Как добиться компенсации вреда от больницы с помощью экспертизы качества медпомощи?

14
Аватар автора

Вероника

спросила в Сообществе

Моя пожилая соседка год назад прошла полное обследование в районной поликлинике из-за проблем с кишечником. Врачи не выявили ничего серьезного. Постепенно ей становилось хуже, но успокоенная заверениями докторов соседка ничего не делала. В прошлом месяце ей стало намного хуже, она попала в больницу на скорой. Только тогда выяснилось, что у нее злокачественная опухоль.

Она хочет разобраться в этой ситуации и получить компенсацию за причиненный вред, но у нее нет сил и денег, чтобы нанять юриста и пойти в суд. Есть ли возможность без этого потребовать от поликлиники возмещения ущерба?

Аватар автора

Анастасия Зеленкова

юрист

Страница автора

Если в клинике оказали некачественную медицинскую услугу по ОМС, можно запросить целевую экспертизу качества медицинской помощи и добиться от больницы компенсации вреда без обращения в суд.

Проверить можно качество любой услуги, оказанной по ОМС, будь то плановый прием у врача или сложная операция. Если экспертиза обнаружит нарушения, можно предъявить больнице претензию и потребовать компенсации. Если медучреждение не выполнит эти условия, у вас будут серьезные аргументы, чтобы обратиться в суд, — и выше шансы, что он удовлетворит иск.

Расскажу, что такое целевая экспертиза качества медицинской помощи, как ее запросить и что делать с результатами.

Рассылка о том, как быть здоровым
Поможет лечиться эффективно и недорого. В вашей почте дважды в месяц, бесплатно

Что такое целевая экспертиза качества медицинской помощи

Целевая экспертиза качества медпомощи нужна, чтобы выявить нарушения при ее оказании. Запросить ее вправе любой гражданин с полисом ОМС или его законный представитель. Обычно экспертизу проводят в отношении государственных и муниципальных медучреждений. Проверить частную клинику можно, только если она оказывала услугу по ОМС.

С результатом экспертизы, подтверждающей нарушения со стороны больницы, можно добиться компенсации без обращения в суд, поскольку руководству учреждения обычно выгоднее удовлетворить требования гражданина.

Куда обращаться за экспертизой медпомощи

Запрос на проведение экспертизы можно отправить:

  1. в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования — ФФОМС;
  2. в территориальный фонд ОМС вашего региона — ТФОМС;
  3. в страховую медицинскую организацию — СМО, выдавшую полис ОМС.

Экспертизу должны провести независимо от того, в какую организацию из списка обратился заявитель. Писать во все инстанции сразу тоже можно, но это не ускорит процесс.

Проводить экспертизу будет практикующий врач с профильной специализацией из единого реестра экспертов качества медицинской помощи  . Так, если нужно проверить качество услуг гастроэнтеролога, делать это будет тоже гастроэнтеролог. А если в запросе на экспертизу человек жалуется на качество услуг, оказанных врачами разных специальностей, проверять их будут несколько экспертов соответствующих профилей.

Экспертизу не может проводить специалист, работающий в той же медицинской организации, которую проверяет, а также родственник либо лечащий врач человека, запросившего экспертизу.

В каких случаях стоит обращаться за экспертизой качества медицинской помощи

Запросить экспертизу можно, если пациент считает, что:

  • ему вовремя не оказали медицинскую помощь;
  • врачи выбрали не те методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Например, они не соответствуют порядку оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи;
  • врачи совершили ошибку во время манипуляции или операции.

Конечно, далеко не каждый может разобраться в том, соответствовало ли его лечение или диагностика врачебным протоколам. Но есть ситуации, когда пациент на практике убеждается, что оказанная ему помощь была некачественной. Например:

  • диагноз поставили ошибочно или слишком поздно;
  • назначили неверное лечение;
  • не назначили нужные лабораторные, инструментальные или другие исследования;
  • врач без оснований отказался принимать пациента;
  • возникли осложнения после ошибки во время хирургического вмешательства;
  • врач неправильно оказал медицинскую помощь, что привело к инвалидности;
  • бригада скорой помощи не помогла или нанесла вред.

Трехлетний ребенок во время прогулки травмировал ногу. Родители обратились в больницу, где ему поставили диагноз «перелом». Врачи приняли решение об операции. Во время нее анестезиолог ввел дозу препарата в два раза больше максимально допустимой. Из-за этого у ребенка остановилось сердце, была гипоксия головного мозга. Он выжил, но навсегда утратил жизненно важные функции и получил инвалидность.

Семья мальчика сначала получила результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи, после чего обратилась в суд. Его решением  с больницы взыскали 1,5 млн рублей.

Как запросить экспертизу качества медицинской помощи по ОМС

Шаг 1. Написать обращение в произвольной форме. Вот образец, которым можно воспользоваться.

В шапке обращения обязательно указывают:

  1. ФИО.
  2. Почтовый адрес.
  3. Адрес электронной почты.
  4. Номер телефона.

В разделе адресат можно указать как ФФОМС, так и территориальный фонд ОМС. Их почтовые и электронные адреса есть на официальных сайтах.

Еще можно указать адрес СМО, в которой вы застрахованы, — он указан на оборотной стороне бумажного полиса ОМС. Если у вас электронный полис, адрес СМО можно посмотреть на ее официальном сайте. Обращение должны рассмотреть в любом случае.

Далее нужно четко прописать просьбу провести экспертизу. И подробно описать причину обращения, то есть саму ситуацию: указать конкретные действия или бездействие медработников, дату приема или госпитализации.

Это фрагменты реального обращения в ТФОМС
Это фрагменты реального обращения в ТФОМС
Оборотная сторона страхового полиса с названием и адресом страховой компании. Сейчас бумажные полисы не выдают, они хранятся в цифровом виде. В этом случае адрес СМО можно уточнить на сайте компании
Оборотная сторона страхового полиса с названием и адресом страховой компании. Сейчас бумажные полисы не выдают, они хранятся в цифровом виде. В этом случае адрес СМО можно уточнить на сайте компании

Шаг 2. Направить подписанное обращение адресату по электронной или обычной почте. Вот контакты ФФОМС: 127994, ГСП-4, г. Москва, ул. Новослободская, 37, корп. 4а, general@ffoms.gov.ru.

Шаг 3. Дождаться ответа. Когда сотрудники ФФОМС, ТФОМС или СМО получат письмо, они направят вам письменный ответ, в котором укажут, что приняли обращение в работу.

Ответ ТФОМС может выглядеть так
Ответ ТФОМС может выглядеть так

Шаг 4. Дождаться результатов экспертизы. В среднем срок проведения экспертизы — от 30 до 60 дней. Я запрашивала экспертизу в двух ситуациях: результаты по первой получила спустя 25 дней, второй — через 1,5 месяца.

Результаты могут прийти на электронную почту. Либо вас попросят прийти за ними лично в офис ФФОМС, ТФОМС или СМО.

Ответ СМО о проведении экспертизы
Ответ СМО о проведении экспертизы

Что делать с результатами экспертизы качества медицинской помощи

Результаты экспертизы — объемный документ, где отражены все визиты к врачу, стационарное наблюдение, установленные диагнозы, назначения и даже стоимость каждой медицинской услуги, которую страховая компания переводила клинике за ваше лечение. Если экспертиза выявит нарушения, их все тоже перечисляют с указанием негативных последствий.

Фонд ОМС, выявив нарушения, откажется оплачивать эти услуги, а значит, больница потеряет деньги. Но главное, с результатами экспертизы на руках можно потребовать компенсации от клиники.

Для этого нужно отправить в медицинскую организацию претензию с перечнем требований. Например, оплатить лекарства или реабилитацию, которые понадобились из-за некачественной медпомощи, или компенсировать моральный вред.

Претензию можно передать через секретаря главврача. Важно, чтобы он поставил отметку о получении документа на втором экземпляре, который нужно оставить себе. Также претензию можно направить по почте, сохранив чек, где отражена дата отправки письма. Руководство учреждения должно рассмотреть ее за 30 дней.

Если больница откажется добровольно выполнять требования, можно обратиться в суд. Если он встанет на вашу сторону, в дополнение к сумме, присужденной в вашу пользу, больница также выплатит вам штраф по закону о защите прав потребителей — 50% от этой суммы.

Пример претензии в медицинскую организацию. Вы можете скачать шаблон
Пример претензии в медицинскую организацию. Вы можете скачать шаблон

Почему не стоит пренебрегать правом запрашивать экспертизу

Многие убеждены, что нет смысла требовать должного качества от государственных клиник, ведь бесплатная медицина не может быть качественной. На деле государственная медицина вовсе не бесплатная — и мы вправе контролировать, как используются наши деньги.

Еще некоторые боятся конфликтовать с больницей, переживая, что врачи будут к ним предвзято относиться, а это скажется на качестве лечения. Но мой опыт показывает, что как раз к придирчивым пациентам, знающим свои права и готовым за них бороться, относятся внимательнее.

Кроме того, экспертиза полезна, когда пациент не уверен, что прав. Тогда лучше сначала запросить бесплатную экспертизу, а только потом обращаться в суд.

Что в итоге

Каждый держатель полиса ОМС вправе запросить экспертизу качества медицинских услуг, оказанных в рамках ОМС. Ее проводят бесплатно и отказать не могут. Если эксперты выявят нарушения, можно предъявить медучреждению претензию с требованием выплатить компенсацию.

Обычно больницам выгоднее заплатить по претензии, чем идти в суд. Ведь во втором случае к сумме выплаты добавится штраф в пользу пациента.

Не стоит бояться предвзятого отношения врачей и руководства клиники после экспертизы: к пациентам, умеющим отстаивать свои права, обычно, наоборот, относятся внимательнее.

Анастасия Зеленкова
Приходилось жаловаться на качество медпомощи по ОМС? Поделитесь своей историей:
Комментарии проходят модерацию по правилам журнала
Загрузка
0

Очень полезная и исчерпывающая информация. Спасибо!

1
0

Доброе утро!Наша семья тоже столкнулась с некачественным оказанием мед.помощи.Мой муж в 2023 году перенес инфаркт,ему назначили лечение,все шло хорошо,его выписали на работу,он принимал соответствующие лекарства.В августе 2023 года врач-кардиолог ему отменила препарат’’брилинта’’,а 16 ноября,врач,которая выписывает бесплатные лекарства,вновь назначила.На фоне этого у него произошел инсульт.И пошли отговорки,круговая порука,забрасывания нас медицинскими терминами.31.01.24г.мы были приглашены с мужем с зам.глав.врача и зав.терапевтического отделения за разъяснениями,но ничего конкретного нам не сказали.Простите ,вышли как оплеванные,а мужу всего 61 год.Куда обратиться?Что делать?Не хочу оставлять это безнаказанно,чувствуешь себя,как-будто обвели тебя вокруг пальца и смеются в спину,а это все-таки очень серьезно!

1

Капранова, Порядок описала в статье.

0
0

А злокачественную опухоль не всегда и увидишь во время обследования

0

Марина, Но по крайней мере у неё был бы шанс.. Конечно история не терпит сослагательных наклонений, но по факту - обследований проведено не было.
У мамы моей соседки сильно болело в паху. Врач отнекивалась, что это остеохондроз и направление на рентген не давала. В результате, когда боль уже стала невыносимой, дала направление - коксартроз и оперировать уже в силу возраста и т.п. нельзя было. Так и пролежала до своей смерти в кровати. Просто нет слов, какое же наплевательское отношение.

1

Ивана, в тексте написано выше, что было проведено полное обследование.

0

Ниоткуда, когда ей стало хуже?

0
0

А есть срок давности для направления такого обращения об экспертизе. Например, я считаю, что мне оказали мед услуги ненадлежащего качества в 2011г.

0

Лариса, по экспертизе срока давности нет, а вот в суде конечно, общий срок исковой давности - з года. Даже если Ваши права нарушены и экспертиза это подтвердит, юристы клиники знают о сроках исковой давности и Ваши требования не будут удовлетворены по жалобе.

0
0

Игорь Брянская области.... Чертавшина это все.. Разводилова.... Сам чез это прошол.... Кая к черту экспертиза.... У них инструкция сократить количество инвалидов.... Диагноз мой ПАЛИНЕВРОПАТИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕДНИЕ Ч. М. Т..... В ДИАНОСТИЦЕСКОМ ЦЕНТРЕ СКАЗАЛИ ПОЛОЖЕНА ГРУППА.... В РАЙНОЙ БОЛЬНИЦЕ.. СКАЗАЛИ....ЧТО ВОПРОСЫ ИНВАЛИДОВ РЕШАЕТ АБЛАСНАЯ....ПО ЗАКОНУ.....В ДЕАГНАСТИЧЕСКО М МНЕ ДЕЛАЛИ КОМПЬЮТЕР НУБ ТОМОГРАФИИ НАПИСАНО Ч. М. Т. ТРАВМА ГОЛОВЫ.... ВРАЧ ГОВОРИТ ГРУППА. ПОЛОЖЕНА.... НЕ ПРИЗНАЛИ РЕЗУЛЬТАТ ОБЛАСТНОГО. Д. Ц. Я В ОБЛАСТНУЮ... ТАМ МНЕ ДЕЛАЮТ... М. Р. Т. МАГНИТНО ТОМОГРАФИЮ.... В ДИАГНОЗЕ НЕ НАПИСАНО ЧТО ЕСТЬ ТРАВМА.... А ЗНАЧИТ БОЛЕЗНИ НЕТ..... Я В ЭКСПЕРТИЗУ....

СТРАХОВУЮ ОБРАТИЛСЯ..... ДАЛЬШЕ АНЕКДОТ-----НАПИСАНО -----НАРУШЕНИЕ -----ПРИВИВКУ ОТ ПАРАЛИЧА НЕ СДЕЛАЛИ.... +++ЭТО ЖЕ АНЕКДОТ...... ХОЧЕТСЯ МАТЕРИТЬСЯ. ОЧЕНЬ... КАКОЙ К ЧЕРТУ ЗАКОН... ЛАПША НА Ушы. 🤣🙃🙃😄

0

Игорь, В экспертном заключении указываются все дефекты мед. помощи за определенный период. Вы период точно верно указали ? Кроме дефекта по прививке больше ничего не указали ?

0
0

Приходилось не чево не добился я и говорю вранье... У них внутреннея инструкция сократить количество инвалидов.... Пенсию платить кто будет... Если всех признать..... Вот и сократят... У меня палиневропатия конечностей... Диагноз есть... Не чего не могу добиться даже с помощью омс.... Не хотят.... Какая икспертиза лапша на уши...

0

Игорь, каждая ситуация индивидуальна, человеческий фактор никто не отменял, надо конечно смотреть документы. Возможно страховая должным образом не отработала, я Вам рекомендую направить результаты экспертизы в в ФФОМС с жалобой. Вот контакты ФФОМС: 127994, ГСП-4, г. Москва, ул. Новослободская, 37, корп. 4а, general@ffoms.gov.ru.

1

Анастасия, я не Игорь, но пыталпсь написать вам, и текст исчез. Эксперты ТФОМС никакой ответственности не несут. Они могут в заключении написать, все что им хочется или то, что продиктуют заинтересованные лица. Я, имея на руках полный комплект мед.документации, связанный со смертью мужа, согласно которой диагностические мероприятия не проводились, получила экпертное заключение, что его лечили в соответствии с клин,реками. Я написала в ТФОМС, оттуда ответили так, что удивляешься, то ли чиновники не умеют читать, то ли не понимают смысл написанного. Если я получу отказ из ТФОМС о реэекспертизе,то буду обращаться в суд о злоупотреблении чиновниками служебным положением. А впши жксперты хорошо устроились. Евгения.

0

Сообщество