Тики у детей: что делать и как не ухудшить ситуацию

Тики можно заподозрить, если ребенок моргает или морщит нос без причины.

Дети с тиками — значительная часть пациентов на моем приеме. Я часто вижу, что лечение, которое назначили им ранее, было неэффективным или небезопасным. При этом родители, как правило, не знают, что это за состояние и как с ним справиться.

Расскажу, что стоит знать о тиках у детей и как их лечат.

Тики — внезапные, быстрые, повторяющиеся, неритмичные сокращения мышц. Чаще всего тики имитируют привычные действия, но, в отличие от них, возникают непроизвольно и неуместно.

Они могут быть моторными, когда возникает движение, например моргание или щелканье пальцами, и вокальными, когда раздается звук или набор звуков.

Тики могут быть первичными, если возникли сами по себе, без причины, или вторичными — если это только симптом заболевания, например некоторых обменных нарушений. В большинстве случаев тики первичные — в этой статье я в основном буду говорить о них.

Единой точки зрения по поводу того, что вызывает первичные тики, до сих пор нет. Последние данные показывают, что они — результат аномальной передачи сигналов между некоторыми структурами головного мозга и избыточного выброса нейромедиатора дофамина 

Если сказать упрощенно, то мозг не успевает погасить избыточные движения из-за несогласованной работы его отделов. Однако пока это всего лишь предположения.

Склонность к тиковым расстройствам может передаваться по наследству. Как правило, они возникают у детей от двух до 14 лет, чаще у мальчиков, пик приходится на пять — шесть лет. Тики могут появляться после очевидных стрессовых событий: развода родителей, смерти близкого, разлуки с мамой или папой, появления нового члена семьи, ремонта, сильного испуга, похода в школу или детский сад, смены коллектива.

На течение тиков могут влиять и другие, менее очевидные стрессовые факторы: нарушения режима дня, усталость, недостаток сна, избыток гаджетов, проблемы в садике или школе, трудности с выражением эмоций и мыслей — то есть то, что выводит ребенка из состояния благополучия.

В зависимости от вида и длительности тиков врач может поставить такие диагнозы.

Временное, или транзиторное, тиковое расстройство. Один или несколько вокальных либо один или несколько моторных тиков, которые длятся менее года. Например, такой диагноз будет у ребенка, который периодически непроизвольно моргает в течение двух месяцев, а больше никаких подозрительных движений и звуков нет.

Хроническое, или персистирующее, тиковое расстройство. То же самое, что и временное тиковое расстройство, но тики длятся более года. Пример — ребенок, который полтора года периодически пожимает плечами.

Синдром Туретта. Несколько моторных и один либо несколько вокальных тиков, которые длятся более года. Моторные и вокальные тики могут быть как одновременно, так и в разное время.

Такой диагноз врач поставит, если ребенок, например, дольше года постоянно облизывает губы и морщит нос, а также периодически вскрикивает.

Транзиторное тиковое расстройство встречается чаще всего, оно же обычно легче всего протекает. Синдром Туретта — наиболее тяжелый диагноз, который не всегда поддается терапии. Это расстройство чаще всего связано с наследственностью.

Чаще всего тики протекают волнообразно — то появляясь, то исчезая. При синдроме Туретта, однако, течение тиков чаще непрерывное и они более выраженные. Тики всегда прекращаются во сне и нередко во время занятий, увлекающих ребенка или требующих концентрации внимания: чтения, спорта, игры.

Контролировать тики сложно, но возможно, хоть и на короткое время. Однако обычно это приводит к выраженному дискомфорту. Дело в том, что непосредственно перед тиком ребенок чувствует «позыв» — неприятное ощущение, которое усиливается и снимается привычным движением. Дети постарше даже описывают его словами, например:

• ощущение сухости или инородного тела в глазах перед морганием;
• ощущение сухости в горле перед покашливанием или прочищением горла;
• напряжение или зуд в шее перед ее разминанием.

Это ощущение пропадает после тика. Поэтому бессмысленно просить ребенка прекратить тик: это как если бы у человека свербило в носу перед чиханием, но ему запрещали чихать.

Тики, как правило, безопасны и не вызывают долгосрочных последствий. Главный критерий, показывающий, что стоит обратиться к доктору, — это когда тики беспокоят родителей или ребенка, в частности:

• становятся чаще или тяжелее — например, начали мешать привычной деятельности ребенка;
• длятся более 12 месяцев;
• одновременно и моторные, и вокальные;
• приводят к смущению, травле или социальной изоляции ребенка;
• вызывают боль или дискомфорт;
• сопровождаются гневом, депрессией, членовредительством, навязчивыми мыслями или приобретают форму ритуала;
• не единственное, что беспокоит родителей в ребенке.

Хотя у многих детей тики длятся менее года и проходят бесследно, не стоит всегда считать это состояние безопасным. Тикам могут сопутствовать тревожное или обсессивно-компульсивное расстройства, синдром дефицита внимания и гиперактивности, а также проблемы с обучением и поведением.

Кроме того, не стоит забывать, что тики могут быть вторичными — то есть вызванными другим заболеванием. Например, это может быть нарушение обмена меди или железа, хорея Хантингтона, туберозный склероз и другие болезни, требующие лечения.

Не нужно заниматься самолечением и тем более самостоятельно давать ребенку препараты. Однако есть несколько простых вещей, которые можно сделать, чтобы облегчить тики:

1. Определить провокаторы тиков — факторы, усугубляющие проблему, — и устранить их.
2. Постараться найти для ребенка расслабляющее приятное занятие, во время которого тики ослабевают. Можно также научить его простым релаксирующим техникам, например глубокому и спокойному дыханию, и использовать их в течение дня.
3. Наладить режим дня ребенка, не допускать перегрузок и чрезмерной усталости, в том числе слишком долгого использования гаджетов.
4. Не акцентировать внимание на тиках даже в положительном ключе, то есть создать нейтральную среду, как будто этой проблемы нет: если на тики обращать внимание, они ухудшатся.
5. Ни в коем случае не ругать, не высмеивать и не передразнивать ребенка, не показывать обеспокоенности или разочарования тиками, не просить ребенка демонстрировать или сдерживать их.
6. Если ребенок сам замечает тики, сказать ему, что все в порядке и повода для беспокойства или смущения нет.
7. Попросить других людей, которые постоянно контактируют с ребенком, не реагировать на тики.

Зачастую тики больше беспокоят родителей, чем детей, и родительские переживания и эмоции могут усугубить ситуацию.

Перед походом к врачу полезно записать тики на видео так, чтобы ребенок этого не видел. Кроме того, стоит отметить провоцирующие факторы и время появления или возобновления тиков. Это значительно упростит постановку диагноза.

В случае тиков врач обычно может поставить диагноз только по истории болезни и данным осмотра. Однако при нетипичных симптомах или подозрении на другое заболевание невролог назначает диагностику — например, электроэнцефалографию, МРТ головного мозга или анализы.

Лечение тиков начинают с устранения провоцирующих факторов, изменения окружающей среды и образа жизни ребенка. В большинстве случаев тиковые расстройства проходят самостоятельно и никакой другой терапии не требуют.

Иногда ребенку нужны сессии с психологом, а при тяжелых тиках, в частности синдроме Туретта, — особые методики поведенческой терапии:

1. HRT (Habit Reversal Training, тренинг по изменению привычки) — ребенок тренируется совершать конкурирующее, то есть противоположное, действие во время тика.
2. CBIT (Comprehensive Behavioral Intervention for Tics, комплексное поведенческое вмешательство при тиках) — ребенок обучается меньше реагировать на провоцирующие факторы вместе с изменением поведения при тиках.
3. ERP (Exposure and Response Prevention, конфронтация с подавлением тревожной реакции) — ребенок учится игнорировать позыв перед тиком.

Эти методики показали хорошую эффективность в лечении тиков, в том числе есть данные, что они работают и в онлайн-формате.

Если немедикаментозные методы при тяжелых тиковых расстройствах не помогают или тики сильно снижают качество жизни ребенка, врачи назначают рецептурные препараты, например из группы нейролептиков 

Неработающие препараты. В России для лечения тиков выписывают следующие средства без доказанной эффективности:

1. Ноотропы — препараты, которые должны улучшать работу мозга. На самом деле механизм их действия зачастую неизвестен, а у многих есть побочные эффекты. Тики они не лечат. Это, например, «Пирацетам», «Пантогам», «Фенибут» и другие.
2. Различные витамины, препараты магния.
3. Сосудистые препараты, якобы улучшающие кровоток в мозге, например «Винпоцетин», «Мексидол» и другие.

Неработающие методики. Сюда относят физиотерапию — например, электрофорез, — остеопатию и другие методы альтернативной медицины, у которых нет доказанной эффективности.

На приеме я часто слышу: «Ребенку моей соседки помог препарат, который вы называете неэффективным. Как это объяснить?» Не стоит забывать, что тики часто проходят самостоятельно с возрастом или из-за изменения образа жизни, сокращения провоцирующих факторов. Такое «волшебное излечение» часто приписывают тому или иному неэффективному методу.

Хорошо, если этот метод не навредил ребенку, но иногда ситуация становится хуже: например, ноотропы могут перевозбуждать или провоцировать эпилептические приступы. Кроме того, применяя неэффективные методики, родители часто теряют время, силы и деньги в то время, когда ребенку может быть нужна реальная помощь.

1. Тики могут быть вокальными и моторными, первичными и вторичными. Чаще всего встречаются первичные тики.
2. Большинство тиковых расстройств проходит в течение года. Тяжелые тики, например синдром Туретта, встречаются редко.
3. Тики могут ухудшаться на фоне стрессовых факторов. Основной метод лечения нетяжелых тиковых расстройств — коррекция образа жизни.
4. Тики могут пройти самостоятельно и в большинстве случаев не опасны для ребенка.
5. Лечить тики ноотропами и физиотерапией не нужно — это бесполезно, зато может усугубить ситуацию.