10 важных вопросов инфекционисту Даниле Коннову про заразные болезни и вакцины

Поговорили с Данилой Конновым — инфекционистом, кандидатом медицинских наук, главным врачом Университетской клиники H-Clinic, ассистентом кафедры инфекционных болезней РУДН.

Вы узнаете, какие инфекции актуальны для жителей России, как ими не заболеть, почему не стоит бояться паразитов и ждут ли нас новые эпидемии.

Я чаще всего работаю с ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, герпетической инфекцией. Также к инфекционистам приходят с паразитарными болезнями, зоонозами — болезнями, передающимися от животных, сложными инфекциями — например, когда мочеполовые инфекции вызывают не банальный цистит, а суставной синдром, то есть боль и тугоподвижность в суставах. В целом, с любыми инфекционными заболеваниями человек может прийти к инфекционисту.

Также много людей обращаются, чтобы защититься от болезней, а именно за вакцинацией. Инфекционисты составляют индивидуальные календари прививок в зависимости от ситуации конкретного человека. Это может сделать и терапевт, если у него хватает компетенции, но нередко вакцинопрофилактикой занимается инфекционист, он рекомендует вакцины с учетом показаний. Набор рекомендуемых прививок зависит от возраста, пола, хронических заболеваний, особенностей путешествий и работы.

Иногда инфекционист вместе с группой врачей участвует в постановке диагноза, исключая инфекционную причину состояния. Например, при длительной лихорадке — она может быть не связана с инфекцией, но надо выяснить причину. В таком диагностическом поиске инфекционист занимает важное место, также участвуют терапевты, ревматологи, иногда и другие специалисты.

Есть ряд болезней, при которых инфекционисты лечат пациента совместно с другими врачами. Например, гепатит С может протекать с циррозом печени, тогда в лечении участвует гепатолог. Или болезнь Лайма, протекающая с проявлениями миокардита, — ее лечат совместно с кардиологом.

Есть признаки, по которым можно отличить вирусную инфекцию от бактериальной. Например, отличия в начале болезни. Так, респираторные вирусные заболевания часто ярко проявляются уже в первые дни. Тот же грипп обычно начинается с сильного озноба, через несколько часов поднимается температура, появляются головные и мышечные боли. Врач уже по описанию симптомов может предположить, что это грипп — вирусная инфекция.

Также есть анализы, по которым врач может уточнить, кто вызвал болезнь: бактерия или вирус. Врач может назначить экспресс-тесты на вирусные инфекции — такие есть для гриппа, коронавируса, аденовирусов и некоторых других, клинический анализ крови, общий анализ мочи. Это позволяет прописать правильное лечение.

Назначение антибиотиков всегда должно быть обосновано. Они нужны, только если врач видит, что текущий процесс — это изначально бактериальный процесс или бактериальная инфекция осложнила вирусную.

Например, человек резко заболел, четыре дня у него была лихорадка, насморк, головная боль, потом все прошло, а дня через три-четыре снова появилась температура. Здесь есть вероятность, что сначала была ОРВИ, а потом к ней присоединилась бактериальная инфекция. Значит, надо уточнить диагноз, назначить анализы и подключить антибиотики, если предположение подтвердилось.

Очень опытный врач, конечно, может с большой вероятностью заподозрить бактериальную инфекцию с помощью осмотра и сбора жалоб. Но дополнительные методы диагностики позволяют точнее определить, нужны антибиотики или нет.

Проблема в том, что проявления бактериальных и вирусных инфекции часто похожи. Например, раньше считалось, что если у пациента откашливается зеленая мокрота, то это бактериальный процесс. На самом деле это не так — такое бывает и при вирусных инфекциях, что также связано с воспалением, гибелью клеток. То есть назначение антибиотиков при такой мокроте не всегда будет верным.

Сейчас на медицину высокая нагрузка, из-за этого врачи часто не могут провести дополнительное обследование. Таковы наши реалии, но это неправильно. Без обследования врач может выписать антибиотики только по очень веским основаниям.

Антибиотики не должны назначаться повсеместно при любом чихе или любой лихорадке. Неправильно принимать лекарство, которое не поможет и не нужно. Кроме того, у антибиотиков есть побочные эффекты: они обладают определенной токсичностью.

Также не всегда пациенты пропивают полный курс антибиотиков, часто бросают на середине. Это создает риск появления резистентных форм бактерий, устойчивых к антибиотикам, которые потом будет сложно лечить.

Современная медицина должна быть более точечной, это ланцет, но не топор. А вот назначение антибиотиков просто так, где надо и не надо — как раз топор.

ВИЧ-инфекция. В России эпидемия ВИЧ-инфекции, за все время выявлено полтора миллиона инфицированных. Также у нас низкий охват терапией, не работают международные эффективные программы по профилактике ВИЧ-инфекции, поэтому эпидемия не останавливается. Ежегодно к числу заболевших в нашей стране присоединяются около 100 000 человек.

Если взять такую группу, как мужчины 30—40 лет, то официально ВИЧ-положительным будет каждый 30-й человек в этом возрасте. В реальности официальные цифры можно смело умножать на два.

При этом многие люди не знают, что такое ВИЧ и как он передается. Отсюда, с одной стороны, много страхов, с другой — абсолютно безрассудных действий. Например, человек может днем протирать ручки дверей спиртом из-за того, что в подъезде живет ВИЧ-положительный человек, а вечером заниматься сексом с незнакомым человеком без презерватива, не понимая, что рискует заразиться.

Туберкулез. По статистике, сейчас заболеваемость снижается, она около 32 случаев на 100 000 населения. Это существенно ниже, чем в конце девяностых годов, когда был расцвет заболеваемости туберкулезом.

Однако Россия до сих пор входит в список стран с высокой распространенностью лекарственно-устойчивого туберкулеза, а это совершенно другой уровень опасности. Микобактерия туберкулеза, резистентная к антибиотикам, конечно, большой вызов для врачей.

Вирусный гепатит С. В России около 3 000 000 инфицированных — это достаточно много. Однако в целом ситуация улучшается, потому что эту инфекцию научились качественно и безопасно лечить. При использовании препаратов прямого действия с хорошей переносимостью лечения выздоравливают более 99% пациентов.

Корь. Сейчас наблюдается рост заболеваемости корью. Он связан со многими факторами: миграцией населения, снижением уровня вакцинации в некоторых странах, в том числе и в целом в мире из-за того, что здравоохранение перегружено борьбой с коронавирусом. Поэтому если у человека нет данных по вакцинации от кори в детстве и нет антител к этому вирусу, нужно обязательно привиться.

Серьезные паразитарные инфекции в России встречаются редко. Самая распространенная у нас паразитарная болезнь — энтеробиоз, то есть заболевание острицами, она составляет около 70% от всех случаев заражения паразитами. Болеют, как правило, дети. В основном они заражаются, проглатывая яйца гельминтов. Этот паразит живет в организме не больше 30 дней, заболевание достаточно легко лечится и серьезных проблем не доставляет.

Также в России встречается аскаридоз. Аскаридами тоже заражаются при попадании яиц в организм из внешней среды, это заболевание также хорошо лечится.

При паразитарных инфекциях, если врач правильно определил паразита и назначил верное лечение, скорее всего, исход будет благоприятным. Крайне мало паразитарных болезней, которые с трудом лечатся.

Среди опасных заболеваний из-за паразитов, встречающихся на территории России, можно назвать описторхоз. Им заражаются при употреблении в пищу пресноводной рыбы, если ее плохо термически обработали или неправильно просолили. Области распространения описторхоза сопровождают реки, где добывают рыбу. Также случаи заражения бывают из-за ввоза в страну непроверенной рыбы, которую некачественно обработали на производстве.

Описторхи могут жить в организме человека 15—30 лет, обитают они в желчевыводящих путях, травмируют их, что через несколько лет активной инвазии может приводить к холангиокарциноме, а это онкологическое заболевание. Однако если назначить правильное лечение, от описторхоза также можно избавиться.

Еще один паразит, которого можно получить при употреблении рыбы, — широкий лентец. Заболевание называется дифиллоботриоз. Им заражаются от пресноводной рыбы, а также от тех видов морской рыбы, что заходят на нерест в пресноводные водоемы.

Широкий лентец вырастает до 10 и более метров, может жить в кишечнике и отравлять организм продуктами своей жизнедеятельности. Избавиться от него тоже можно, есть эффективное лечение.

Другие паразитарные инвазии, такие как бычий или свиной цепень, эхинококки, встречаются достаточно редко. Для каждого случая есть свой протокол обследования и лечения.

Такие опасные тропические паразитарные болезни, как малярия, для России тоже не характерны. Местные случаи заражения — скорее исключение, чем правило, в основном малярию привозят из путешествий. Так, недавно стали популярны путешествия в Африку, например Танзанию, и появились случаи завозной малярии, в том числе смертельные.

Конечно, люди не должны умирать от тропической малярии в России. Причем это болезнь, которую можно предупредить: врач назначит профилактику, если прийти к нему и сказать, что вы собираетесь путешествовать в опасную в плане малярии зону, например в Африку. А когда человек вернулся из путешествия и у него началась лихорадка, надо сразу сказать врачу, откуда приехал пациент, чтобы можно было исключить тропические инфекции.

К инфекционистам часто приходят за консультацией и профилактикой перед путешествиями, даже сейчас, когда многие границы закрыты. В идеале так и нужно делать. Есть четкий протокол профилактики инфекционных заболеваний при путешествиях в разные страны.

У нас распространено гипервнимание к паразитарным болезням, многие считают, что все инфицированы паразитами — это не так.

У человека достаточно приличный противопаразитарный иммунитет, далеко не все люди при контакте с паразитами заболевают. Никакой профилактической дегельминтизации проводить не надо, особенно в России — есть некоторые режимы для тропических стран, но нас они не касаются.

Нельзя пить препараты от паразитов просто так, если они не обнаружены: можно неправильно подобрать дозу, взять не тот препарат, пить его не столько, сколько нужно. Нет препарата, который может убить всех возможных паразитов, при этом все противопаразитарные лекарства достаточно токсичны.

При паразитарных заболеваниях простая логика: терапию назначает врач, причем только если у человека есть определенные жалобы и при диагностике выявлены паразиты.

Диагноз обычно ставят, если обнаружены яйца, личинки или сами паразиты. Для просветных гельминтозов, когда паразиты живут в кишке, это возможно практически в 100% случаев.

Бывают болезни, когда самого паразита выделить трудно, тогда есть четкие диагностические критерии, на которые опирается врач. Например, при токсокарозе — болезни, вызванной личинками некоторых паразитов животных, — нужно выявить несколько специфичных критериев: антитела к паразиту, повышенный иммуноглобулин Е, эозинофилию в анализе крови, боли в животе, кашель или поражение глаз.

Обязательных регулярных профилактических обследований на паразитов нет. Диагностику назначают, если есть конкретные жалобы, редко — если работа или образ жизни человека предполагают вероятность встречи с какими-либо гельминтами. Например, человек часто ест полусырую рыбу.

Контакт человека с крысами и другими дикими животными, живущими рядом, может привести к заражению лептоспирозом и геморрагической лихорадкой с почечным синдромом — оба заболевания могут поражать почки, вызывать инфекционный шок. Только геморрагическая лихорадка — вирусное заболевание, а лептоспироз — бактериальное. Оба заболевания серьезные, не так часто встречаются в России, но возможность заражения есть.

Так, лептоспиры выделяются с мочой грызунов, могут попадать во влажную почву или заражать продукты. Человек может заболеть лептоспирозом, съев такой продукт, или заразиться через поврежденную кожу или слизистые, купаясь в водоеме.

Также нужно помнить про бешенство — инфекцию редкую, но неизлечимую. После укуса, оцарапывания, ослюнения неизвестным животным или даже известным, но не привитым от бешенства, нужно пройти вакцинацию.

Среди насекомых главные переносчики заболеваний в России — клещи. Комары редко, так как у нас не так жарко и не те природные условия. Хотя иногда они выступают в роли переносчиков — например, туляремии. В 2013 году в Ханты-Мансийском автономном округе произошла крупная вспышка туляремии, которая передавалась комарами, около тысячи человек заболели.

При укусах клещей можно получить целый спектр инфекций: от туляремии, острой бактериальной инфекции с поражением многих органов, до клещевого энцефалита и болезни Лайма, или клещевого боррелиоза.

От клещевого энцефалита есть вакцина, которой стоит привиться всем, кто часто бывает на природе. Есть регионы, где энцефалит встречается чаще, есть те, где реже, но привиться я рекомендую всем, потому что клещи могут попадать из региона в регион на животных. Гарантировать, что где-то нет энцефалитных клещей, невозможно.

При каждом укусе клеща надо оценить риски. В идеале стоит обратиться к врачу. В некоторых регионах, где высока вероятность заражения, используют специальную профилактику энцефалита после укуса. Также врач должен рассказать, как наблюдать за человеком, к которому присосался клещ, на какие жалобы обратить внимание, когда стоит обратиться повторно.

Основная рекомендация — обследоваться на болезни, передающиеся половым путем: ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, сифилис, хламидиоз, гонорею.

Такие анализы с определенной периодичностью должен сдавать каждый человек. Так, если у человека большое количество секса с разными партнерами, анализы стоит сдавать раз в три месяца. Если отношения моногамные, все равно хотя бы раз в год нужно обследоваться. Нельзя гарантировать верность другого человека, можно отвечать только за себя.

Для ряда инфекций есть протоколы профилактики. В частности, для ВИЧ-инфекции это ПрЕП, или ДКП, — предэкспозиционная, или доконтактная профилактика, когда люди принимают специальные препараты, защищающие от заражения. Однако она не защищает от других половых инфекций, поэтому для их профилактики презерватив все равно нужен.

Для остальных инфекционных заболеваний все зависит от ситуации: нет общих рекомендаций по регулярным чекапам на инфекции для всех. Например, есть определенное обследование перед планированием беременности. Или женщинам в общей популяции с 30 лет показано проводить скрининг на ВПЧ с периодичностью, которая зависит от разных факторов, — этим занимаются гинекологи.

Также фтизиатры в России для определенных групп населения рекомендуют раз в год делать флюорографию. В других странах такое обследование не делают, но у нас все-таки заболеваемость достаточно высокая, определенный смысл в этом есть.

В большинстве случаев для профилактики инфекционных заболеваний используют вакцины, а не скрининговые обследования, которые позволяют выявить уже состоявшийся факт заражения.

На мой взгляд, человек в России должен обязательно каждый год вакцинироваться против гриппа. Грипп — это потенциально смертельная болезнь, кроме того, стоит копить в себе иммунную память к разным штаммам вируса.

Есть такое мнение среди ученых и специалистов, что может появиться новый пандемичный штамм гриппа, и он образуется на основе других штаммов. Когда человек каждый год прививается от гриппа, у него копится пул иммунных клеток, которые помнят разные штаммы вируса. Тогда есть шанс, что новая болезнь пройдет легче. А у людей, которые не прививались или не болели гриппом регулярно, таких шансов будет меньше.

Ежегодная вакцинация от гриппа — это и профилактика текущего риска заражения, смерти и осложнений, и профилактика будущих проблем с новыми штаммами вируса при условии, что вы делаете прививки инактивированными сплит-вакцинами, соответствующими критериям ВОЗ по составу и количеству антигенов вируса гриппа. Например, «Флю-М», «Флю-М Тетра», «Ультрикс», «Ультрикс Квадри», «Ваксигрип».

От чего еще нужны прививки:

1. От коронавирусной инфекции.
2. От дифтерии, столбняка и коклюша — раз в 10 лет.
3. От вируса папилломы человека — однократный курс прививок до 40 лет.
4. От гепатита В — ее проводят в детстве, а во взрослом возрасте можно «подтянуть» иммунную защиту, сделав бустерную прививку.
5. От гепатита&nbspА — это не смертельная болезнь, но неприятная.
6. От кори — если человек не был привит в детстве и нет антител.
7. От ветряной оспы — если человек не болел в детстве, так как взрослые переносят ее крайне тяжело плюс заражают всех вокруг. Тут лучше сдать анализ на антитела — если в детстве была сыпь и мазали зеленкой, это еще не означает перенесенную ветрянку.
8. От пневмококковой инфекции — если человек пожилой, у него есть иммунные проблемы или он, например, курит.

Также некоторые прививки нужны женщинам во время беременности и подготовки к ней:

1. От краснухи — женщинам во время планирования беременности за 1—3 месяца до нее, если нет антител и не было вакцинации ранее.
2. От гриппа — если период вынашивания ребенка выпадает на период распространения вируса, для беременных есть безопасные вакцины.
3. От дифтерии, столбняка и коклюша — есть отдельная вакцинация для беременных на сроке 28—32 недели, чтобы ребенок точно родился с защитой от этих инфекций до собственной прививки. Женщина из-за физиологического ослабления иммунитета во время беременности может не передать ребенку защитные антитела в нужном количестве или не иметь их вовсе, если ранее не прививалась сама.

Коклюш в России довольно часто встречается у взрослых, которые могут сами сильно не болеть, но заражают детей. А они плохо переносят его в первые полгода жизни: коклюш для детей этого возраста может нести серьезную угрозу. Еще сейчас модно рожать дома, в естественных условиях, иногда чуть ли не на грядке и в обнимку с любимой собакой. В этом случае у ребенка есть риск заразиться столбняком через открытую пупочную рану. Столбняк новорожденных — редкое, но на 100% смертельное заболевание. Лучше сделать прививку и избежать таких рисков.

Ревакцинацию от коронавируса делают одной дозой вакцины. Если вводят две дозы, это повторная вакцинация, а не ревакцинация.

Согласно западным рекомендациям, через 6—12 месяцев после первой вакцинации ревакцинация нужна людям с различными иммунодефицитами. В России чуть более агрессивная позиция: через полгода уже всем рекомендуют делать ревакцинацию или повторную вакцинацию.

На самом деле пока нет точного понимания, достаточно одной дозы, то есть ревакцинации, или надо делать повторную вакцинацию двумя дозами. Я принял решение делать вакцинацию двумя дозами, но достоверных данных в пользу такого решения пока нет.

По поводу сочетания вакцины от коронавируса с другими вакцинами существуют разные мнения. Американский центр по профилактике и контролю заболеваний считает, что интервал не нужен, все одобренные вакцины можно вводить в один день. У нас ряд врачей между вакциной от коронавируса и другими вакцинами советуют интервал в 14 дней и даже в месяц.

Я считаю, что если мы будем выдерживать такой интервал между прививками от коронавируса и гриппа, вакцинация от гриппа будет провалена. Прививку будут делать поздно, что подвергает людей опасности заражения. В прошлом гриппозном сезоне были ограничения, многие сидели дома, работали удаленно — это помогло сдержать и заболеваемость гриппом. В этом году никаких карантинов нет, а значит, нас ждет всплеск заражений.

Я не вижу рисков увеличения нежелательных явлений, когда вакцинация от разных болезней проходит в один день. Если кто-то очень боится делать прививки, то можно выдерживать промежуток, однако современные данные за то, что одновременная вакцинация безопасна.

Единственное, есть нюанс с живыми вакцинами. Между ними должен быть месячный интервал, для обычных прививок это необязательно.

Пандемия коронавируса мобилизовала врачей, научила пользоваться ресурсами. Например, студентами-медиками, волонтерами — на ликвидацию были брошены и молодые специалисты.

Она напомнила, что инфекционные болезни могут быть смертельными, потому что это обычно не на виду. Люди нечасто видят, как человек умирает, скажем, от гриппа. А тут выяснилось, что есть инфекции, которые могут привести к гибели буквально на глазах. Врачам это тоже важно видеть, и знать, и принимать.

Также коронавирус показал нашу некоторую беспомощность, потому что эффективных препаратов для лечения вирусных инфекций в большинстве случаев нет. На оптимизацию протокола помощи людям, болеющим коронавирусом, потребовалось приличное время, за которое немало пациентов погибли. Это подстегнуло науку, мы стали прицельно изучать вирусы, возможности лечения и профилактики вирусных инфекций.

Я очень надеюсь, что пандемия показала врачам и не только, как необходима вакцинопрофилактика. Нужно предотвращать инфекции, чтобы не давать им возможности развиваться в пандемии. С коронавирусом у нас не было такой возможности, но есть возможность сделать прививку против гриппа. Меньше шансов, что популяция будет болеть, — меньше шансов, что у вируса будут удачные мутации и он распространится на весь мир.

Как раз грипп сейчас представляет наибольшую пандемическую опасность. Мы от него ожидаем этого из-за его изменчивости, обмена генами между штаммами. Есть еще и другие факторы — например, тесные контакты людей с животными, агрессивное животноводство: когда на маленьких территориях выращивают огромное количество животных, все бактериальные инфекции у них давят препаратами.

Мутация, которая закрепит опасные свойства гриппа животных и прибавит к ним свойства гриппа человека, может привести к тому, что появится максимально патогенный и заразный вирус, способный вызвать новую пандемию.

Также есть вирусы животных, о которых мы знаем гораздо меньше, и они могут приобрести новые свойства. Например, перейти межвидовой барьер, как это уже сделал вирус ВИЧ, когда возбудитель иммунодефицита обезьян перешел к человеку.

1. К инфекционисту обращаются с любыми инфекционными болезнями. Чаще всего это ВИЧ-инфекция, гепатиты, герпес, паразитарные инвазии, сложные инфекции, а также вакцинопрофилактика.
2. Вирусную инфекцию можно отличить от бактериальной по течению, но для уточнения диагноза нужно обследование, чтобы не назначать антибиотики просто так, — это может привести к побочным эффектам.
3. В России стоит опасаться ВИЧ-инфекции, туберкулеза, вирусных гепатитов и инфекций, передающихся половым путем.
4. Опасные паразитарные инвазии для России не характерны, чаще всего встречаются банальные острицы и аскариды.
5. Пить противопаразитарные препараты для профилактики нельзя — они токсичны. Лечение назначает только врач при наличии определенных жалоб и по данным диагностики.
6. Среди животных и насекомых главные переносчики инфекции — клещи. В случае укуса стоит обратиться к врачу.
7. Профилактические обследования актуальны для инфекций, передающихся половым путем. В остальных случаях чекап назначит врач с учетом обстоятельств.
8. Взрослым нужно каждый год вакцинироваться от гриппа, а также делать прививки от дифтерии, столбняка, коклюша, гепатита В и некоторых других болезней.
9. От коронавируса нужно ревакцинироваться раз в год, вакцину от него можно сочетать с другими прививками.
10. В будущем возможны новые пандемии, самый вероятный возбудитель — вирус гриппа, поэтому от него стоит прививаться каждый год, чтобы накопить иммунную защиту.