«У постсоветских поколений нарушено понимание личных границ»: психиатр — о травмах детства

Психологическая травма сегодня — общее место: многие проблемы — от алкозависимости и депрессии до склонности к трудоголизму — объясняют ее влиянием.

От просто тяжелых переживаний психологическая травма отличается именно последствиями: они не проходят сами собой после того, как в жизни все наладилось, и могут еще годы и десятилетия преследовать человека, мешая ему полноценно жить.

Что делает психику человека уязвимым перед травмой и что помогает ее, наоборот, излечить, рассказал врач-психиатр, исследователь, участник рабочей группы разработки клинических рекомендаций по ПТСР Дмитрий Радионов.

— Сейчас многие стали говорить, что травмированы. Действительно ли психологические травмы так распространены?

— Зависит от того, что имеют в виду люди. Посмотреть фильм, почувствовать грусть и расплакаться — это еще не травма. Травма — это рана на психике, оставляющая след на всю жизнь. А грусть из-за фильма — это просто эмоциональная реакция, которая проживается и не приводит к каким-либо изменениям в психике.

Иное дело — нарциссические травмы: травмы, связанные с ранними детскими впечатлениями от взаимодействия с родителями. Конец 20 и начало 21 века — это для постсоветского пространства период нарциссических травм. Многие действительно имеют полное право называть себя травмированными с этой точки зрения.

Развал Советского Союза сопровождал социальный перелом — смена парадигмы общественной полезности на индивидуализм. Это привело к тому, что проблемы внутри семьи обострились.

Родители имели свои представления о жизни и развитии ребенка. А базировались эти представления на советской философии, которая гласила: общество важнее индивидуальности. Все мы должны работать на благо социума, соответствовать определенным требованиям, более-менее одинаковым для всех. При этом жизнь советского человека была стандартной и стабильной: я отучился, иду работать, получаю деньги, создаю семью, живу как все.

Но затем наступили 90-е: стабильность пропала, а прошлая философия в новой ситуации не работала. Возникла ценность индивидуальности — понимания своих желаний и их воплощения. Тем не менее родители продолжали ждать, что их дети будут жить по их шаблону, без учета личных особенностей. И это порождало типичную ситуацию, имеющую характер нарциссической травмы, — воспитание ребенка по типу «нарциссического расширения».

Суть такого воспитания — это отношение родителя к ребенку не как к отдельному человеку, а как к части себя, призванной выполнять определенную функцию. Ребенку дают понять, что сам по себе он не важен, а важно только то, насколько эффективно он удовлетворяет чужие потребности. От него требуют, чтобы он был не таким, как в реальности, а соответствовал ожиданиям.

Ожидания могут касаться профессиональных устремлений: например, от ребенка хотят только пятерок, диплома музыкальной школы, поступления на юрфак. Но они могут затрагивать и сами психические процессы: ребенок помогает родителю справиться с тревогой, становится его «спасательным кругом». В любом случае чувства и желания ребенка игнорируются, и он начинает подавлять их из-за вполне обоснованного страха, что его отвергнут, если их выражать.

Разумеется, сценарий нарциссического расширения в воспитании не возник недавно, а был всегда. Но если раньше общественная норма диктовала верность и правильность родительской позиции, то теперь в этом можно усомниться. В итоге постсоветские поколения — это зачастую люди с нарушенным пониманием личных границ, не осознающие, какие они на самом деле, если отбросить ожидания родителей, но способные заметить эту проблему и обратиться к психотерапевту. А их родители и бабушки с дедушками совершенно не понимают ценности психотерапии, так как не разделяют и ценности личных переживаний.

— Почему одно и то же событие у одного человека оставляет психологическую травму, а у другого — нет?

— В психологии есть такой термин — барьер психической адаптации. Условно говоря, это некая граница, где кончаются ресурсы психики. Если событие выходит за эту границу, адаптационный барьер надорван, приспособиться к происходящему не получается — и случается травматизация.

Насколько человек адаптивен, насколько высок его адаптационный барьер — история сугубо индивидуальная и зависит от множества факторов. И прежде всего — от возраста.

Ранний детский период — самое опасное время, потому что человек не рождается с развитой способностью к адаптации и эмоциональной регуляции. Она развивается по мере того, как человек взрослеет. Из-за этого маленький ребенок уязвим перед внешними событиями — даже на первый взгляд не такими страшными. Например, холодности и отстраненности родителей вполне достаточно, чтобы произошла травматизация. И даже в подростковом возрасте нервная система и психика все еще остаются пластичными — гораздо более пластичными, чем у взрослых, — и легче травмируются.

Последствия ранней травматизации могут быть катастрофическими. Может быть нарушено нормальное развитие центральной нервной системы. В дальнейшем, как показывают нейровизуализационные исследования, это приводит к изменению активности в различных областях головного мозга. Например, гипервозбуждено миндалевидное тело, формирующее эмоциональную реакцию на событие. Из-за этого человек менее стрессоустойчив.

Исследования также связывают детские травмы с высоким риском развития психических расстройств — не только посттравматического, но и биполярного, рекуррентного депрессивного, обсессивно-компульсивного и так далее. Также повышается вероятность заболеваний, приводящих к хронической боли, например мигрени. Все это говорит, собственно, о том, что травма имеет биологическую основу, меняет то, как в целом работает организм, а не просто представляет собой некий психологический, эфемерный феномен.

Личностные характеристики — как человек воспринимает мир в целом, какие копинг-стратегии использует, какие травмы и расстройства у него уже есть — также влияют на адаптационные ресурсы психики. Об этом говорят так: травма должна подойти, как ключ к замку. Например, главная черта гистрионного расстройства личности — патологическая жажда внимания. У человека с этим расстройством отсутствие признания может вызывать фрустрацию, запускать реакции стресса и быть травматичным, потому что субъективно воспринимается крайне остро.

Или другой пример — шизоидные черты личности. Такой человек внешне кажется отстраненным и погружен во внутренний мир, но при этом обладает хрупким восприятием межличностных взаимоотношений. Измена партнера, обман друга — для него такие события в большей степени окажутся травматичными, чем для человека без таких особенностей.

Общее состояние человека тоже влияет на адаптационный барьер. Например, у людей с депрессией в целом снижена способность к адаптации — соответственно, они более подвержены травматизации. Точно так же более уязвимым человека могут делать чисто физические болезни, особенно — приносящие боль и неизлечимые. И наоборот, у здоровых людей адаптационный барьер выше, поэтому они могут выдержать тяжелую эмоциональную нагрузку без неизгладимого следа на психике.

— Многие люди живут с нарциссической травмой. Значит ли это, что у многих посттравматическое стрессовое расстройство?

— Не любая психологическая травма приводит к развитию этого расстройства, и это не тот случай. Нарциссическая травма — это результат длительного воздействия, а ее последствия, как правило, отсроченные. Родители хвалили и поощряли ребенка, только если он оправдывал их ожидания, и во взрослом возрасте у этого человека много проблем в личных отношениях или перфекционизм, которые он относит в кабинет психотерапевта. Или потом у него развивается депрессия, и он идет к психиатру.

Посттравматическое расстройство — результат мощного, катастрофического, экстремального опыта. Такой опыт выходит за рамки привычного. Например, это физическое и сексуальное насилие, рабство, взятие в заложники, потеря близкого человека. Постановка тяжелого диагноза тоже часто приводит к посттравматическому стрессовому расстройству. Но единого списка событий, которые так воздействуют на человека, нет: все-таки привычный опыт у всех разный, как и факторы уязвимости. Наверное, главная объединяющая их черта, помимо катастрофичности, — то, что они происходят резко, ошеломляют, человек просто не успевает к ним адаптироваться.

Иногда нарциссические травмы могут развиться в другое родственное расстройство — комплексное посттравматическое стрессовое расстройство, его еще называют осложненным посттравматическим стрессовым расстройством. К нему же приводят другие варианты длительных, повторяющихся травматичных событий: например, не единичный случай сексуального насилия, а несколько таких эпизодов, или долгое эмоциональное насилие в любом возрасте.

Симптомы комплексного посттравматического стрессового расстройства — это смесь признаков обычного посттравматического расстройства и пограничного расстройства личности: и избегание всего, что напоминает о травме, и трудности с эмоциональной регуляцией. Иначе говоря, такая травма глубоко меняет человека, его представление о мире, себе и других людях.

Так происходит потому, что длительный, повторяющийся травматичный опыт разрушает иллюзии, защищающие психику: неспособность осознать свою смертность, веру в то, что мир безопасен, справедлив и разумен, а также убежденность в своей способности действовать правильно и контролировать то, что с тобой происходит. В результате этого даже в тридцать или пятьдесят можно буквально стать другим человеком — с другим характером и мировоззрением.

— Как понять, что человек травмирован тем или иным событием?

— Когда травматичное событие только-только произошло, психика человека пытается к этому адаптироваться. Начинается период нестабильности и дезадаптации, который в психиатрии называется острой реакцией на стресс. Это целый спектр эмоций и состояний: депрессия, тревога, горе, отчаяние, гиперактивность, ажитация — и все это может чередоваться, быстро сменять друг друга, сопровождаться физическими симптомами вроде тахикардии и гипервентиляции.

Обычно в течение небольшого периода — от двух недель до месяца — человек выходит из такого состояния, и это считается нормальной реакцией горя и утраты, а не свидетельством того, что событие травмировало. Но может оказаться, что это не так. Потом, в какой-то момент, человек сталкивается с событием, которое чем-то напоминает ему о травматичном опыте, — и он реагирует на это так, как будто снова оказался в том же моменте, заново переживает все то, что, казалось бы, уже прожил. Тогда мы понимаем: травматизация произошла. То есть мы не можем сразу после эмоционального потрясения понять, какой след оно оставило на психике, а только ждать и смотреть на последствия.

— Как можно исцелить психологическую травму и связанные с ней расстройства?

— Если речь о человеке с психологической травмой, которая не привела к посттравматическому или комплексному посттравматическому расстройству, то полезен любой метод психотерапии с доказанной эффективностью.

Посттравматическое расстройство тоже лечится психотерапией. Причем наиболее эффективна в этом случае травмо-фокусированная когнитивно-поведенческая психотерапия. Крайне распространенная в России гештальт-терапия не имеет доказанной эффективности при этом расстройстве. А психодинамические методы психотерапии могут человеку навредить, поэтому специалист, который их использует, должен быть аккуратен.

Суть травмо-фокусированной когнитивно-поведенческой психотерапии — в изменении когнитивных, поведенческих и эмоциональных реакций на стимулы, связанные с травматичной ситуацией. Ассоциации и убеждения человека, которые заставляют его неадекватно реагировать на похожие события, постепенно заменяются на менее разрушительные и более позитивные.

Часто используют метод пролонгированной экспозиции. Человека постепенно, в контролируемых условиях подвергают воздействию триггера. Например, его могут попросить представить некоторые аспекты травматичной ситуации или как можно подробнее описать ее письменно.

Еще эффективным считается метод десенсибилизации и переработка с помощью движений глаз — его применяют и при посттравматическом расстройстве, и при психологических травмах в целом. На практике он выглядит так. Человек вспоминает травмирующее событие — не полностью, а только некоторые аспекты, — и одновременно с этим фокусируется на внешнем стимуле — как правило, он визуальный и заставляет взгляд быстро двигаться от одной точки к другой. Собственно, это движение и дало название методу.

Десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз помогает за счет того, что движения глаз повышают когнитивную нагрузку на головной мозг и активизируют больше его структур, в том числе участки, участвующие в обработке информации. За счет этого реструктуризация — изменение когнитивных и эмоциональных паттернов — происходит более эффективно. В результате воспоминания о травматичном событии постепенно тускнеют и человек перестает заново проживать его, столкнувшись с чем-то подобным в жизни.

— Некоторые считают, что психологическая травма способна привести к психологическому росту — эта концепция называется «посттравматический рост». Действительно ли травма имеет светлую сторону?

— Термин «посттравматический рост» ввели американские психологи Ричард Тедески и Лоуренс Кэлхаун. Они описали его как положительные психологические изменения, которые могут возникать после переживания человеком травмирующего опыта самого разного рода: от насилия до неизлечимого заболевания. Например, человек может осознать внутреннюю силу — и поверить, что может справиться и с другими сложностями. Или стать более сострадательным и помогать другим, больше ценить свою жизнь и наслаждаться ей, обрести новый смысл в жизни.

Однако самих по себе травматических событий недостаточно, чтобы вызвать посттравматический рост, считают Тедески и Кэлхаун. Развитие происходит как результат осмысления человеком произошедшего с ним, больше вопреки травме, а не благодаря ей. Но это, во-первых, не отменяет негативных последствий травматизации, а во-вторых, случается далеко не со всеми. Как я уже говорил ранее, адаптационные способности людей разные, и тот, кто более устойчив к стрессу, скорее может вычленить из травматичного опыта что-то ценное для себя.

Пока посттравматический рост — только теория, причем не все специалисты с ней согласны. Некоторые считают, что попытка найти что-то хорошее в травме обесценивает боль тех, кто ее пережил. Другие же указывают на тот факт, что данных об этом феномене недостаточно, а исследования дают смешанные результаты.

Совершенно точно не стоит специально подвергать себя искусственной травматизации в надежде полюбить жизнь и найти в ней смысл. Но если травматичное событие уже произошло и мысль о посттравматическом росте не вызывает отторжения, а поддерживает — почему бы и не обращаться к ней.