11 важных вопросов проктологу Марьяне Абрицовой

Поговорили с Марьяной Абрицовой — хирургом-колопроктологом, кандидатом медицинских наук.

Разобрались, как правильно ходить в туалет, что делать, чтобы не было геморроя, как выявить колоректальный рак и когда стоит обязательно показаться проктологу.

Одно из самых распространенных проктологических заболеваний — геморрой. Официальной статистики по частоте этого заболевания не ведется, но, по наблюдениям, он возникает в разные периоды жизни практически у всех. Причина — в большом количестве провоцирующих факторов: нарушении дефекации, особенно запорах, беременности и естественных родах, долгом сидении на унитазе.

На втором месте по обращениям — хронические анальные трещины. Анальная трещина — повреждение слизистой оболочки анального канала, то есть самой нижней части прямой кишки. Хронической считается такая трещина, которая существует более шести недель. Ко мне часто приходят люди с хронической тазовой болью, запорами, перианальным зудом — когда отмечается зуд вокруг анального отверстия.

Чаще всего перианальный зуд — симптом какого-то заболевания, а не самостоятельная болезнь. Он может быть проявлением той же анальной трещины или воспалительных заболеваний кишечника, например болезни Крона. Иногда так проявляются различные кожные заболевания — дерматиты, в том числе псориаз, экзема и прочие. Бывает, что дерматологическое заболевание трансформируется: раньше высыпания и зуд были в других местах тела, а потом перешли на перианальную область.

Еще иногда такой зуд может свидетельствовать о сахарном диабете или заболеваниях щитовидной железы: человек приходит к проктологу, его обследуют и находят заболевание, не связанное с колопроктологией. Встречается психогенный зуд, когда нет никаких причин для его появления, но человек ощущает дискомфорт. Тут может понадобиться помощь психотерапевта.

В случае с перианальным зудом просто убрать симптомы мазями или свечами недостаточно, надо найти причину, то есть обследоваться.

Большинство пациентов боятся злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. На самом деле они при раннем выявлении хорошо лечатся хирургически. При этом есть хронические колопроктологические заболевания — например, уже упомянутые воспалительные заболевания кишечника вроде болезни Крона или язвенного колита. Они могут протекать тяжело, надо адаптировать человека к болезни и ввести в длительную ремиссию. Если их не лечить или делать это неправильно, они могут привести к развитию злокачественных новообразований.

Как я уже сказала, геморрой у людей возникает часто, однако у боли в заднем проходе в сочетании с кровотечением могут быть разные причины. При таких жалобах стоит обследоваться, в первую очередь посетить проктолога. Он, скорее всего, назначит колоноскопию — эндоскопический осмотр прямой и ободочной кишки с помощью специального аппарата с камерой на конце.

Источников кровотечений в толстой кишке может быть множество. Обычно они доброкачественные, но это могут быть в том числе и злокачественные заболевания или предраковые процессы. Например, доброкачественные новообразования, такие как полипы, обычно не вызывают никаких симптомов. А если из полипа начала выделяться кровь, скорее всего, он трансформируется в злокачественную опухоль.

Еще кровотечение из заднего прохода может быть из-за солитарной язвы прямой кишки — одиночного язвенного дефекта на ее слизистой оболочке, эндометриоза толстой кишки, когда клетки поверхностного слоя матки разрастаются за ее пределы, язвенного колита.

Иногда пациенты не хотят делать колоноскопию, как раз потому что уверены: кровотечение из анального отверстия — всегда геморрой, но это не так. Кроме того, геморрой, если он есть, может сочетаться с другим процессом в толстой кишке, в том числе злокачественным.

А вот боль в заднем проходе, в том числе без кровотечения, больше характерна для острой или хронической анальной трещины, парапроктита — острого воспаления тканей вокруг прямой кишки, других воспалительных заболеваний. При геморрое боль тоже иногда может быть — например, когда наружный узел воспаляется или возникают другие осложнения. Иногда боль может быть вовсе не связана с прямой кишкой — например, при травмах копчика.

Сюда можно отнести все методы народной медицины, которые испытывают на себе те, кто боится идти к врачу и пытается помочь себе в домашних условиях. Часто делают свечи изо льда или меда, иногда в прямую кишку помещают разные холодные предметы, которые часто потом извлекает уже врач. У меня был случай, когда геморрой лечили горячей водой, дошло до ожогов. При этом его малоинвазивное нетравматическое хирургическое лечение в итоге заняло три минуты.

Иногда встречаются странные методы вроде приема порошка из сушеных тараканов или глотания вишневых косточек, которые должны дойти до заднего прохода и убрать геморрой. Конечно, это не помогает.

Еще один сомнительный метод — гирудотерапия, лечение пиявками. Их обычно устанавливают на область крестца, но бывает, что ставят и на сами геморроидальные узлы, в том числе выпавшие из заднего прохода. Из-за того, что пиявки выделяют гирудин, а это антикоагулянт, он разжижает кровь, начинается кровотечение — иногда весьма интенсивное, даже опасное для жизни. Еще иногда может быть инфицирование места укуса, там может сформироваться абсцесс, то есть очаг гнойного воспаления.

Самодиагностика и самолечение могут нанести большой вред. Например, у человека болит в области заднего прохода, он думает, что это геморрой, сам лечит, а там анальная трещина или что-то другое, становится только хуже.

Проще сразу обратиться к врачу, узнать верный диагноз и решить проблему. Многие заболевания, в том числе геморрой, сейчас хорошо лечатся нетравматичными методами.

О том, как ходить в туалет, не стоит думать, если нет проблем с опорожнением кишечника. Самое важное — не подавлять позывы к дефекации. То есть посетить туалет надо тогда, когда захотелось, это важно для профилактики нарушений.

Есть много рекомендаций о том, как правильно садиться на унитаз. Однако если при дефекации нет затруднений и ощущения, что в кишечнике что-то осталось, то можно не менять привычную позу. То есть сидеть, как обычно, с коленями, согнутыми под углом 90°. Главное — чтобы стопы полностью стояли на полу. Не стоит устанавливать высокий унитаз, когда приходится стоять на носочках: должна быть опора, нужно сидеть в устойчивом положении.

В том случае, если есть какие-то функциональные нарушения, сложно расслабиться, дефекация затруднена, можно попробовать облегчающую позу, когда колени выше уровня талии и согнуты под углом 35—45°. В таком положении аноректальный угол меняется и расслабляются окружающие мышцы. Чтобы принять нужную позу, достаточно использовать невысокую подставку.

После того как вы приняли удобное положение, нужно подышать животом и на выдохе начать акт дефекации. Это расслабит мышцы тазового дна и облегчит опорожнение кишечника. Если же в любом положении нормальной дефекации не получается, надо идти к врачу.

После дефекации лучше подмываться. Когда загрязнение около анального отверстия пытаются убрать туалетной бумагой, то механически раздражают эту область. Плюс ворсинки туалетной бумаги могут оставаться в перианальных складках и также вызывать раздражение. Особенно сильным оно может быть, если в перианальной области уже есть дерматиты, язвы, эрозии и другие повреждения.

Подмываться можно с помощью биде или гигиенического душа водой комфортной температуры, потом кожу подсушивают полотенцем. Можно применять мыло, но если оно сушит и раздражает кожу, используйте просто воду. Если ее не хватает, мыло стоит заменить на средства для интимной гигиены, у них более физиологическое действие. Мыть нужно только перианальную область снаружи. Нельзя засовывать внутрь пальцы, ершики или губки, пытаться помыть внутри анального канала.

Для подмывания желательно иметь отдельное тканевое полотенце, если его нет — можно аккуратно промокнуть кожу туалетной бумагой или бумажным одноразовым полотенцем. Использовать влажную туалетную бумагу не рекомендуется, она может вызывать аллергию или раздражение. Вне дома лучше использовать гипоаллергенные детские салфетки, а придя домой — подмыться, хотя влажная туалетная бумага может быть альтернативой гигиеническому душу, если нет других вариантов.

Запорами и диареями чаще занимаются гастроэнтерологи, однако бывают проктогенные запоры. Это когда каловые массы доходят до прямой кишки, а дальше дефекации не происходит из-за нарушения работы мышц, анатомических изменений и других причин. Такими запорами занимаются проктологи.

Запор есть, если не меньше чем три месяца вы наблюдаете два и более симптома из списка:

1. Менее трех спонтанных дефекаций в неделю — то есть походов в туалет без вспомогательных средств вроде клизм и слабительных.
2. Твердый стул в не менее чем четверти случаев.
3. Ощущение того, что невозможно опорожнить прямую кишку, каловые массы не выходят, не менее чем в четверти случаев.

Не норма, если при дефекации приходится помогать себе руками, например опорожнять кишку пальцами, не менее чем в четверти случаев.

Еще можно ориентироваться на Бристольскую шкалу кала, то есть на консистенцию испражнений. Их делят на 7 типов: типы 1—2 — это запор, 3—5 — норма, 6—7 — диарея.

Не нужно стремиться к тому, чтобы стул был каждый день. Все люди разные, с разными привычками, пищевым поведением и анатомическими особенностями кишечника. Если говорить упрощенно, то нормой считается дефекация от трех раз в день до раза в два-три дня. Важна и консистенция — каловые массы должны быть не твердыми, и ощущение после дефекации: она должна быть безболезненной, приносить чувство легкости и полной удовлетворенности процессом. Не должно быть чувства неполного опорожнения, как будто бы внутри что-то осталось, ложных позывов к дефекации.

Длительность нормального акта дефекации — три-пять минут, из них 25% — это натуживание, активный процесс, а все остальное — пассивный процесс. Сидеть на унитазе по 40 минут и фрагментарно ходить в туалет — это может быть не нормой, даже если стул мягкий и ежедневный.

У многих людей возникают страхи и стереотипы, им стыдно и неудобно. На самом деле проктолог — такой же врач, как и все остальные. А прямая кишка — такой же орган, ее нужно обследовать и при необходимости лечить.

Осмотр проктолога, конечно, не самое приятное событие в жизни, но в большинстве случаев проходит без боли. Болезненные ощущения бывают, если есть анальные трещины, особенно со спазмом сфинктера — мышцы, окружающей анальное отверстие. Обычно при осмотре ощущается только небольшое распирание в заднем проходе и ложные позывы к дефекации. Осмотр проходит на проктологическом кресле — оно похоже на гинекологическое, это самый физиологичный и комфортный способ. Хорошо, если врач рассказывает, что будет делать, это помогает расслабиться.

К осмотру прямой кишки обязательно надо готовиться, то есть очистить ее. Для этого достаточно сделать либо микроклизму, например «Микролакс» или «Энема Клин», либо клизму 30—50 мл обычной водой, а потом подмыться. Если просто сходить в туалет, прямая кишка опорожнится, но на ее стенках останутся каловые массы.

Клизму можно делать непосредственно перед приемом, но в идеале — за три-четыре часа до него. Первое опорожнение обычно происходит сразу, но потом можно сходить в туалет еще два-три раза, может выделяться слизь. Одной клизмы достаточно для стандартной подготовки к приему проктолога и аноскопии — осмотру анального канала на высоте до 10 см с помощью специального инструмента. Эта процедура обычно также проводится на приеме.

Однозначно ответить на этот вопрос невозможно, так как нет официальных рекомендаций. Я часто наблюдаю две крайности. Одни люди остро реагируют на информацию в интернете, находят у себя все симптомы и начинают жить у врача. У других есть симптомы, но они думают, что все пройдет само, к врачу не идут.

В идеале надо осознанно оценивать свое состояние. Запор, диарея, дискомфорт в области заднего прохода во время дефекации, жжение или зуд в анальной области, выделение крови из заднего прохода — это повод обратиться к проктологу. А при хронических заболеваниях врач уже сам дает рекомендации, с какой частотой нужно приходить.

Точно стоит посетить проктолога на этапе подготовки к беременности. Беременные женщины часто сталкиваются с геморроем. Консультация с проктологом поможет снизить риски заболевания еще на этапе планирования.

Кроме того, есть четкие рекомендации относительно своевременного выявления рака и предраковых состояний — скрининговая колоноскопия. На этом обследовании врач осматривает поверхность слизистой оболочки нижних отделов кишечника, можно увидеть новообразования, язвы и другие изменения. Эксперты ее рекомендуют делать с 45 лет, потом повторять каждые 10 лет. Это рекомендации для людей без факторов риска колоректального рака.

Если такие факторы риска есть — это, например, наследственность или воспалительные заболевания кишечника, — скрининг начинают раньше и обследование может понадобиться чаще.

Злокачественные опухоли толстой кишки часто бывают бессимптомными. В рак могут трансформироваться полипы толстой кишки — чтобы снизить риски, нужно своевременно делать колоноскопию для их выявления и удаления.

Особенно внимательными надо быть тем, у кого:

1. уже находили ранее полипы в толстой кишке;
2. у близких родственников были случаи колоректального рака;
3. диагностировали язвенный колит или болезнь Крона;
4. выявлена наследственная предрасположенность к колоректальному раку.

В таких случаях врач определяет, с какого возраста и как часто стоит делать колоноскопию, чтобы не пропустить заболевание. Остальным людям достаточно делать скрининговую колоноскопию в рекомендованные сроки, то есть 40—45 лет.

Еще для скрининга используют анализы кала на скрытую кровь. Сдавать стоит иммуноферментный тест, позволяющий определить наличие крови в кале и ее количество. Такой тест специфичен к человеческому гемоглобину, что объясняет его высокую чувствительность.

При этом злокачественная опухоль может и не вызывать кровотечение, тогда анализ кала на скрытую кровь будет ложноотрицательным. Положительный результат тоже еще не говорит о раке — это могут быть другие заболевания желудочно-кишечного тракта. Тогда надо искать источник кровотечения, то есть, опять же, делать колоноскопию и гастроскопию.

Седация, то есть погружение пациента в легкий сон во время процедуры, на самом деле сервисная составляющая, она делает колоноскопию комфортнее, поэтому обычно выполняется по желанию человека. Медицинским показанием седация будет в ограниченном числе случаев. Например, после некоторых хирургических операций на толстой кишке, а также стриктурах — рубцовых изменениях, из-за которых сужается просвет кишки. То есть в тех ситуациях, когда процедура может быть сильно болезненной.

Опытный эндоскопист одинаково хорошо сделает и обычную колоноскопию, и колоноскопию под седацией. Как правило, для процедуры используют внутривенную седацию, вводят снотворный препарат. При этом должен присутствовать анестезиолог, в клинике должно быть анестезиологическое оборудование, в том числе для искусственной вентиляции легких. После седации человек обычно чувствует себя хорошо, нет никаких неприятных ощущений.

Болезненность колоноскопии без седации может зависеть от психологических факторов — например, у человека был негативный опыт или он сильно напуган. Еще влияет подготовка — если пациент правильно подготовился к процедуре, хорошо очистил кишечник, как ему рекомендовал врач, дискомфорта будет меньше. При плохой подготовке приходится раздувать кишку воздухом, отмывать ее, это может увеличить время колоноскопии. Значение имеет опыт врача и качество оборудования.

Заниматься анальным сексом или нет — личное дело каждого. Однако такой вид секса всегда травматичен для сфинктера прямой кишки и ее слизистой оболочки. Главная опасность тут — посттравматическая недостаточность анального сфинктера, когда он не выполняет свою удерживающую функцию, появляется недержание газов и кала. Бывают случаи, когда она развивается даже после первого опыта анального секса.

В остальном тут все индивидуально: кто-то сталкивается с сильными проявлениями — например, не может задерживать газы, белье постоянно пачкается каловыми массами, — кто-то ничего не замечает, просто сфинктер становится слабее.

Еще во время анального секса проще заразиться инфекциями, передающимися половым путем. У слизистой прямой кишки нет таких барьерных функций как у влагалища или полового члена, кроме того, она травмируется. Легко можно заразиться гонореей, хламидиозом, вирусом папилломы человека, который может проявляться в виде остроконечных кондилом анального канала или переанальной области. При этом наличие кондилом в области заднего прохода еще не говорит о том, что человек занимается анальным сексом.

Еще из-за механической травматизации могут формироваться солитарные язвы, когда слизистая травмируется постоянно в одном и том же месте. Люди перестают практиковать анальный секс, лечат эти язвы, потом снова возобновляют привычную практику, и они появляются снова.

Эти риски можно немного снизить. Перед анальным сексом стоит сделать клизму, заниматься им нужно в специальных презервативах — они плотнее, чем обычные. Лучше всего использовать хорошую смазку, причем без анестетиков, чтобы контролировать процесс и снизить риск получить травму из-за того, что человек не замечал боль.

Подготовка к анальному сексу с помощью секс-игрушек поможет сделать процесс менее болезненным, но не безопасным. Безопасного анального секса не существует, надо понимать риски.

1. Ходить в туалет по-большому можно в привычной позе, если нет никаких проблем с дефекацией.
2. После посещения туалета лучше подмываться, а не использовать туалетную бумагу.
3. Запором может считаться не только редкий стул, но и плотные каловые массы или слишком длительная дефекация.
4. Одни из самых распространенных проктологических заболеваний — геморрой и анальная трещина.
5. Боль и кровотечение из заднего прохода далеко не всегда говорят о геморрое — это признак того, что надо пройти обследование.
6. Лечить геморрой методами народной и альтернативной медицины не стоит — можно только потерять драгоценное время. Лучше сразу обратиться к врачу.
7. К проктологу стоит идти при первых симптомах заболеваний толстой кишки, во время подготовки к беременности и для планового скрининга на онкологию.
8. Перед приемом проктолога стоит сделать микроклизму за три-четыре часа до визита к доктору.
9. Рак толстой кишки может протекать бессимптомно, поэтому не стоит пропускать плановое обследование у врача и скрининговую колоноскопию.
10. Колоноскопию можно делать под седацией и без нее. В случае седации процедура должна проходить под контролем анестезиолога.
11. Анальный секс может привести к травмам сфинктера и слизистой прямой кишки, а также увеличивает риск заражения половыми инфекциями.