18 важных вопросов наркологу Дмитрию Фролову

Поговорили с Дмитрием Фроловым — психиатром-наркологом, психологом, ведущим бесплатных групп взаимопомощи для людей с зависимостями и их родственников.

Вы узнаете, что такое зависимости, как их лечат, можно ли выздороветь полностью, что увеличивает риск стать зависимым и что делать, чтобы помочь близкому человеку с такой проблемой.

До пандемии в России уровень потребления алкоголя снижался. Во время пандемии ситуация ухудшилась, в том числе выросла смертность, связанная с употреблением алкоголя.

При этом не всегда просто посчитать реальную распространенность зависимостей и их последствий из-за несовершенства методов статистики.

Если смотреть на показатели по наркозависимости в 90-е годы и сейчас, по официальным данным, ситуация улучшается, но в этих данных есть сомнения. Скорее, можно говорить о том, что сменились наркотики: от природных и полусинтетических наркотиков произошел переход к синтетическим.

Трудно сказать, здесь могут быть разные гипотезы. На мой взгляд, это может быть связано с самим появлением новых наркотиков. Развиваются новые технологии, способы производства, возможности доставки. Это влияет на популярность тех или иных веществ.

Еще один момент — синтетические наркотики часто воспринимают как более легкие и безобидные, хотя это не так.

Они также могут вызывать сильные эффекты, в том числе непредсказуемые, и приводить к зависимости — хотя скорость ее развития зависит не только от принимаемого вещества, но и от многих других факторов.

Зависимость, или аддикция, — это условное название для целого комплекса психологических, социальных и биологических изменений. Есть разные определения и понимание терминов «зависимость» и «аддикция», а также дискуссии по этому поводу, но для простоты мы будем рассматривать их как взаимозаменяемые.

Основной критерий развития зависимости — изменение поведения. Например, пропуски работы, потеря интереса к близким, тяга к употреблению и другое — по одному признаку диагноз ставить нельзя, нужно собрать определенный пул критериев.

Понимание проблемы зависимости различается в разных странах. Например, в американской классификации сейчас нет понятия «зависимость», там есть расстройство потребления алкоголя, кокаина и так далее. У него есть степени: слабое, умеренное, тяжелое расстройство — в зависимости от количества критериев, которые есть у человека.

Так, если есть два-три критерия, например проблемы на работе и влечение к алкоголю, это слабо выраженное расстройство потребления. Если критериев больше — тогда умеренное. Еще больше — тяжелое. Причем все эти критерии фактически равноценны по степени важности.

В отечественной наркологии есть мнение, что наиболее важны два критерия:

1. Синдром отмены — это физические и психические симптомы, возникающие, когда человек прекращает принимать вещество.
2. Рост толерантности к веществу — когда нужно все больше вещества, чтобы получить желаемый эффект.

В международном сообществе эту точку зрения скорее не поддерживают, синдром отмены и толерантность — критерии наличия зависимости, которые равнозначны по отношению к остальным при постановке диагноза. То есть их может не быть, а зависимость будет.

Это важно — ведь люди могут думать: «Если у меня нет синдрома отмены и роста толерантности, значит, нет зависимости и мне не нужна помощь. Пускай я много пью и от этого бывают проблемы, но к наркологу мне идти не надо». А это далеко не так. Получается, что люди не могут получить нужную помощь, считают, что с ними все хорошо.

Скорее, можно сказать, что даже единичный эпизод употребления — фактор риска развития зависимости. Но не единственный. Как я говорил выше, зависимость — это целый комплекс изменений.

Человек может один раз употребить, его поведение не изменится, и дальше он не будет употреблять по каким-то причинам. А может быть и такое, что он не остановится и начнет употреблять постоянно.

Нельзя сказать так: если человек употребит вот это вещество, то у него сразу разовьется зависимость, а если употребит вот это, то не разовьется.

Генетические особенности. Правда, непонятно, что больше влияет: биологические механизмы, которые наследуются, или личностные особенности, которые тоже могут быть генетически обусловлены, например импульсивность, тревожность, склонность к избегающему поведению, когда человек уходит от проблем.

Негативные события в детском возрасте, например психологические травмы.

Психические расстройства: депрессия, биполярное расстройство, тревожные расстройства, шизофрения и другие.

Окружающая среда. Например, может влиять доступность вещества для человека, отношение в культуре и его окружении к употреблению.

Особенности вещества. Это аддиктивное действие вещества, его способность вызывать удовольствие и привыкание.

Индивидуальная реакция организма. У людей разная реакция на разные вещества. То есть от одного и того же вещества кто-то получает сильное удовольствие, а кто-то — неприятные ощущения.

При употреблении у кого-то возникает зависимость, у кого-то нет — результат зависит от того, насколько все перечисленные факторы совпали.

Действительно, зависимость от любых веществ у женщин может развиться быстрее. Еще они могут хуже справляться с зависимостью, что нужно учитывать в процессе лечения.

Есть разные гипотезы о том, что на это влияет, например связь с действием гормонов. Я считаю, что не стоит сильно погружаться в биологические объяснения, которые пока нельзя использовать в повседневной практике. Врачу намного важнее знать, что женщины переносят зависимости тяжелее и что с этим делать.

Есть много гендерных особенностей, связанных с беременностью, родами, гендерным неравенством, дискриминацией, возможностью работать, финансовыми проблемами. Эти социальные факторы тоже могут влиять.

От самого похмелья, когда просто снижается количество алкоголя в крови, умереть нельзя. Однако оно может послужить провоцирующим фактором, если есть тяжелые физические заболевания, например ишемическая болезнь сердца. Еще можно умереть от интоксикации веществом.

Однако есть синдром отмены — он может возникать в результате развития зависимости от алкоголя и большинства других психоактивных веществ.

То есть похмелье — это просто неприятные симптомы после употребления большого количества вещества. Есть разные объяснения, почему это происходит. Важно, что это не симптом зависимости. А синдром отмены возникает, когда уже есть зависимость — при сокращении или прекращении употребления. Он протекает дольше: несколько часов, даже дней и месяцев. Симптомы похмелья и синдрома отмены могут быть похожи, но это разные вещи.

Например, «белая горячка», или алкогольный делирий, при зависимости от алкоголя — часть синдрома отмены. Можно сказать, что это тяжелый синдром отмены, который протекает с психозом и тяжелыми физическими симптомами, вплоть до летального исхода. Может быть отек мозга, проблемы с сердцем и другими органами.

Низкий риск. Первое, что нужно знать, — нет нормы употребления алкоголя, есть только дозы с низким риском. В разных странах они разные. Например, в США это примерно 14 г чистого спирта. В России стандартная доза — 10 г чистого спирта.

Усредненно стандартная доза — это примерно рюмка крепкого напитка, небольшой бокал вина или бутылка пива.

По рекомендациям Американского центра по профилактике и контролю заболеваний, для мужчин относительно низкий риск, если выпивать две стандартные дозы алкоголя за один прием, а для женщин — одну. При этом выпивать не каждый день.

Надо понимать, что здесь все индивидуально: для кого-то высокий риск зависимости будет и при употреблении в стандартных дозах. Эти стандарты скорее нужны для общественного здравоохранения.

Пора задуматься. Стоит задуматься, когда человек периодически выпивает несколько литров пива или бутылку вина за вечер, — это высокий риск зависимости. Тут, как правило, пока можно обойтись без специализированной наркологической или психиатрической помощи — психолог тоже может помочь, или человек может справиться сам. Это так называемое рискованное употребление.

Уже плохо. Пагубное употребление, когда уже есть вред для здоровья и жизни, страдает социальная сфера и отношения, однако алкоголь не стал центром жизни.

Здесь нет синдрома отмены, неконтролируемого влечения и ряда других симптомов, но уже есть проблемы, связанные с употреблением, — например, человек периодически просыпает из-за него работу, возникают конфликты в семье, ухудшается здоровье и так далее.

Бегом к врачу. Ситуация может усугубиться, поведение может быть сфокусировано на употреблении алкоголя — это уже зависимость. Здесь может быть влечение к алкоголю, социальные проблемы, синдром отмены, трудности в контроле потребления, когда человек хотел выпить рюмку, но выпил намного больше, и так далее.

Детоксикация, если есть синдром отмены. При тяжелом синдроме отмены она проводится в больнице. Могут быть нужны лекарства, особенно в случае зависимости от алкоголя или опиоидных наркотиков.

Психотерапия, лучше всего изучены когнитивно-поведенческая терапия и мотивационные интервью. Она нужна, чтобы удержать человека в ремиссии. Такие методики могут использовать и в формате психологического консультирования. Лекарственные препараты тут или не используют, или они играют вспомогательную роль.

Группы взаимопомощи. Это не терапия, а встречи людей со схожими проблемами, где они помогают друг другу.

Кодирование в основном широко распространено только в странах постсоветского пространства и не относится к методам лечения с доказанной эффективностью.

От него может быть некоторый эффект: иногда люди, если их закодировать, не пьют какое-то время. Другой вопрос, что есть этическая проблема: врач обманывает пациента, говоря, что тот умрет или ему будет критически плохо, если выпьет, а это часто не так.

Часто наркологи преподносят кодирование как суггестивную психотерапию, то есть психотерапию, которая подразумевает искажение информации для пациента. Вряд ли этот метод можно так называть.

При этом некоторые люди знают, что такое кодирование, но все равно кодируются — работает эффект плацебо. Если человек находит такое лечение полезным, это, конечно, его личный выбор. Однако, на мой взгляд, он должен быть информирован о том, что это за процедура и что она не обоснована научно.

В целом, на мой взгляд, кодирование — сомнительный способ борьбы с зависимостью. Хуже всего, что он может лишить человека возможности обратиться к другим, более эффективным способам лечения — психотерапии и медикаментам. Пациент полагается на кодирование, не учится сам справляться со своей зависимостью.

Я не исключаю того, что в российской специфике, где люди привыкли к кодированию и верят в него, может быть мудрым решением сочетать то, о чем просит пациент, с научно обоснованными методами психотерапии и при необходимости лекарствами. Однако я сам кодированием не занимаюсь и не приветствую его.

Любая зависимость — это хроническое расстройство, полностью вылечить его нельзя. Но можно добиться ремиссии — более или менее длительной. Срывы — кратковременный возврат к употреблению, и рецидивы — длительный возврат к нему, — нормальная, но необязательная часть процесса выздоровления, который продолжается всю жизнь.

Если зависимость была тяжелая — с синдромом отмены, ростом толерантности к веществу, выраженным влечением, — тогда с большей вероятностью могут быть рецидивы, особенно при попытке умеренного потребления. Например, когда человек решит выпить рюмочку на праздник.

Если тяжелой зависимости нет, то есть было только пагубное потребление, человек в дальнейшем, скорее всего, сможет употреблять в низкорисковой дозе.

Однако точно сказать нельзя: кто-то сможет в дальнейшем избегать рецидивов, даже пережив сильную зависимость, а кто-то часто будет срываться. Популярный подход — это все-таки полное воздержание. Нельзя порекомендовать безопасные или нормальные дозы потребления.

Раньше часто считалось, что если у человека зависимость, то он всю жизнь будет страдать и никогда с ней не справится.

Сейчас зависимость рассматривают скорее как поведенческую проблему. Да, она связана с некоторыми изменениями, в том числе в мозге, но обычно они обратимы. Некоторые симптомы сохраняются долгое время, но можно добиться того, что срывы будут все реже. То есть можно вернуться к полноценной жизни, хотя это требует некоторых усилий.

Сложность лечения зависит не столько от вещества, от которого зависимость, сколько от степени выраженности зависимости у конкретного человека.

Хороший прогноз у тех, у кого хорошая работа, есть семья, высокий уровень образования, то есть у людей, которым есть что терять, и у которых больше возможностей лечиться. Грубо говоря, социально благополучным образованным людям легче бросить — и не всегда принципиально, что именно они употребляют.

Кроме того, в реальности тяжесть аддикции зависит и от человека. В лаборатории можно определить, какие вещества сильнее и быстрее вызывают зависимость, но на практике это все равно будет искажено тем, что люди разные.

Человека с зависимостью можно принудительно госпитализировать по тем же критериям, что и при других психических расстройствах:

1. Опасен для себя или окружающих.
2. Находится в критическом состоянии, угрожающем жизни.

Также в некоторых случаях суд может назначить человеку с зависимостью принудительное лечение, например, при совершении преступлений. В таких случаях польза может быть.

Иногда людей с зависимостями насильно удерживают в частных центрах: накачивают психотропными препаратами, человек просыпается в такой больнице и не может оттуда уйти. Это неэтично, незаконно и в большинстве случаев неэффективно, так как важно согласие пациента на лечение.

При этом не обязательно, чтобы человек хотел вылечиться, но он должен быть согласен хотя бы на разговор, на какие-то вмешательства — только тогда будет польза.

Есть такой миф, что человек для борьбы с зависимостью обязательно должен быть мотивирован, иначе ничего не получится. На самом деле бывает, что у человека с зависимостью есть амбивалентность, то есть он сомневается, стоит отказываться или нет. И в этом случае тоже можно помочь.

Специалистам, родственникам, обществу важно понять, что такое «сопротивление» естественно. Человек может иметь от употребления вещества некоторую выгоду, может сомневаться в важности отказа от него.

С этим можно работать, общаясь в поддерживающей манере, задавая открытые вопросы, вместе взвешивая плюсы и минусы, размышляя вместе о том, что дают алкоголь или наркотики, чем мешают, что мешает бросить и есть ли в этом смысл. Так человек легче может прийти к тому, что захочет отказаться.

Не факт, что человек примет такое решение, но вероятность больше, чем если на него давить, навязывать и угрожать.

Люди бросают по-разному: кто-то резко, кто-то медленно, постепенно. Некоторые бросают даже без посторонней помощи, наступает естественное выздоровление.

С зависимостями в целом интересно то, что для всех людей работают разные методы. Например, для кого-то работают группы взаимопомощи SMART Recovery, где опора больше на научный подход, а для кого-то — программы вроде «12 шагов», которые опираются на духовные ценности и обращение к высшим силам.

Разговаривать. Человека с зависимостью не стоит уговаривать лечиться, но точно стоит рассказать, что есть такая опция. Можно дать список врачей или центров, куда можно обратиться, сказать, что вы готовы во всем помогать.

Существуют специальные программы помощи для родственников зависимых, например SMART Recovery для семьи и друзей. Там изучают, как вести себя и общаться с человеком с зависимостью, чтобы улучшить свою жизнь и тем самым помочь близкому отказаться от употребления.

Не решать за человека его проблемы. Родственники часто невольно поддерживают употребление. Например, избавляют человека с зависимостью от негативных последствий: платят штрафы, гасят кредиты и так далее. Человек решает, что о нем всегда позаботятся, и злоупотребляет дальше.

Стоит отказаться от поведения, которое избавляет человека от последствий. Лучше предоставить ему возможность заплатить за себя штраф, чистить свою одежду, если его вырвало, заботиться о том, как ему вставать на работу.

Не надо пытаться контролировать поведение человека с зависимостью. Если он будет сталкиваться с последствиями своего поведения, то скорее решит отказаться от него.

Озвучивать свои чувства. Важно говорить о том, что не нравится, отстаивать свои границы, высказывать желания. Еще важно подчеркивать позитивные моменты, подбадривать, поддерживать. Например, говорить о том, как приятно проводить с человеком время или благодарить за что-то. Особенно если позитивные моменты связаны с альтернативной деятельностью, не касающейся потребления.

Думать о своей безопасности. Нужен план на критический случай, потому что есть вероятность столкнуться с насилием со стороны человека с зависимостью.

Важно не скрывать проблему от друзей и родственников, чтобы они могли помочь, заручиться их поддержкой. Например, чтобы к ним можно было приехать переночевать, оставить у них вещи или документы, если понадобится срочно покинуть дом.

Сокрытие зависимости человека от окружающих — это тоже избавление от последствий, которое подталкивает к употреблению. Если не скрывать проблему, человеку с зависимостью может стать неприятно, неудобно, это может мотивировать его бросить. Но это не значит, что нужно специально делать ему жизнь хуже и наказывать за употребление.

При агрессивном поведении лучше не идти на конфронтацию, потому что безопасность важнее.

Заботиться о себе. Важно думать о своих желаниях, выстраивать свою жизнь вокруг них, а не вокруг зависимости близкого человека, находить дружеские связи, организовывать свой досуг, карьеру, саморазвитие, заботу о себе.

Часто близкие человека с зависимостью направляют всю энергию на борьбу с его проблемой, и это нередко только ухудшает ситуацию.

Все зависит от ситуации:

• если есть финансовые возможности, лучше обратиться к частному врачу;
• если финансы не позволяют, можно обратиться и в государственную клинику, особенно когда ситуация серьезная. Там тоже можно получить лечение — это лучше, чем умереть от тяжелой проблемы.

Обычно пациентам сложно понять, к кому стоит идти: к наркологу, психотерапевту, психологу. Мне кажется, важно обратиться к любому специалисту, к которому легче и проще прийти, а потом он посоветует, что делать дальше. Или прийти в группу взаимопомощи, если это кажется менее страшным.

Выбор зависит скорее от потребности пациента. Если ситуация критическая, например алкогольный делирий, важно попасть в любую больницу, чтобы не дали умереть.

Если это амбулаторный прием и человек хочет, чтобы его лечили с научно обоснованным подходом, стоит выбирать врача, который:

1. Не предлагает кодирование, а делает акцент на таких методах, как психотерапия и медикаментозное лечение.
2. Не предлагает в первую очередь длительную госпитализацию и множество дорогостоящих процедур без оснований. Это может быть способом вытянуть деньги. Человека запугивают, искусственно продлевают его пребывание в больнице, говоря о плохих анализах или других проблемах, при этом сутки в стационаре стоят несколько тысяч рублей. Возможно стационарное лечение до 3—6 недель, чтобы пройти интенсивный курс 12-шаговой программы. Но в целом вне экстренных, тяжелых и критических ситуаций зависимость вполне можно лечить амбулаторно или в реабилитационном центре, если пациент находит полезным побыть в изоляции длительное время, обычно полгода-год. Тут выбор за пациентом.

1. До пандемии уровень употребления алкоголя снижался, но во время пандемии ситуация ухудшилась.
2. Синтетические наркотики часто воспринимают как более легкие и безобидные, хотя это не так. Наоборот, они часто опаснее.
3. Зависимость, или аддикция, — это условное название для целого комплекса психологических, социальных и биологических изменений.
4. Даже эпизодическое или разовое употребление повышает вероятность развития зависимости.
5. На развитие и силу зависимости у конкретного человека влияют наследственная предрасположенность, особенности вещества, социальное окружение, психологическое состояние и многие другие факторы.
6. Любые психоактивные вещества в любых дозах могут вызвать выраженную зависимость с тяжелыми последствиями. Не стоит думать, что есть психоактивные вещества и дозы, которые можно употреблять без риска.
7. У женщин зависимости обычно развиваются быстрее и переносятся тяжелее.
8. От похмелья умереть нельзя, но при зависимости может быть синдром отмены, который порой смертельно опасен.
9. Нормы употребления алкоголя нет, но есть дозы, которые, как правило, связаны с низким риском развития зависимости.
10. Стандартная схема лечения зависимостей: детоксикация, психотерапия или психологическое консультирование, группы взаимопомощи, медикаментозная поддержка.
11. Кодирование распространено в основном в постсоветском пространстве, этот метод не имеет научного обоснования.
12. Зависимость не приговор, можно достичь длительной ремиссии и жить полноценной жизнью, несмотря на то, что это хроническое расстройство.
13. Принудительное лечение не является эффективным, этичным и законным, за исключением случаев, если человек опасен для себя или окружающих либо находится в критическом состоянии.
14. Помочь можно даже тем людям, у которых нет сильной мотивации, главное, чтобы они были согласны а какое-то взаимодействие.
15. Люди справляются с зависимостями разными способами, некоторые сразу, другие постепенно.
16. Близким людей с зависимостями важно не поддерживать их употребление и помнить о своих потребностях.
17. В случае необходимости лечение можно получить и в государственном наркологическом диспансере.
18. При выборе нарколога лучше избегать врачей, которые советуют кодирование и длительную госпитализацию, если есть цель получить помощь с доказанной эффективностью.