания и очень стыдятся их. При этом, несмотря на приступы переедания, у таких людей может сохраняться здоровый вес, то есть их ИМТ не превышает 25.

Люди с тяжелым и очень тяжелым компульсивным перееданием обычно страдают и от психологических проблем, и от состояний и заболеваний, связанных с избыточным весом: например, от метаболического синдрома или сахарного диабета второго типа.

У кого чаще развивается болезнь. В течение жизни эпизоды компульсивного переедания случаются примерно у 3,5% женщин и 2% мужчин. В среднем первый эпизод компульсивного переедания возникает в 23 года. Возможно, потому что к этому возрасту человек успевает «накопить» груз психологических проблем, которые подталкивают к компульсивному перееданию.

Согласно американским данным, у 79% людей с неконтролируемым перееданием еще до возникновения этого состояния были и другие психические расстройства.

Чаще всего это фобии — непреодолимый страх перед вещами и ситуациями, которые не представляют реальной опасности, вроде пауков или поездок в лифте.

На втором месте — депрессия. На третьем — посттравматическое стрессовое расстройство, или ПТСР.

Многие люди, страдающие от компульсивного переедания, очень стесняются этого состояния, поэтому никому о нем не рассказывают. Близкие могут заподозрить, что член семьи страдает от компульсивного переедания, если он:

1. недоволен своим весом и часто жалуется на полноту;
2. то полнеет, то худеет — то есть у него часто колеблется вес тела;
3. страдает от симптомов, похожих на депрессию.

Но в некоторых ситуациях человек обращается к врачу сам. В этом случае, согласно американскому диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам пятого пересмотра, или DSM-5, для постановки диагноза «компульсивное переедание» необходимо выполнение всех следующих условий.

Человек съедает больше, чем съело бы большинство людей его возраста в тех же обстоятельствах, например за одно и то же время. Когда человек ест, он чувствует, что ему не хватает контроля: либо ощущает, что просто физически не способен перестать есть, либо не может контролировать количество съеденного, либо не в состоянии выбрать блюда, которые ест.

Эпизоды переедания возникают часто. Диагноз «компульсивное переедание» ставят, если такие эпизоды случаются хотя бы один раз каждую неделю в течение как минимум трех месяцев.

Человек не страдает от других расстройств пищевого поведения, например нервной анорексии или нейрогенной булимии. То есть он не голодает и не старается «очистить» организм после эпизодов переедания, вызывая рвоту или занимаясь в спортзале на износ.

Во время эпизодов переедания наблюдаются как минимум три признака:

1. человек ест быстрее, чем обычно;
2. еловек ест, пока не почувствует неприятную сытость, например тяжесть в желудке, или пока не испытает тошноту;
3. человек съедает очень много, хотя вообще не чувствует голода;

Лечение компульсивного переедания зависит от состояния и самочувствия конкретного человека.

В основе КПТ лежит идея, что многие психологические проблемы связаны с неправильным образом мышления, который приводит к саморазрушительному или нерациональному поведению.

КПТ помогает изменить образ мыслей — а это, в свою очередь, помогает избавиться от неэффективных моделей поведения. В том числе и от привычки слишком высоко оценивать значение внешности в жизни и заедать горе едой.

Некоторым людям подходят индивидуальные занятия с психотерапевтом, другим удобнее заниматься в группе. При этом есть данные о том, что самопомощь, основанная на методах КПТ, может быть такой же эффективной, как и занятия под руководством психотерапевта. Научиться помогать себе самостоятельно можно как под руководством терапевта, так и по самоучителям.

Подобрать подходящий самоучитель можно на сайте проекта «Сообщество взрослых с СДВГ», в разделе «Материалы по когнитивно-поведенческой терапии». Некоторые книги можно скачать бесплатно, другие — заказать в книжных магазинах.

Тем, кому не нравятся подходы, основанные на КПТ, могут подойти и другие методы, например межличностная психотерапия.

В основе межличностной психотерапии лежит идея, что психологические симптомы, например переедание, возникают как реакция на трудности в повседневных отношениях с другими людьми. И если научиться преодолевать эти трудности, справиться с перееданием будет проще.

О том, как найти специалиста, мы подробно писали в статье «Как выбрать психотерапевта». А о том, во сколько это может обойтись, можно прочитать в материале «Сколько стоит психотерапия».

Люди с нейрогенной булимией едят больше большинства людей, делают это чаще, чем хотят, и испытывают из-за этого чувство вины. При этом, в отличие от людей с компульсивным перееданием, они стремятся избавиться от лишней пищи или энергии, «очищая» свой организм при помощи рвоты, слабительных или мочегонных препаратов, прибегая к голоданию или усиленным физическим нагрузкам.

Причины, которые заставляют людей переедать, а затем как можно скорее избавляться от съеденного, пока не до конца понятны. Большинство специалистов считают, что они примерно такие же, как и у людей с компульсивным перееданием. Люди с булимией тоже пытаются найти утешение в еде. Но как только приступ проходит, испытывают настолько сильный стыд и отвращение к себе, что стремятся во что бы то ни стало избавиться от съеденного.

Приводит ли нейрогенная булимия к физическим заболеваниям. Как и в случае с компульсивным перееданием, физическое здоровье человека зависит от количества эпизодов переедания в неделю. В зависимости от количества таких эпизодов нейрогенная булимия может быть:

1. легкой: 1—3 эпизода;
2. умеренной: 4—7 эпизодов;
3. тяжелой: 8—13 эпизодов;
4. очень тяжелой: 14 и более эпизодов.

Однако, в отличие от компульсивного переедания, ожирение и связанные с избыточным весом заболевания встречается и при легкой, и при очень тяжелой булимии. Главная опасность булимии — не увеличение массы тела, которое может привести к развитию сахарного диабета и других заболеваний, а практики «очищения» организма, которые очень вредны для здоровья. Чем чаще человек прибегает к таким практикам, тем выше вероятность себе навредить.

Если человека регулярно рвет, соляная кислота из желудка постепенно разрушает зубную эмаль и повреждает слизистую горла, вызывая его воспаление. У некоторых людей с булимией из-за постоянной рвоты развиваются желудочно-кишечные заболевания, например гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ. При этой болезни кислота из желудка попадает в пищевод и вызывает изжогу. Если ГЭРБ не вылечить, заболевание может привести к язве или даже раку желудка или кишечника.

Злоупотребление слабительными и мочегонными может привести к обезвоживанию и потере большого количества калия и натрия. У людей с тяжелой булимией потери жидкости и солей бывают такими сильными, что могут спровоцировать инсульт или инфаркт.

У кого чаще развивается болезнь. В течение жизни это состояние возникает у 1,6% женщин и 0,5% мужчин. В среднем булимия возникает в 18—20 лет.

Как и у людей с неконтролируемым перееданием, еще до того, как развилась болезнь, у многих людей с булимией уже была депрессия, тревожные расстройства и ПТСР. Кроме того, 33% людей с этим расстройством склонны к самоповреждению — например, делают порезы на руках или прижигают кожу сигаретой.

Согласно DSM-5, для постановки диагноза «нейрогенная булимия» необходимо выполнение всех условий:

1. Эпизоды переедания, которые похожи на приступ компульсивного переедания: за одно и то же время человек съедает больше, чем большинство людей, и чувствует, что не может управлять этим процессом.
2. Чтобы предотвратить увеличение веса, человек предпринимает специальные меры — например, вызывает рвоту, объявляет голодовку или сразу же сильно перегружает себя физическими упражнениями, чтобы «сжечь» лишнюю энергию.
3. Эпизоды переедания и попытки справиться с его последствиями происходят не реже одного раза в неделю в течение трех месяцев.
4. Человек сильно переживает из-за веса тела, его внешний вид — важная составляющая самооценки.
5. Периоды, когда человек голодает или переходит на очень жесткую диету, не связаны с нервной анорексией — при этом РПП люди тоже склонны ограничивать питание и голодать.

Некоторым людям с нейрогенной булимией нужно пройти обследование общего состояния здоровья. В этой ситуации психотерапевт может направить пациента к гастроэнтерологу. Средняя стоимость консультации у гастроэнтеролога в Москве — 3352 ₽.

Как правило, гастроэнтеролог направляет пациентов с булимией на следующие лабораторные анализы:

1. клинический анализ мочи — нужен, чтобы понять, в каком состоянии почки;
2. уровень электролитов, то есть содержание натрия, калия и хлора в сыворотке крови, — помогает понять, не страдает ли человек от обезвоживания;
3. клинический анализ крови с микроскопией мазка;
4. биохимический анализ крови, который включает исследование на аланинаминотрансферазу — АЛТ, аспартатаминотрансферазу — АСТ, мочевину и креатинин.

Кроме того, человеку с булимией могут назначить электрокардиограмму, или ЭКГ, — это нужно, чтобы понять, успело ли обезвоживание и нехватка электролитов навредить сердцу. Средняя стоимость ЭКГ в Москве — 1214 ₽.

Как и при компульсивном переедании, люди с нейрогенной булимией нуждаются в комплексной терапии, которая включает психотерапию, лечение при помощи антидепрессантов и диетическую реабилитацию, помогающую пациентам наладить здоровое питание.

Если обследование покажет, что регулярная рвота успела навредить желудку, пациенту может потребоваться помощь гастроэнтеролога.

Получить помощь психотерапевта или психолога, который занимается лечением нейрогенной булимии, можно, если обратиться к специалисту напрямую.

При этом в нашей стране нет высших учебных заведений и курсов, где готовят специалистов, которые помогают людям с расстройствами пищевого поведения. Все психотерапевты с этой специализацией учатся по международным программам, а это очень дорого. В среднем одно занятие с психотерапевтом в Москве стоит 7066 ₽. О том, как найти специалиста по психическому здоровью, мы подробно писали в статье «Как выбрать психотерапевта».

Специализированных центров, в которых можно получить помощь при РПП, не так много. В Москве, например, есть всего два государственных центра, в которых принимают по ОМС:

1. Взрослых людей принимают в Клинике расстройств пищевого поведения, которая работает на базе психиатрической клинической больницы № 1 им. Н. А. Алексеева. Для москвичей лечение бесплатно, людям из других городов придется лечиться за деньги.
2. Детей до 18 лет бесплатно принимают в Научно-практическом центре психического здоровья детей и подростков имени Г. Е. Сухаревой.

Получить помощь можно и в специализированном частном Центре изучения расстройств пищевого поведения — ЦИРПП. Этой клиники нет в системе ОМС, поэтому оплачивать лечение придется самостоятельно. Сутки в стационаре обойдутся в 16 600 ₽.

Однако в ситуации, когда в государственной клинике не могут предоставить необходимое лечение или оно оказалось неэффективным, можно попытаться отправить в минздрав своего региона или Минздрав России запрос на оплату лечения в ЦИРПП. Уточнить, как это сделать, можно, отправив онлайн-запрос в Минздрав России.

Нервная анорексия — состояние, при котором очень худые люди постоянно испытывают сильный страх набрать вес. Причем по мере потери веса страх не проходит — у некоторых он даже может усилиться.

Всех людей с анорексией можно разделить на два типа:

1. Ограничительный тип. Такие люди все время сидят на очень строгой диете: максимально уменьшают порции, чрезмерно сужают выбор продуктов, которые можно есть, — например, стараются есть только салаты и овощи, регулярно голодают. Некоторые очень много тренируются.
2. Очистительный тип. Такие люди часто переедают, а затем вызывают рвоту и употребляют слабительные или мочегонные, чтобы избавиться от съеденного. Это очень похоже на булимию, но с одним отличием: как правило, при булимии человек не худеет. Это важный нюанс, так как людей с булимией и анорексией нужно лечить по-разному.

Как и в случае других расстройств пищевого поведения, до конца непонятно, почему люди настолько хотят похудеть, что практически полностью отказываются от пищи. Некоторые исследователи считают, что самооценка людей с анорексией так сильно привязана к стройности, что они могут сохранять самоуважение, только продолжая терять вес.

Приводит ли нервная анорексия к физическим заболеваниям. Анорексия — самое опасное расстройство пищевого поведения. По разным оценкам, смертность от всех причин у пациентов с анорексией в 4—14 раз выше, чем среди ровесников без этого расстройства.

Как и в случае других заболеваний из этой группы, риск зависит от степени тяжести болезни. Критерии тяжести анорексии привязаны к индексу массы тела:

1. легкая: ИМТ ≥17;
2. умеренная: ИМТ в пределах 16—16,99;
3. тяжелая: ИМТ в пределах 15—15,99;
4. очень тяжелая: ИМТ <15.

Чем тяжелее анорексия, тем выше риск, что пациент погибнет от голода или осложнений, связанных с чрезмерной потерей веса. Например, от атрофии сердечной мышцы или энцефалопатии Вернике. Так называются тяжелые нарушения работы мозга, связанные с острой нехваткой витамина В1.

У кого чаще развивается болезнь. В течение жизни анорексия возникает у 1,4% женщин и 0,2% мужчин. В среднем нервная анорексия возникает в 18 лет.

Согласно американским данным, до того, как заболеть нервной анорексией, примерно 56% пациентов страдали как минимум от одного психического расстройства. Чаще всего это депрессия. Реже — тревожные расстройства, социальные фобии, дисморфическое расстройство, когда человек одержим идеей изменить свое тело при помощи операций, но ему никогда не нравится результат, или обсессивно-компульсивное расстройство. При этом состоянии у человека возникают навязчивые мысли, от которых не получается избавиться.

Согласно DSM-5, для постановки диагноза «нервная анорексия» необходимо выполнение всех трех условий:

1. Человек получает так мало питательных веществ, что его вес значительно ниже, чем у ровесников того же пола и уровня физического развития.
2. Человек очень боится набрать вес и стать толстым или постоянно стремится похудеть, хотя его вес уже явно недостаточен.
3. У человека искажено восприятие образа тела — он продолжает считать себя полноватым, даже когда становится таким худым, что истощение угрожает его здоровью и жизни.

Нервная анорексия — единственное расстройство пищевого поведения, которое прямо угрожает жизни и здоровью пациента. Некоторые пациенты с тяжелой и очень тяжелой анорексией настолько истощены, что нуждаются в экстренной медицинской помощи в условиях гастроэнтерологического отделения или реанимации. Но даже тем, кому не угрожает немедленная гибель от истощения, зачастую безопаснее выздоравливать в психиатрическом стационаре.

Проблема в том, что пациенты обычно не признают расстройство и отказываются лечиться. Как правило, родственники пытаются уговорить члена семьи с нервной анорексией лучше питаться месяцами и годами. Но это не помогает, потому что анорексия часто возникает в семьях, где есть условия для ее развития. У многих пациентов анорексия развивается в попытке приспособиться к семейным условиям и получить вторичную выгоду, например любовь или признание.

Если у человека легкая или умеренная анорексия, то есть нет прямой угрозы жизни, и он не хочет госпитализироваться, некоторые специалисты рекомендуют направлять на психотерапию самого близкого члена семьи. Как правило, это мама пациента. Без предварительной работы с близким пациенту человеком редко удается изменить отношения в семье, которые подталкивают пациента к болезненному поведению.

К сожалению, терапия с членом семьи помогает не всегда, и тогда без госпитализации не обойтись. В некоторых случаях человека с анорексией можно уговорить лечь в стационар психиатрической больницы, но чаще такие люди категорически против госпитализации. В этой ситуации речь идет о недобровольной госпитализации.

Согласно статье 29 закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», недобровольная госпитализация — сложная процедура, к которой прибегают, если:

1. поведение человека угрожает окружающим или ему самому;
2. человек не в состоянии самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности — в нашем случае это достаточное питание;
3. возникла ситуация, в которой, если оставить человека без психиатрической помощи, его состояние ухудшится и приведет к угрозе для окружающих или для него самого.

Состояние пациентов при анорексии соответствует всем трем критериям недобровольной госпитализации.

1. Расстройства пищевого поведения, или РПП, — нездоровые отношения с едой, которые человек не может самостоятельно прекратить. Компульсивное переедание приводит к психологическим страданиям и может способствовать набору веса, нейрогенная булимия заставляет страдать, разрушает зубы и желудок, а нервная анорексия приводит к смертельно опасному истощению.
2. РПП могут развиться у любого человека, но наиболее подвержены им молодые девушки и девочки-подростки.
3. У РПП есть факторы риска. Больше всего рискуют заболеть люди, у которых есть близкий родственник с РПП или другим расстройством психики; те, кто уже пробовал сидеть на диете; пациенты с сахарным диабетом первого типа; люди, которые подвергались буллингу, и те, у кого сложные отношения в семье. Если человек склонен к повышенному самоконтролю и перфекционизму, это тоже увеличивает риск.
4. Некоторым удается победить компульсивное переедание и булимию при помощи самотерапии: могут помочь книги по КПТ и поддержка людей с такими же расстройствами, которым тоже удалось их преодолеть. Но большинству людей с этими РПП и особенно людям с нервной анорексией необходима квалифицированная помощь психотерапевта. Часто требуется еще и помощь психиатра, так как пациенты с РПП часто страдают и от других расстройств психики. Обычно это депрессия, фобии и посттравматическое стрессовое расстройство.
5. Расстройства пищевого поведения лечатся сложно. Терапия обычно занимает несколько месяцев, а иногда и лет. Стоит это тоже недешево: одно занятие у психотерапевта в 7066 ₽.
6. В нашей стране есть два специализированных центра, которые работают по ОМС: московская Клиника расстройств пищевого поведения, которая работает на базе психиатрической клинической больницы № 1 им. Н. А. Алексеева и принимает взрослых людей, и Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков имени Г. Е. Сухаревой. За деньги лечат в частном Центре изучения расстройств пищевого поведения.