«Далеко не всегда дело в гормонах»: гинеколог о нарушениях менструального цикла

Поговорили с акушером-гинекологом сети «Клиники Фомина» Анастасией Минаевой.

Вы узнаете, какова нормальная длина менструального цикла, почему во время месячных болит внизу живота и как избавиться от этого симптома, можно ли в период менструации заниматься спортом и сексом, вредно ли принимать гормональные препараты, меняющие менструальный цикл, и как отодвинуть месячные.

Международная федерация акушеров-гинекологов определила, что менструальный цикл должен длиться 24—38 дней. Раньше считали нормальной длину цикла от 21 дня, но сейчас врачи склоняются к тому, что такие частые менструации повышают риск анемии, а значит, не могут считаться нормой.

Структура менструального цикла кроме овуляции включает еще две фазы:

1. В первой растет доминантный фолликул в яичнике и эндометрий — внутренний слой матки. Мы называем ее пролиферативной. У разных женщин она может варьироваться по продолжительности, но должна заканчиваться овуляцией — выходом яйцеклетки из доминантного фолликула.
2. Вторая фаза цикла наступает после овуляции. Она практически всегда константна и в среднем занимает 12—14 дней — и если цикл составляет 24 дня, и если 38 дней.

Длинный менструальный цикл. Если цикл длится дольше 38 дней, возможно, в нем не было овуляции. Такие циклы называют ановуляторным, периодически они могут встречаться у любой женщины.

Если ваш цикл часто длится более 38 дней, это повод обратиться к врачу: возможно, есть гормональные нарушения, воспалительные процессы или другие болезни.

Короткий менструальный цикл. Здесь мы всегда подозреваем, что женщина перепутала месячные с аномальным межменструальным кровотечением. Такое кровотечение может быть связано, например, с миомой, полипом матки, очагами эндометриоза  . А может быть проявлением системных заболеваний, например нарушений свертываемости крови.

Продолжительность цикла женщины не всегда строго одинакова. Первые несколько лет от начала менструаций он устанавливается и может быть очень вариабельным. Спустя восемь лет после первой менструации цикл не должен варьироваться больше чем на девять дней. Начиная с 25—26 лет вариабельность цикла в норме еще снижается — разброс не больше семи дней. А после 41—42 лет вариабельность снова увеличивается — до девяти дней, как у молодых девушек.

Дальше наступает перименопаузальный период, когда менструальный цикл становится нерегулярным и постепенно удлиняется или укорачивается, пока не наступит менопауза.

Никакой опасности в небольших изменениях длительности цикла нет. Но у некоторых женщин его длина всегда строго постоянная — и это тоже нормально. Однажды ко мне пришла пациентка со словами: «Доктор, я подозреваю, что беременна, потому что у меня задержка: месячные должны были начаться пять часов назад, но их все нет». Меня это удивило: вроде бы взрослая женщина, не первая менструация, должна знать, что месячные не начинаются строго по часам. Но, конечно, я ее обследовала, и она оказалась беременна. Вот настолько у некоторых женщин четкий цикл.

Ученые посчитали, что нормальная кровопотеря за все время менструации должна составлять 50—80 мл. Такой точный подсчет трудно провести в жизни, он представлял скорее научный, чем медицинский интерес.

На практике мы ориентируемся на другие параметры. Например, есть калькуляторы, позволяющие примерно оценить обильность менструаций с учетом того, сколько средств гигиены приходится сменить за день. Конечно, они учитывают и то, чем женщина пользуется, — например, количество капелек на прокладках.

Нужно понимать, что для разных женщин норма индивидуальна: 80 мл для девушки весом 40 кг и девушки весом 100 кг — это разная кровопотеря. Нас интересует не столько конкретный объем, сколько то, как менструация влияет на качество жизни пациентки.

Чтобы оценить это влияние, врач задает несколько вопросов:

1. Нужно ли просыпаться ночью, чтобы поменять средство гигиены. Если да, то это нарушает качество жизни.
2. Как быстро намокает прокладка. Если быстрее чем за два часа, это обильная менструация, даже если кровопотеря за все время не превышает 80 мл.
3. Есть ли большие сгустки в менструальных выделениях. Менструация — это не только кровь, но и участки слизистой эндометрия, слизь из цервикального канала, секрет желез матки. Поэтому небольшие сгустки будут нормой. Большими мы считаем сгустки размером с пятирублевую монету и более.
4. Была ли у женщины когда-либо железодефицитная анемия. Она может быть результатом обильных менструаций.
5. И главный вопрос — как менструация влияет на качество жизни. Если женщина постоянно переживает, что испачкает белье, вынуждена подбирать определенный гардероб в дни менструаций, отказываться от встреч или поездок — это не нормально.

Боль. Это самый распространенный симптом месячных. Боль может быть разной, кроме того, каждая женщина может по-разному воспринимать одни и те же ощущения. Чтобы оценить, насколько она выражена, мы используем специальные шкалы: например, визуальную шкалу боли в цифрах от 1 до 10, чтобы оценить ее интенсивность, или шкалу Макгилла для оценки свойств боли.

Безусловно, во время менструаций происходит сокращение матки, оно не может пройти совсем не замеченным. Женщина в норме может чувствовать напряжение внизу живота. Но боль не должна быть такой интенсивной, чтобы женщина теряла работоспособность или ее качество жизни нарушалось.

Состояние, при котором менструации очень болезненны, мы называем дисменореей. Это может быть как самостоятельное заболевание, связанное с нарушением синтеза простагландинов  , так и симптомом заболеваний, например эндометриоза. Болезненные менструации — однозначно повод обратиться к врачу.

Мягкий стул. Это не совсем диарея, а именно более мягкий стул — более частый, менее оформленный. Причем это не всегда негативный симптом: у пациенток, которые страдают от хронического запора, во время менструаций стул, наоборот, налаживается и они чувствуют себя лучше.

Головная боль тоже бывает во время менструации: она может усиливаться у женщин с хронической мигренью или возникать у тех, кто обычно ею не страдает. Нам не вполне понятны механизмы ее развития и связь с менструацией. Предполагают, что есть связь между колебанием уровня женских гормонов и возникновением мигрени.

Необычные симптомы во время менструации. Любые симптомы, которые возникают только во время менструации, например кашель, кровохарканье, кровь в моче, требуют обращения к врачу: они могут быть признаком эндометриоидных очагов в отдаленных органах. Я знаю женщину, у которой эндометриоз приводил к носовым кровотечениям во время месячных. Причем они у нее продолжались еще три года после менопаузы.

Мы выделяем пять уровней регуляции менструального цикла, нарушения могут произойти на любом из них:

1. Уровень коры головного мозга и некоторых подкорковых отделов. Кора улавливает сигналы внешней среды: какая погода на улице, есть ли проблемы на работе или отношениях.
2. Уровень гипоталамуса — это область мозга, которая в том числе влияет на работу эндокринной системы. Гипоталамус, получив информацию от коры головного мозга, готовит своеобразный коктейль из нейромедиаторов и гормонов, стимулирующих или тормозящих выработку гормонов гипофиза — главной железы организма, управляющей эндокринными железами, расположенными на периферии.
3. Уровень гипофиза. Гипофиз вырабатывает гонадотропные гормоны, отвечающие за продукцию гормонов в половых железах — яичниках.
4. Уровень яичников. В них после получения сигналов от гипофиза происходит рост и развитие фолликулов, овуляция, синтез половых гормонов и другие процессы.
5. Уровень матки. Здесь под действием половых гормонов происходят изменения в функциональном слое эндометрия.

У врачей есть специальные алгоритмы, которые позволяют определить, на каком уровне произошли нарушения. Далеко не всегда дело в гормонах, как принято считать. Причиной может быть сильный стресс или прием лекарственных препаратов, например антидепрессантов.

Аменорею, то есть отсутствие менструаций, диагностируют, если месячных нет три месяца подряд. Если цикл всегда был нерегулярным, можно ждать шесть месяцев. Проблема может быть связана с разными причинами — от угнетения функции яичников до заболеваний матки. Еще стоит помнить, что самая частая причина задержки менструации — беременность.

При любых нарушениях цикла, в том числе аменорее, нужно обратиться к врачу.

Сбор анамнеза. В первую очередь мы должны детально выяснить все обстоятельства, которые предшествовали нарушению менструального цикла. Иногда пациентки не берут во внимание важные события, например прием БАДов или трав. Даже эти факторы могут повлиять на менструации.

Инструментальные методы. Ультразвуковое исследование органов малого таза может многое сказать о состоянии репродуктивных органов, если это структурная патология, например миома, полип матки, гиперплазия эндометрия, то есть его разрастание.

Также мы можем использовать гистероскопию — осмотр полости матки с помощью специального прибора с камерой на конце. Это может быть одновременно и диагностическая, и лечебная процедура, когда врач не только подтверждает диагноз, но и тут же удаляет образование.

Лабораторные методы. Они нужны в первую очередь для диагностики гормональных нарушений. Причем это могут быть не только гормоны яичников и гипофиза, но и гормоны щитовидной железы, которые также тесно связаны с репродуктивной системой, гормоны надпочечников и другие.

Список анализов подбирают индивидуально в зависимости от жалоб и истории пациентки. Каждой женщине нужно вести менструальный календарь. Сейчас есть много приложений, которые позволяют не только отслеживать продолжительность самой менструации, но еще и описывать симптомы. Все это — важная для врача информация.

Почему не стоит сдавать анализы без назначения врача:

1. Как правило, анализы сдают в сетевых лабораториях, которые заинтересованы продавать их пакетами. Они формируют пакет исходя из своих коммерческих целей — не факт, что женщине нужны именно эти исследования.
2. Большинство анализов на гормоны нужно сдавать в определенные дни цикла. Если сдать все в один день, не учитывая эти особенности, можно получить ложные результаты.
3. Для некоторых анализов нужна особенная подготовка. Например, гормон пролактин очень капризный. Накануне его сдачи не должно быть полового акта, раздражения сосков, физических нагрузок, стресса. Все эти тонкости объясняет врач.

При регулярном менструальном цикле нет никакого смысла сдавать анализы на половые гормоны, потому что сама его регулярность — признак того, что все в порядке.

Нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП. Можно использовать безрецептурные НПВП, в частности ибупрофен и любые его вариации. Но стоит помнить, что у этих препаратов есть противопоказания. Например, их нужно с осторожностью применять, если есть заболевания желудочно-кишечного тракта.

Еще я бы советовала присмотреться не только к таблетированным формам НПВП, но и к ректальным свечам: они при болезненных менструациях бывают эффективнее и удобнее для тех, кому не подходят таблетки. Также можно начинать прием препаратов накануне менструации — это помогает облегчить симптомы в первый день.

Но при болезненных менструациях я все же рекомендую обратиться к врачу. Вполне вероятно, что доктор пропишет тот же ибупрофен, но для начала исключит заболевания, которые могут быть причиной боли и, если нужно, назначит не только симптоматическое лечение.

Нелекарственные методы. Не стоит забывать о других методах, которые могут облегчить состояние. В первую очередь, это физическая нагрузка. Некоторые боятся заниматься спортом во время месячных из-за мифа о том, что это повышает риск эндометриоза. Но нет доказательств этой теории, поэтому физкультура во время месячных не только безопасна, но и полезна.

Еще помогает прикладывание теплых грелок на низ живота. Подчеркну: грелка должна быть именно теплой, а не горячей. Лучше ее класть не на кожу, а поверх одежды, или обернуть полотенцем.

На самом деле характер менструальной функции после родов может как резко измениться, так и не измениться вообще. Например, если мы говорим о дисменорее, которая вызвана эндометриозом, сам факт родов не влияет на менструацию: как она была болезненной, так и останется.

Но в некоторых случаях после рождения ребенка женщины действительно отмечают, что месячные переносятся легче. С чем именно это связано, мы не знаем. То же самое касается обильности выделений во время менструации: четкой связи между родами и кровопотерей мы не видим.

Менструация — это не очищение и не обновление, это процесс, который нужен исключительно для подготовки к беременности. Если женщине не нужна беременность, то и менструация ей особо не нужна.

Надо понимать, что современные женщины менструируют намного чаще, чем еще сто лет назад. Допустим, средняя москвичка начинает половую жизнь в 16 лет, а рожает только в 32 года, причем одного, максимум двух детей. Это значит, что она за всю жизнь менструирует примерно 450 раз. Раньше женщины менструировали 40—80 раз, потому что практически беспрерывно рожали и кормили грудью. Никакого вреда их организму этот факт не наносил. Более того, отсутствие месячных даже полезно, поскольку теряется меньше крови и ниже риск анемии.

При приеме гормональных контрацептивов у женщины есть кровотечение, но это не менструация, а менструальноподобная реакция, которую вызывает перерыв в приеме лекарства или прием таблеток-пустышек. Такое ежемесячное кровотечение не обязательно: в инструкции к современным контрацептивам прописан пролонгированный режим приема, то есть без перерыва. И это безопасный режим, который некоторым женщинам очень удобен.

Возможность вести половую жизнь во время месячных — не вопрос здоровья, а вопрос комфорта женщины и ее партнера. Если для вас это комфортно, противопоказаний нет.

Единственное, что стоит помнить: во время менструаций канал шейки матки приоткрыт, чтобы пропускать менструальную кровь из полости органа во влагалище. Значит, и инфекционным агентам проще попадать из влагалища в полость матки. С новым партнером нужно пользоваться презервативами — как и при обычном половом контакте. Если же это постоянный и обследованный партнер, риски будут такие же, как и в любой другой день цикла.

Забеременеть в результате полового акта во время месячных реально. Если менструальный цикл у женщины короткий, первая фаза занимает около недели, не считая овуляции, то беременность возможна во время секса в последние дни месячных.

Это зависит от нескольких факторов:

1. Эксклюзивно ли грудное вскармливание. Под эксклюзивным грудным вскармливанием мы подразумеваем, что мать кормит ребенка только грудью, не допаивает его водой, не докармливает смесью.
2. Кормит ли женщина по часам или по требованию. При кормлении по требованию менструальный цикл обычно восстанавливается позже.
3. Кормит ли женщина по ночам. Если женщина даже ночью кормит без перерывов, превышающих четыре часа, скорее всего, менструировать она не будет.

Если все эти условия соблюдаются, то почти всегда в первые шесть месяцев после родов у женщины будет лактационная аменорея. Если какое-то условие не соблюдается, цикл может восстановиться в любой момент, поэтому нужна дополнительная контрацепция.

Лактационная аменорея возникает из-за высокого уровня пролактина — гормона, отвечающего за грудное вскармливание. Он блокирует рост фолликулов в яичниках, поэтому нет овуляции и месячных. При этом пролактин — очень чувствительный гормон, его уровень реагирует на множество факторов, поэтому у одних он блокирует менструальный цикл на три месяца, а у других — на полтора года.

Если стресс очень серьезен и привел к блокировке высшего уровня регуляции менструального цикла, то последний может нарушиться. В этом случае возникает или аномальное маточное кровотечение, или аменорея. Второе случается чаще.

Раньше в ходу даже были такие понятия, как «аменорея военного времени» или «аменорея спортсменок». Сейчас для этого явления используют термины «функциональная гипоталамическая аменорея» или «аменорея стрессового генеза».

Лучше начинать курс лечения вагинальными свечами сразу после месячных, чтобы он прошел в «сухие» дни. Если вводить свечу во время менструации, есть риск, что большая ее часть растворится и вытечет вместе с менструальными выделениями, а значит, лечебного эффекта мы не достигнем.

Некоторые вагинальные свечи противопоказаны во время месячных — это указано в инструкции к ним. Например, свечи, содержащие клиндамицин, могут повлиять на длительность менструации.

Можно, но это будет не менструация, а менструальноподобная реакция. Например, в ряде случаев мы используем такую тактику для профилактики гиперпластических процессов эндометрия — его разрастания. Если пациентка не хочет принимать гормональные препараты или ставить внутриматочную спираль, можно использовать препарат с прогестероном, отмена которого вызывает менструальноподобную реакцию.

Отодвинуть кровотечение тоже можно, но только если пациентка принимает комбинированные оральные контрацептивы. Для этого нужно принимать таблетки без перерыва или пропустить прием таблеток-пустышек — тогда в организме уровень гормонов будет постоянным и кровотечение не произойдет.

Нужно понимать, что в этом случае есть небольшой риск мажущих кровянистых выделений. Они не опасны, но если целью было отодвинуть кровотечение, например, из-за отпуска, то вы ее не достигнете.

1. Менструальный цикл обычно длится 24—38 дней. Месячные не должны всегда начинаться в один и тот же день: разброс в длине цикла может составлять 7—9 дней в зависимости от возраста женщины.
2. Если во время месячных приходится вставать по ночам для замены прокладки, она намокает быстрее чем за два часа, в выделениях есть сгустки размером с пятирублевую монету или больше или выявлена железодефицитная анемия, это повод обратиться к врачу.
3. Боль во время месячных может возникнуть сама по себе или быть симптомом болезней. При дисменорее эффективны НПВП, но лучше, чтобы их назначил врач после обследования.
4. Во время месячных можно заниматься физкультурой — это безопасно и помогает облегчить боль. Секс во время месячных тоже не противопоказан.
5. Лактационная аменорея — метод контрацепции, но его надежность зависит от соблюдения нескольких факторов, влияющих на уровень пролактина. Менструации у кормящей женщины могут восстановиться в любой момент.