С какими жалобами обращаются к детс­кому неврологу — на вопросы отвечает Анастасия Носко

Поговорили с Анастасией Носко — детским неврологом клиники DocDeti, кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры детской неврологии РМАНПО.

Вы узнаете, какие лжедиагнозы часто ставят в детской неврологии, когда ребенку действительно нужна помощь невролога, что делать, если малыш отстает от возрастной нормы и почему не стоит давать детям ноотропы.

Регулярно посещать детского невролога для профилактики — неэффективно. Обращаться к врачу нужно, если есть жалобы, потому что большинство неврологических заболеваний или состояний можно заметить со стороны.

Крайне редко бывает так, что на профилактический осмотр пришел ребенок без жалоб и у него нашли серьезное неврологическое заболевание.

По существующему графику профилактических осмотров ребенок до года посещает невролога в месяц и год. Это вполне оправданный подход, чаще осматривать ребенка не нужно.

В месяц ребенок еще совсем маленький, родители часто не знают, как он должен в норме развиваться. Первый осмотр зачастую информационный, когда врач рассказывает про дальнейшее развитие, отвечает на вопросы. Если с ребенком все хорошо, то есть беременность и роды протекали без нарушений, а малыш развивается как нужно, нет повода осматривать его дальше с периодичностью раз в три месяца. Следующий осмотр невролога будет только в год.

Раньше в графике профилактических осмотров было четыре осмотра, привязанных к основным этапам становления моторных навыков. Например, в три-четыре месяца ребенок начинает переворачиваться, дальше около шести месяцев он должен вставать на четвереньки и так далее. Однако хороший педиатр эти основные этапы может оценить сам. Если его что-то взволновало, он отправит к неврологу на дополнительный осмотр.

Когда у родителей возникают вопросы, они тоже могут внепланово обратиться к педиатру, который направит к профильному специалисту, если нужно.

График развития детей — это ориентировочная норма для врачей и родителей.

Появление разных движений отражает развитие центральной нервной системы. Но здесь не существует строгой нормы. Нет такого, что шесть месяцев — обязательный возраст, когда ребенок должен поползти. А если он не пополз, то все плохо — это не так.

Дети могут развиваться в своем темпе. Допустимы отклонения от среднего значения примерно в два месяца. Например, ребенок должен начать ходить до 14 месяцев. А если он начнет в 14,5 или 15? Это тоже можно считать нормой, если базово ребенок здоров, нет факторов, которые могут способствовать задержке развития. Такое небольшое индивидуальное отставание никак не скажется на его дальнейшей жизни.

Показаться врачу нужно, если навык, особенно перевороты и самостоятельная ходьба, не появляются в обозначенный срок и спустя один-два месяца. В этом случае лучше убедиться, что с ребенком все хорошо.

Еще есть большая ошибка, закравшаяся в шкалы развития основных моторных навыков, которые используют в России. Известную шкалу Журбы-Мастюковой — ее изучают все детские неврологи — переводили с англоязычной шкалы. Термин «присаживаться» перевели как «садиться». Получилось, что дети должны сесть в шесть месяцев, однако в этом возрасте далеко не все уже садятся сами. Многие родители переживают по этому поводу, приходят с детьми в возрасте шести-семи месяцев.

Тут надо знать, что дети всегда садятся с четверенек — пока ребенок на четвереньки не встал, он самостоятельно не сядет. Если он уже начинает подниматься на четвереньки, значит, развитие идет своим чередом, просто не все садятся так быстро.

Также часто спрашивают, что делать, если ребенок начал делать что-то раньше нормы, например вставать. Многие родители боятся, что это вредно для позвоночника. Мало того, некоторые врачи утверждают, что раннее вставание младенца может быть для него опасно. На самом деле никакой двигательный навык, который ребенок формирует самостоятельно, не может быть для него вредным.

Если ребенок что-то начал делать раньше, чем указано в календаре, значит, это его индивидуальный темп развития. Его нервная, костная и мышечная системы к этому готовы.

Причем для детей характерно скачкообразное развитие, когда они некоторое время находятся на плато формирования навыков, ничего нового не делают. А потом за пару недель ребенок и пополз, и сел, и начал пробовать вставать.

Проблемы с беременностью и во время родов. Например, преждевременные роды, патологические роды, попадание ребенка после рождения в отделение патологии новорожденных. Это поводы для неврологического наблюдения — врачи сохраняют повышенную настороженность, чтобы не пропустить никакие нарушения.

Отсутствие формирования движений. Если ребенок отстает от норм развития более чем на один-два месяца. Например, к шести-семи месяцам еще не переворачивается или в десять-одиннадцать не встает на ноги у опоры.

Важный нюанс: если ребенок не держит голову в вертикальном положении после трех месяцев — не надо ждать. Трехмесячный ребенок уже должен сам удерживать голову, когда его берут на руки. Тут стоит как можно раньше обратиться к неврологу или педиатру внепланово.

Потеря движения. Например, ребенок двигал руками-ногами симметрично, тянулся к игрушкам — и вдруг одна конечность стала двигаться плохо.

Некоторые новые движения. Это когда появляется движение, которое не встраивается в общую картину, стереотипное. Ребенок его повторяет постоянно, не получается от этого отвлечь.

У детей бывают стереотипные движения и в норме, но тогда малыша можно отвлечь — например, показав игрушку. А если родители не могут прекратить эти движения, тогда надо обязательно показаться доктору.

Потеря сознания: кратковременное или долговременное, а также остановки дыхания во сне.

Перинатальная энцефалопатия — это поражение мозга, развивающееся из-за недостатка кислорода на последних неделях беременности или во время родов.

В России очень большой процент гипердиагностики этого состояния. Если в западных странах диагноз «перинатальная энцефалопатия» ставят 3—7% новорожденных детей, то в России минимум 30%.

Говорить об этом можно долго, но факт в том, что у ребенка не может быть перинатальной энцефалопатии, если:

1. Беременность и роды протекали нормально — повышенный тонус матки можно не считать, это зачастую гипердиагностика из области гинекологии.
2. Ребенок родился доношенным, у него хорошие баллы по шкале Апгар, ему не потребовалась искусственная вентиляция легких, он не попадал в отделение патологии новорожденных и выписался из роддома как положено — на четвертый день.

Если был значимый дефицит кислорода, ребенок в роддоме задержится — это не проходит бесследно. Мозг, испытавший серьезное кислородное голодание, не может поддерживать основные функции организма. Таким новорожденным нужна дополнительная врачебная помощь. А когда все было благополучно, гипоксическое повреждение мозга неизвестно откуда взяться не может.

Неврологи часто ставят детям гипертензионно-гидроцефальный синдром — и в 99% это снова гипердиагностика. В целом, такой диагноз ставить некорректно. Любой синдром — это просто совокупность симптомов: что-то происходит, но мы не знаем, почему именно.

Прежде чем назначать лечение, нужно выяснить, в чем причина. А чтобы развилась внутричерепная гипертензия, нужны очень серьезные причины: инфекции головного мозга, кровоизлияния, тромбозы, опухоли, травмы. То есть или что-то закрывает пути оттока спинномозговой жидкости из головного мозга, или в мозге появляется дополнительное объемное образование — только тогда повысится внутричерепное давление. На пустом месте такого быть не может.

Мозг — очень важный орган. Природа сформировала организм так, чтобы давление внутри черепной коробки всегда было стабильным. Не бывает такого, чтобы оно повышалось от погоды, плохого настроения или того, что ребенок всю ночь не спал. Внутричерепное давление — одна из самых жестких постоянных величин внутри организма.

Синдром мышечной дистонии — это снова некорректный диагноз, поскольку неясно, знает ли доктор, что на самом деле происходит с ребенком.

Проблемы вроде «ручки-ножки с одной стороны сильнее, с другой слабее», «слабые мышцы шеи», «высокий тонус в ногах» — обычно только повод для дальнейшего наблюдения и бесконечных сеансов массажа.

Когда младенец рождается, он по своему двигательному статусу не похож на взрослого. Например, у него поджаты руки и ноги. Это связано с тем, что двигательная система при рождении находится на примитивном уровне.

Нормально, если тонус в конечностях ребенка повышается в зависимости от движения. Даже от положения головы может зависеть тонус в ногах, и в этом нет ничего плохого. В таких ситуациях говорить о заболевании неправомерно.

Для ребенка до трех месяцев также будет нормой повышенный тонус в мышцах рук и ног, элементы внутриутробной позы.

Кроме того, нормально, если родители пытаются разогнуть ручку или ножку ребенка, а он сопротивляется — это никакой не повышенный мышечный тонус. Тонус оценивают только в расслабленном состоянии.

Обычно в пределах нормы и случаи, когда ребенок поворачивает голову только в одну сторону. Через один-два месяца это, как правило, проходит.

Нормальные двигательные особенности ребенка часто служат поводом для гипердиагностики. Еще родителей часто запугивают, говорят об обязательных сеансах массажа. Это можно услышать не только от неврологов, но и от специалистов-массажистов. Среди них есть такие, которые смотрят на здорового ребенка и начинают высказывать родителям страшные предположения.

Младенческие особенности мышечного тонуса никак не влияют в последующем на формирование двигательной системы. К подобным диагнозам нужно относиться осторожно, а если такой поставлен, стоит получить второе мнение у другого доктора.

На западе нейросонография — это в основном метод исследования в реанимации новорожденных. Планово ее не проводят. При тяжелых поражениях головного мозга нейросонография помогает отследить изменение ситуации.

Профилактически нейросонографию делают в России и в бывших странах СНГ. Это объясняют тем, что при помощи исследования можно увидеть аномалии развития головного мозга ребенка, пока родничок открыт. На самом деле большинство подобных аномалий видно по двигательному статусу на обычном осмотре в месяц.

За мою практику было всего два случая, когда у ребенка на осмотре все нормально, а на нейросонографии видна аномалия развития вроде отсутствия одной из долей головного мозга.

Как правило, на нейросонографии мы видим норму, даже если какие-то показатели не совпадают со стандартными. Например, сейчас считается, что размер межполушарной щели должен быть 5 мм. Однако много детей, у которых он 6—7 мм, и они нормально развиваются, никаких проблем у них нет — эта особенность ни о чем не говорит.

Отклонения от нормы на 1—2 мм и небольшая асимметрия ничего не значат, если ребенок нормально развивается и у него нет никаких симптомов.

Только из-за незначительных отклонений на нейросонографии нельзя назначать препараты, в том числе способствующие оттоку спинномозговой жидкости из головного мозга. Также это не повод для дальнейшего наблюдения у невролога.

Нейросонография, на мой взгляд, сейчас играет больше негативную роль, потому что это инструмент гипердиагностики. Около 30% времени на моих поликлинических приемах занимает опровержение неадекватных диагнозов. С одной стороны, это приятно — сказать родителям, что с ребенком все хорошо. С другой, это грустно, потому что родители зря волнуются, лишний раз посещают врача.

Дети падают часто, особенно в том возрасте, когда начинают активно крутиться. Если ребенок упал с низкого дивана на мягкий пол, у него нет заметных следов в месте удара, он поплакал и успокоился, поведение не изменилось — значит, все хорошо.

Поводы показать ребенка врачу:

1. Всегда: падение с высоты метр и более.
2. Падение с высоты меньше метра, если в месте удара нарастает гематома или отек, была потеря сознания, появилась рвота, изменилось поведение, нарушились движения. Например, ноги или руки стали двигаться хуже или асимметрично.

Такие движения называют миоклонией, они часто возникают на первом-втором году жизни — и это повод для обращения к врачу.

Миоклония может быть нормой, но у маленьких детей до трех лет ее нужно отличать от эпилептических приступов.

Основные различия в следующем:

1. Эпилептические приступы не зависят от позиции ребенка, а миоклония часто возникает в положении сидя.
2. Эпилептические приступы не зависят от того, чем ребенок занимается. Если движения возникают только в определенной позе, например, когда ребенка кормят, это точно не эпилепсия. Еще доброкачественная миоклония бывает перед засыпанием. Такое случается и у взрослых в виде передергивания перед сном, ощущения падения.
3. От эпилептического приступа ребенка невозможно отвлечь. Миоклония же прекращается, если ребенок переключается на что-то другое. Однако не всегда можно четко отследить: это ребенок прекратил делать движение или оно само прекратилось.

Мы всегда просим родителей зафиксировать волнующие движения на камеру — это поможет врачу на консультации точнее определить их природу.

Еще на первом году жизни бывают просто стереотипные движения. Например, когда ребенок лежит и освоил поднимание ног — он начинает их поднимать и опускать. Это похоже на некоторые виды эпилептических приступов. Здесь тоже надо попробовать ребенка отвлечь — например, взять за ногу. Если он перестал делать движение, значит, все в порядке.

Иногда дети могут трясти руками, выражая так свое психоэмоциональное состояние — говорить они не могут, а проявлять эмоции как-то нужно. Если ребенок при этом в сознании, его можно отвлечь, тоже ничего страшного нет.

Если родителей пугают какие-то движения ребенка, я советую им не думать о плохом и не искать диагнозы в интернете. Лучше вспомнить, что эпилепсия у детей бывает крайне редко. А потом с позитивным настроем сходить к неврологу и убедиться, что все в порядке.

Тики — это стереотипные движения, которые обычно появляются в возрасте от трех до пяти лет. Сейчас считается, что это врожденная особенность и что чаще всего они передаются по наследству.

Обычно в семье у кого-то из родственников также были тики, заикания или навязчивые движения. Это не результат испуга или какой-то болезни, ребенок уже родился таким.

Появление тиков связано с определенной особенностью работы подкорковых зон головного мозга. В возрасте от трех до пяти лет, на определенном этапе развития центральной нервной системы, это начинает проявляться заметными симптомами.

У тиков хронический характер. Не существует лечения, которое могло бы их прекратить раз и навсегда. Существует только симптоматическая терапия — можно прописать медикаменты, подавляющие ненужную активность в головном мозге.

На время приема препаратов тики будут выражены меньше или даже полностью исчезнут, но вернутся после их отмены. Также течение тиков само по себе волнообразное — периоды ухудшения сменяются периодами ремиссии.

Есть тяжелые случаи, такие как синдром Туретта. Тогда у ребенка много разных тиковых движений, есть еще и вокальные тики, произношение каких-то звуков.

В большинстве случаев тики протекают не так тяжело, а после полового созревания в 70—80% случаев проходят практически полностью. Могут оставаться единичные элементы движений, они обычно проявляются в периоды тяжелого напряжения, скажем, когда человек сдает экзамены.

Тики не угрожают здоровью, с ними не надо ничего делать, если они не мешают ребенку. Неправда, что если не лечить тики в четыре-пять лет, то они останутся на всю жизнь.

Медикаментозное лечение показано лишь тогда, когда тики мешают самому ребенку либо физически, либо социально. Это очень важный момент, потому что дети до десяти лет обычно их даже не замечают. Другие дети в детском саду и начальной школе тоже, как правило, не обращают внимания на чужие тиковые движения. У них в этом возрасте другие интересы. Когда дети становятся постарше, они могут испытывать из-за тиков дискомфорт, тогда можно обсудить назначение лекарств.

По моему клиническому опыту, лечение требуется 15—20% детей. Большинство говорят, что тики им не мешают. В таких случаях нецелесообразно назначать серьезную терапию, и мы объясняем это родителям, чтобы действовать в интересах ребенка.

Заикание и моторные тики похожи по своей природе, но с заиканием ситуация сложнее, потому что речь — важный инструмент коммуникации. Если она нарушается, это не может ребенку не мешать.

Существуют медикаменты, позволяющие уменьшить выраженность заикания, но основной метод лечения — работа с логопедом, у которого есть опыт ведения таких пациентов.

Еще часто за заикание принимают речь взахлеб. Она часто встречается в возрасте от двух до четырех лет, когда активно формируется речь, у детей появляется большой словарный запас. Они начинают разговаривать, иногда прерываясь. Это не заикание, в этой ситуации никаких медикаментов не нужно, только работа с логопедом — она позволяет достаточно быстро решить эту проблему.

С подозрением на задержку психоречевого развития часто обращаются к неврологу. Обычно это дети в возрасте от одного до трех лет, потому что именно в этот период активно формируется речь. Становится видно, как формируется познавательная сфера ребенка, насколько он воспринимает окружающее, усваивает ли новые слова и понятия.

Если задержка развития есть, ее надо оценить, а у невролога нет таких инструментов. Существуют определенные шкалы психологического развития — лучше, чтобы с ними работал дефектолог, логопед или психиатр. Это нужно, чтобы понимать, какова структура состояния, насколько большое отставание.

Неврологи — это специалисты, определяющие причину нарушений. Сама по себе задержка психоречевого развития — это не болезнь, а симптом.

Невролог выясняет, есть ли у ребенка также двигательные нарушения. В этом случае причина может быть в головном мозге, нужно делать МРТ. Иногда необходима помощь генетиков, потому что синдром задержки психоречевого развития есть в структуре ряда генетических заболеваний.

Бывает и так, что причину нарушения установить не удается. Считается, что задержка психоречевого развития может быть связана с нарушением закладки определенных зон мозга во время внутриутробного развития — они не так сформированы или между ними не работают связи. Увидеть такое никак нельзя — это пока предмет исследования нейрофизиологов, поле деятельности ученых, а не врачей.

Когда конкретной причины не выявлено, речь идет не о лечении, а о психолого-педагогической коррекции и реализации того потенциала, который ребенку дан природой. Если ничего не делать, ребенок продолжит развиваться, но, вероятнее всего, результат будет хуже.

Можно провести аналогию с бегом: пока мы не начнем бегать, не узнаем, сколько способны пробежать. У всех есть определенный потолок, но он неизвестен, пока мы не тренируемся. Такая же история с задержкой психоречевого развития: если не заниматься, мы не узнаем потенциал ребенка. А он может быть довольно велик — бывает, что удается добиться полной нормы.

Есть ситуации, когда потенциал ограничен, тем не менее его все равно нужно достичь.

Нет волшебной таблетки, которой можно простимулировать психоречевое развитие. Использование ноотропов и сосудистых препаратов эффективности не показало. В связи с этим основными специалистами с момента постановки диагноза будут педагоги, а не неврологи.

Нет доказательной базы для использования ноотропов, чтобы улучшить качество обучения, стимулировать психоречевое развитие, скорректировать поведение. Их назначение необоснованно.

Большинство результатов исследований, отрицающих эффективность ноотропов, пришли к нам из западных стран. Там любят считать деньги — если бы нашлись препараты, помогающие справиться с задержкой развития и уменьшить нагрузку на государство, оплачивающее дефектологов и других специалистов, их бы давно начали активно применять.

Однако не применяют — потому что эффективность ноотропов не выше, чем у плацебо. В России тоже опубликованы исследования ноотропов, но ни одного плацебо-контролируемого исследования вы не найдете. То есть эти исследования низкого качества.

Надо учесть, что некоторые ноотропы в редких случаях могут вызывать тяжелые побочные эффекты, из-за чего запрещены в ряде стран. Большой вопрос, стоит ли назначать детям лекарства с непонятным эффектом и риском — пусть и небольшим — осложнений.

При трудностях с поведением или обучением ребенка нужна психолого-педагогическая коррекция, занятия с нейропсихологом. Да, это сложнее, чем два месяца пропить непонятные таблетки, зато точно дает значимый эффект.

Некоторые специалисты говорят, что много лет назначают такие препараты и видят эффект. Но личный опыт врача не сравним с глобальным опытом медицинского сообщества, потому что там анализируют сотни стандартизированных случаев. Мало кто из докторов за свою клиническую практику может пронаблюдать даже сто практически одинаковых клинических случаев — и пронаблюдать в полной мере.

Часто сами родители говорят, что их ребенку помогли ноотропы. Это тоже отдельные мнения, которые нельзя переносить на всех. Проводили интересное исследование, когда изучали новое лекарство от аутизма у детей. Там оценивали эффект по мнению родителей и при этом использовали группы, где дети принимали плацебо. В результате 25% родителей в группе плацебо отметили, что видят хороший эффект от лекарства. Плацебо — серьезный эффект, искажающий восприятие.

На практике же, если можно обойтись без препарата, он не дает результата, значит, надо обходиться без него.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности — очень распространенный сейчас диагноз. Часто приходят родители с детьми двух-трех лет, которым сказали, что у ребенка СДВГ.

Обычно это просто активные дети, которые не любят сидеть на месте. Если ребенок в три года и младше может хотя бы 20 минут слушать книжку, собирать конструктор или делать что-то еще, то такой диагноз под сомнением.

У детей старшего возраста самое важное — нарушается ли из-за дефицита внимания и концентрации качество обучения. Если ребенок подвижный, но в школе учится, слушает, пишет контрольные работы, может долго делать домашку, но в итоге с ней справляется — СДВГ тоже под вопросом.

У синдрома дефицита внимания и гиперактивности есть четкие диагностические критерии, по большому счету это не неврологический диагноз. Этим состоянием чаще занимаются психиатры.

Если дефицит внимания мешает обучению, есть ряд медикаментов, помогающих с этим справиться. И это далеко не успокоительные препараты, которые принято назначать в России.

У нас считается, что если ребенок активный, его надо успокоительным усадить на стул. А СДВГ — это состояние, которое формируется из-за того, что плохо работает зона, отвечающая за концентрацию.

Основные препараты, которые применяют в такой ситуации, — стимуляторы, даже если это выглядит нелогичным. Кажется, что ребенок и так не может сидеть на месте. Но от стимуляторов он начинает лучше концентрироваться, усваивать материал, улучшается поведение.

В России разрешен всего один препарат с доказанной эффективностью для лечения СДВГ. Это «Страттера». Все остальные, которые применяют в других странах, запрещены к обороту.

Назначения. Насторожиться стоит, если врач назначает большое количество препаратов и обследований, но при этом не видно эффекта. Это повод, чтобы обратиться к другому специалисту за альтернативным мнением.

Образование. Стоит уточнить, где врач учился. Наша специальность требует постоянного обновления знаний. Если доктор много обучается, в том числе стажировался за рубежом, участвует в каких-либо программах и исследованиях, член международных сообществ — это большой плюс. Можно в некоторой степени быть уверенным, что доктор опирается на современные международные стандарты.

Коммуникация. Современные алгоритмы общения с пациентом предполагают определенный протокол. Например, нельзя запугивать родителей, исключать их из осмотра — причем неважно, пришел один родитель или мама, папа и бабушка. Все эти люди участвуют в жизни ребенка, они вправе слушать рекомендации и задавать вопросы врачу.

Также невролог должен понятным языком объяснять свои предположения и дальнейшие действия. Сейчас пациент — это партнер врача в достижении либо своего здоровья, либо здоровья ребенка. Родители должны уйти с приема, получив ответы на все свои вопросы.

1. К детскому неврологу лучше обращаться, когда есть жалобы. Профилактические осмотры в этом случае не так эффективны.
2. График развития детей — это ориентировочная норма для врачей и родителей. Сдвиг в любую сторону в один-два месяца вполне допустим.
3. Показать ребенка детскому неврологу нужно, если у него нарушены движения, сильно задерживается формирование новых навыков или появляются движения, которых быть не должно.
4. Перинатальной энцефалопатии не может быть, если беременность и роды прошли нормально, ребенок не попадал в отделение патологии новорожденных и не нуждался в реанимации.
5. Повышенное внутричерепное давление у детей бывает редко. Такое возможно только по серьезным причинам: инфекции и травмы головного мозга, кровоизлияния, опухоли.
6. Проблемы вроде «ручки-ножки с одной стороны сильнее, с другой слабее», «слабые мышцы шеи», «высокий тонус в ногах» — обычно только повод для дальнейшего наблюдения и бесконечных сеансов массажа.
7. Нормальные двигательные особенности ребенка часто служат поводом для гипердиагностики. Если врач говорит о нарушениях мышечного тонуса, это повод проверить его мнение у другого специалиста.
8. На плановой нейросонографии часто находят небольшие отклонения. Бояться этого не стоит, если ребенок развивается нормально и у него нет никаких симптомов.
9. Показать ребенка врачу нужно, если он упал с высоты более метра, в месте удара нарастает гематома или отек, была потеря сознания, рвота, изменилось поведение или нарушились движения.
10. Непроизвольные стереотипные движения, или миоклонии, могут быть нормой, но у детей до трех лет их нужно отличать от эпилептических приступов.
11. Тики стоит лечить, только если они мешают самому ребенку. Полностью вылечить их невозможно, только облегчить на время приема препарата.
12. Заикание по своей природе похоже на тики, но обычно мешает ребенку, так как речь необходима для общения.
13. Нет доказательной базы для использования ноотропов, чтобы улучшить качество обучения, стимулировать психоречевое развитие, скорректировать поведение. Их назначение неэффективно.
14. СДВГ стоит заподозрить, если ребенок младше трех лет не может усидеть за одним делом даже 20 минут, а ребенок постарше почти не способен учиться из-за недостатка концентрации.
15. Хороший детский невролог не назначает множество препаратов и обследований, постоянно учится и грамотно общается с пациентами.