Врач детской неотложки Дмитрий Молодой о навыках первой помощи

Поговорили с Дмитрием Молодым — педиатром, врачом детской скорой помощи.

Вы узнаете, когда ребенку нужно вызвать скорую помощь, что делать при высокой температуре, кишечной инфекции и сильной аллергии у детей, почему скорая помощь может не успеть на вызов, а также стоит ли вызывать платную скорую.

В Санкт-Петербурге есть разделение на скорую и неотложную помощь. Разница между двумя службами в том, что скорая помощь занимается травмами, кровотечениями, несчастными случаями в общественных местах, а неотложная — оказывает помощь только дома при острых заболеваниях и обострении хронических.

Я сейчас работаю на детской неотложной помощи, топовый повод вызова — это, конечно, температура у ребенка вне зависимости от времени года, сезона и всего остального. На втором месте, пожалуй, признаки кишечной инфекции — рвота и жидкий стул. На третьем — боль в животе.

Сезонно осенью и весной появляются такие вызовы, как «ребенок задыхается». Это стенозирующий ларинготрахеит, обструктивные бронхиты.

Чаще всего нас вызывают к детям дошкольного возраста — старше года и лет до пяти.

Затрудненное дыхание. То есть одышка с затрудненным вдохом, выдохом или смешанная. Одышка любого характера — это повод увидеться со скорой помощью. Это не повод идти в поликлинику, не повод вызывать участкового врача.

Высокая температура тела. Обязательно нужно вызывать скорую помощь, если температура у ребенка выше 41 °C. Неважно, по какой причине она поднялась. Температура до 40,5 °C обычно сбивается жаропонижающими средствами, для здорового ребенка старше года без эпилепсии, пороков сердца и других тяжелых заболеваний она не опасна.

С другой стороны, если температура выше 39 °C и не сработало два жаропонижающих подряд, то уже необходимо обратиться к нам.

Схема такая:

1. Сначала даем ребенку парацетамол.
2. Если через полтора часа снижение температуры меньше чем на 0,5 градуса, даем ибупрофен.
3. Если через полтора часа снова нет эффекта — вызов 03.

Боимся мы в таких случаях не самой температуры: часто отсутствие эффекта от адекватной дозы жаропонижающего говорит о том, что это какая-то серьезная инфекция, например пневмония. В большинстве случаев мы таких детей госпитализируем, и обязательно что-нибудь в больнице находят.

Еще вызывать скорую стоит, если температура высокая, а ребенку невозможно дать лекарство или поставить свечку из-за рвоты и поноса. Также стоит обратиться к врачу при лихорадке у маленьких детей, особенно младше трех месяцев.

Признаки обезвоживания. Такое бывает при кишечных инфекциях. У ребенка сухая кожа, сухие слизистые, во рту нет слюны. Когда он плачет, нет слез. Также больше восьми часов нет мочи. Речь идет о дневном времени суток — ночью ребенок может спать и десять часов, при этом в процессе писать ему не обязательно.

Острый живот. Боль в животе, не связанная с дефекацией, может быть признаком аппендицита или других подобных состояний. Аппендицит крайне редко, но может быть у детей до года.

Изменение сознания. Ребенок спит и не просыпается, у него резкая слабость вплоть до того, что он не может перемещаться. На обращенную речь реагирует с ощутимой задержкой. Не узнает окружающих, есть бред, галлюцинации. Это повод для срочного вызова скорой, особенно если температура тела при этом в норме или повышена совсем немного. Также стоит вызывать доктора при судорогах с потерей сознания, неадекватно повышенной чувствительности к раздражителям: свету, звуку, прикосновениям.

Геморрагическая сыпь. Это сыпь, которая выглядит как маленькие синячки, кровоизлияния под кожей. Такая сыпь не исчезает при надавливании, и если вы ее заметили — нужно немедленно вызывать скорую.

Раздеть ребенка. Это нужно сделать еще до того, как давать лекарство. Маленьким детям нужно снять подгузник. Если ребенок тепло одет и завернут в три одеяла, эффекта от жаропонижающих может не быть.

Дать жаропонижающее в адекватной дозировке. Самая частая ошибка, которую совершают родители: смотрят на упаковке препарата дозу по возрасту. На самом деле мы рассчитываем дозировку лекарств по массе тела — 15 мг на килограмм для парацетамола и 10 мг на килограмм для ибупрофена. Вес у детей одного возраста может быть очень разным.

Ждать эффекта, если его нет, вызывать скорую. Часто родители ждут эффекта от жаропонижающего раньше времени. Мы считаем действие препарата эффективным, если за час-полтора температура тела снизилась хотя бы на полградуса. Если не снизилась, значит, надо дать второе лекарство.

Для детей используют два основных препарата: парацетамол и ибупрофен. Аспирин давать детям нельзя.

Повторюсь: сначала нужно дать парацетамол в адекватной дозировке, если нет эффекта — дать ибупрофен в адекватной дозировке, если снова нет эффекта — вызывать скорую.

Никогда не надо обтирать ребенка водкой или уксусом. Они могут усилить интоксикацию, проникая через кожу ребенка, вызвать аллергическую реакцию и раздражение кожи.

Если температура выше 40 °C и хочется ускорить ее снижение, можно попробовать обтереть ребенка теплой водой: она будет испаряться с кожи, этого достаточно.

Еще нельзя обтирать даже водой при ознобе. Когда идет фаза резкого подъема температуры, испарение воды усилит спазм периферических сосудов. В итоге знобить начинает еще сильнее, температура еще повысится.

То есть обтирать можно только теплой водой и только тогда, когда кожа ребенка красная и горячая — как раз для того, чтобы ускорить снижение температуры выше 40 °C.

Правильно отпаивать ребенка. Самая частая ошибка, которую делают родители: большинство знает, что нужно восполнять количество жидкости, и начинают ребенка активно поить сразу же, как у него закончилась рвота.

Однако, если ребенку после рвоты дать выпить залпом стакан воды, это будет называться промыванием желудка ресторанным способом — возникнет повторная рвота просто за счет большого объема жидкости. Если так повторять раз за разом, такие действия как раз и могут привести к обезвоживанию ребенка.

Правильно делать так: давать небольшое количество жидкости дробно за большое количество времени. Есть много схем отпаивания, я в своей практике использую следующую:

1. После рвоты мы час не поим и четыре часа не кормим ребенка.
2. Через час начинаем каждые 15 минут давать одну чайную ложку жидкости.

Если рвота повторяется, снова ждем час, а потом даем немного жидкости каждые 15 минут. Если больше не рвет, то через четыре часа ребенок может пить вдоволь.

При частой рвоте или поносе нужно отпаивать специальными препаратами. Если рвота или жидкий стул были больше пяти раз, надо давать не просто воду, а специальный препарат для оральной регидратации. Такие средства восполняют еще и соли, которые организм тоже теряет при рвоте и поносе.

Вызывать скорую при угрозе обезвоживания. Признаки обезвоживания я уже называл в поводах для вызова скорой помощи: это сухая кожа, сухие слизистые, во рту нет слюны, нет слез при плаче, нет мочеиспускания днем более восьми часов.

При этом дожидаться обезвоживания не обязательно. Если родители все делают правильно, но ничего не помогает, рвота и понос не прекращаются, жидкости ребенок пьет мало — уже стоит вызывать скорую помощь. Врач решит, можно ли продолжать лечиться дома или лучше поехать в стационар. Тяжелое обезвоживание может потребовать госпитализации в реанимацию, лучше до этого не доводить.

Не давать препараты от диареи и рвоты. Специальные препараты от диареи при кишечной инфекции строго противопоказаны. Противорвотные препараты — вопрос дискуссионный, но сейчас медицинское сообщество приходит к тому, что вреда от них может быть больше, чем пользы. Я против их применения вне стен стационара, в большинстве случаев достаточно правильного отпаивания. Если их применяют в больнице по показаниям — вопросов нет.

Существует три вида острых аллергических реакций:

1. Аллергическая сыпь, или крапивница, — самый легкий вариант.
2. Ангионевротический отек, или отек Квинке. Это абсолютный повод для вызова скорой помощи. Могут опухать различные участки тела — конечности, шея, лицо. Самый неблагоприятный вариант — когда опухают лицо и шея: тогда отек может распространиться на дыхательные пути.
3. Анафилактический шок. Он может проявляться потерей сознания, посинением или побелением кожи, затруднением дыхания. Это тяжелое жизнеугрожающее состояние, иногда встречаются реакции, которые вызывают остановку сердца и моментальную смерть. Мне, к счастью, такие варианты не попадались ни у взрослых, ни у детей.

Чаще к нам обращаются по поводу аллергической сыпи, но все остальное тоже бывает. Например, я выезжал на анафилаксию у ребенка. Она была не очень тяжелой, развивалась в течение часа, что дало родителям время вызвать скорую помощь, а нам — приехать и помочь.

Аллергические реакции у детей бывают на те же аллергены, что и у взрослых. Например, есть 14 пищевых аллергенов, в частности сельдерей, злаки, содержащие глютен, ракообразные, рыба, яйца, молоко, моллюски, лесные орехи и ряд других.

Тяжелые аллергические реакции могут быть на укусы насекомых семейства пчелиных: ос, шмелей, пчел, шершней. Даже если человек не аллергик, может развиться так называемая анафилактоидная реакция.

Классическая аллергическая реакция возникает как минимум после второго контакта с аллергеном, когда произошла сенсибилизация, то есть выработались антитела к аллергену после первого контакта. Анафилактоидная реакция может развиться сразу после первого контакта с аллергеном — симптомы будут похожие, тактика лечения та же самая.

При отеке Квинке и анафилаксии нужно обязательно вызывать скорую помощь. Диспетчеру нужно сказать, чтобы бригада поторапливалась.

Если дома есть любые антигистаминные препараты от аллергии, стоит их дать. При тяжелой анафилактической реакции они, скорее всего, не помогут — это то, что называют «терапия отчаяния»: мы пытаемся хоть как-то снизить тяжесть состояния. Но иногда это действительно получается — например, у ребенка развивается отек Квинке в области лица, он начинает задыхаться, ему дают антигистаминный препарат, к приезду врачей ему становится чуть легче.

Тем не менее при отеке Квинке все равно всегда делают инъекцию гормональных препаратов и везут ребенка в больницу. При анафилактическом шоке всегда вводят эпинефрин — адреналин. Есть иностранное лекарство с адреналином — шприц-ручка. Он не зарегистрирован в РФ, но если у ребенка бывают тяжелые аллергические реакции, можно заказать шприц-ручку из-за границы.

Всем людям, не только родителям, стоит пройти курсы первой помощи. В них в первую очередь входит сердечно-легочная реанимация.

Вне зависимости от причин остановки сердца есть вероятность реанимировать человека без последствий, если начать реанимацию сразу же.

Грубо говоря, головной мозг может жить без кровообращения пять минут. Скорая помощь по нормативам может ехать 20 минут. Даже если бригада приехала за восемь минут, от мозга уже мало что осталось. И если сердце удастся завести, человек будет глубоким инвалидом.

Медицинская помощь в первые пять минут — это то, что никогда не сможет обеспечить никакая медицинская служба. Поможет только знание всеми людьми правил сердечно-легочной реанимации.

Второе, что обязательно нужно всем, — знать прием Геймлиха. То есть знать, что делать, если ребенок, взрослый или сам человек подавился, поскольку есть даже прием для самопомощи.

Тут все аналогично: у нас есть от пяти до десяти минут, чтобы оказать экстренную помощь. В моей практике к моменту приезда скорой уже либо все закончилось благополучно, либо приходилось констатировать смерть. Если человек подавился, помощь может оказать только тот, кто рядом.

Навыки первой помощи должны быть отработаны, натренированы. Как говорится в одной из моих любимых поговорок, в экстренной ситуации мы не поднимаемся до уровня своих ожиданий, а опускаемся до уровня своей подготовки.

Еще неплохо знать, как остановить наружное кровотечение, как помочь при травме. На любых курсах первой помощи всему этому научат, а еще расскажут, как оказать помощь при утоплении, укусах насекомых и многом другом.

С вызовами скорой помощи без веской причины ситуация не такая простая. Надо понимать, что пациент не врач, он не обязан отличать бубонную чуму от подростковых прыщей. Если человек подумал, что его состояние действительно тяжелое, и вызвал скорую — это одно дело. Другое дело, когда человеку было лень идти в поликлинику и он об этом открыто заявляет.

Априори мы думаем, что человек добросовестно заблуждается, никаких претензий здесь быть не может. Например, часто вызывают скорую к маленьким детям, говоря, что «ребенок без сознания». На месте оказывается, что ничего опасного не было — дети перед рвотой иногда находятся в несколько слабом состоянии. Потом ребенок стал бодр и весел, а скорая ехала с сиреной, потому что когда человек без сознания, медлить нельзя.

Здесь невозможно ни в чем обвинять родителей, поскольку у них нет нужного опыта, они испугались. Нельзя сказать, что они вызвали нас зря.

Тем не менее на практике большое количество вызовов — это вызовы к пациентам, которые в скорой помощи не нуждаются. Кстати, большинство вызовов по поводу высокой температуры именно такие.

Ситуации, когда из-за простого вызова не хватило машин на экстренную ситуацию, возможны в регионах, где одна подстанция скорой, еще и наполовину укомплектованная персоналом. Если единственная машина скорой поедет на вызов к бабушке с высоким давлением, то, конечно, некому будет выехать на ДТП.

В крупных городах экстренные службы хорошо развиты. Например, в Санкт-Петербурге есть городская станция скорой медицинской помощи и 26 подстанций по всему городу.

Среди них есть специализированные: кардиологическая, педиатрическая, психиатрическая и реанимационно-хирургические. Специализированные машины можно отличить по ярко-желтой окраске.

С этих специализированных подстанций машины разъезжаются по всему городу и дежурят на обычных линейных подстанциях.

Кроме бригад скорой помощи, есть еще санитарный транспорт, который занимается доставкой пациентов в стационар из других медучреждений, например травмпунктов или женских консультаций.

Также есть неотложная помощь. Официально она называется отделением скорой помощи при поликлиниках. В некоторых районах одна такая подстанция при поликлинике, в других их несколько, каждая обслуживает свою часть района. Есть только детские подстанции, как та, где я работаю. Есть совмещенные, где машины выезжают и к взрослым, и к детям.

Эти службы взаимозаменяемы. Если не хватает машин скорой помощи, на вызов поедет неотложная, и наоборот. Если кончились машины в одном районе города, поедет бригада из другого района. Если к кому-то когда-то не успели, то это звезды так сошлись, такое бывает крайне редко.

Это попытки сократить издержки, так как содержание медицинских кабинетов обходится дорого. Однако при этом медицинская помощь становится все менее и менее доступной для детей.

За границей для воспитателей детских садов и учителей проводят курсы по оказанию первой помощи, они умеют это делать. У нас такого нет.

В итоге плюс отсутствия медкабинетов один — экономия денег государства, а минусы — все остальное.

Я считаю, что коммерческая скорая помощь — это великолепно, поскольку она забирает часть нашей работы.

Для пациентов тут палка о двух концах. Некоторые вопросы с частной скорой помощью решить быстрее и проще, но если случай тяжелый — ДТП, травма, инфаркт и так далее, — лучше вызывать 03.

Обычная скорая приедет быстрее, кроме того, у врачей коммерческой скорой может не быть ряда препаратов, например наркотических средств, нужных пациентам с тяжелой травмой или острым инфарктом миокарда.

По поводу квалификации врачей можно не переживать: многие специалисты, работающие на взрослых неотложках и городской скорой помощи, подрабатывают в коммерческих службах. Бывают ситуации, когда пациент в один день вызывает городскую скорую помощь, а на следующий день — частную, и к нему приезжает один и тот же человек.

7000 ₽

в среднем стоит вызов частной скорой помощи в Москве

Другой вопрос, что в коммерческой службе может не быть педиатра. Тогда на вызов к ребенку пришлют врача для взрослых.

Объяснить, как доехать. Например, сейчас многие люди живут в новостройках. Там закрытые дворы, шлагбаумы, несколько этапов домофонов. Если знаете, что в квартиру не так просто проникнуть, расскажите про все моменты заранее. Еще многие новые дома могут быть не отмечены на картах или отмечены не там.

Подготовить документы. Нужны три документа: свидетельство о рождении ребенка или его паспорт, если он старше 14 лет, медицинский полис ребенка, паспорт одного из родителей или опекуна.

Организовать место для осмотра пациента. Там должно быть достаточно света. Если проход захламлен, стоит убрать лишние вещи. Желательно поставить два стула, чтобы врачам было удобно осматривать и записывать данные. Если есть дорогие ковры, лучше убрать их заранее: нигде, кроме Москвы, сотрудники скорой и неотложной помощи бахилы не надевают.

1. Скорую помощь нужно вызывать при температуре выше 41 °C, одышке, остром животе, нарушениях сознания, геморрагической сыпи, сильных травмах и в других экстренных ситуациях.
2. Если у ребенка высокая температура, в первую очередь его нужно раздеть, а затем дать адекватную дозу жаропонижающих. Обтирать можно только теплой водой и только тогда, когда нет озноба.
3. При кишечной инфекции нужно правильно отпаивать ребенка небольшим количеством жидкости, а также следить за его самочувствием, чтобы не пропустить обезвоживание.
4. При опасных острых аллергических реакциях нужно вызвать скорую помощь, а потом дать ребенку любой противоаллергический препарат.
5. Родителям обязательно стоит сходить на курсы первой помощи, чтобы успеть оказать помощь ребенку до приезда скорой.
6. В крупных городах система экстренной помощи развита хорошо. А вот в регионах бригад и врачей может не хватать.
7. Некоторые вопросы с частной скорой помощью решить быстрее и проще, но если случай тяжелый — ДТП, травма, инфаркт и так далее, — лучше вызывать 03.
8. После вызова скорой нужно подготовить документы ребенка и родителей, а также освободить место, чтобы врачам было удобнее осматривать пациента.