«Операции на сердце хорошо отработаны и стали рутиной»: 14 вопросов кардиохирургу

Поговорили с Алексеем Федоровым — сердечно-сосудистым хирургом, кандидатом медицинских наук.

Вы узнаете о современных достижениях кардиохирургии, в каких случаях ставят искусственный сердечный клапан и сколько он прослужит, можно ли делать операции на сердце пожилым людям, почему чрезмерные спортивные нагрузки могут быть смертельно опасны и как не оказаться после праздников на операционном столе.

Конечно надо. Человек, который без малейшего страха готов на хирургическое лечение, внушает доктору опасение. Разумная осторожность должна присутствовать, ведь операция на сердце нередко предусматривает его полную остановку, подключение аппарата искусственного кровообращения и риск осложнений.

Кардиохирурги не будут предлагать операцию без показаний. Всегда речь идет о заболевании, которое уже навредило сердцу и будет вредить еще больше. В таких случаях я говорю пациентам: у операции есть риски, но без нее будет в десятки раз хуже.

Сегодня операции на сердце хорошо отработаны и стали рутиной. Конечно, бывают разные стадии заболеваний, но если случай не запущенный, то риск летального исхода составляет не более 2%. Успешная операция дает пациенту возможность прожить еще не один десяток лет, тогда как без нее можно надеяться на гораздо меньший срок, причем качество жизни будет ухудшаться.

Последние 30 лет стали прорывными для кардиохирургии. Еще в начале 90-х большинство операций проводили на открытом сердце с разрезанием грудной клетки. Сегодня немалую часть операций выполняют без больших разрезов и даже без наркоза — так называемые чрескожные эндоваскулярные вмешательства. В этом случае делают всего один или несколько проколов сосудов — артерий либо вен, — поэтому реабилитация длится несколько дней.

Например, операцию «Лабиринт» для лечения часто встречающейся аритмии — фибрилляции предсердий — раньше проводили с помощью хирургических ножниц, в буквальном смысле нарезая предсердие на куски и сшивая его снова. Для этого требовалось остановить сердце и подключить аппарат искусственного кровообращения.

В наши дни аритмии лечат без разреза и наркоза, охлаждая или выжигая радиочастотным излучением патологические пути проведения электрических импульсов, из-за которых сердце сокращается неправильно. При этом доходят до сердца через сосуды. Для этого могут использовать роботизированную систему навигации «Стереотаксис» — она облегчает работу хирурга, автоматически определяя источники аритмии.

При ишемической болезни сердца  большинство операций сейчас проводят тоже без разрезов, через сосуды. Например, делают стентирование — в пораженный атеросклеротической бляшкой участок сердечной артерии устанавливают коронарный стент, напоминающий пружинку от ручки.

А еще в начале 2000-х в большинстве случаев требовалось аортокоронарное шунтирование на открытом сердце.

Еще из практики почти ушла открытая операция ушивания одного из самых частых врожденных пороков сердца — дефекта межпредсердной перегородки. Теперь открыто ушивают только очень крупные дефекты, а в большинстве случаев через сосуды устанавливают окклюдер — «зонтик», плотно изолирующий отверстие с двух сторон.

Несмотря на это, часть больных по-прежнему нуждается в большой операции на открытом сердце, но такие вмешательства тоже совершенствуются. Например, некоторые из них проводят торакоскопически — через небольшие разрезы грудной клетки.

Атеросклероз — системное заболевание. Поставив стент на место бляшки или наложив обводные аортокоронарные шунты, мы лишь обманываем болезнь — даем сердцу кровь, которой ему не хватало.

Однако в стентах и шунтах впоследствии тоже могут появляться атеросклеротические бляшки и тромбы. После операции многое зависит от самого пациента:

1. Насколько правильно он будет принимать лекарства.
2. Будет ли следить за артериальным давлением, уровнями сахара и холестерина в крови.
3. Откажется ли от вредных привычек.
4. Начнет ли правильно питаться.
5. Сумеет ли удержать вес в норме.

При выполнении таких условий эффект от операции будет сохраняться десятилетиями.

В любом случае человек должен находиться под наблюдением кардиолога и регулярно проходить контрольные обследования, чтобы не пропустить прогрессирование заболевания. Вовремя обнаружив новые бляшки, можно будет провести повторное стентирование и отвоевать у болезни еще много лет.

Клапан сердца требует замены, если он перестает нормально работать. Так происходит, например, при стенозе — сужении отверстия клапана из-за ревматической болезни сердца, возрастных изменений или врожденного порока. Нарушение функции клапана ведет к перегрузке предсердий и желудочков. Если его не заменить, разовьется хроническая сердечная недостаточность.

Клапан также меняют, когда он пропускает кровь в обратном направлении. Причиной этого могут быть врожденные пороки, инфекционное поражение клапана, а если митральный клапан расположен между левым предсердием и желудочком — приобретенное нарушение структуры из-за резкого удара по грудной клетке, например при ДТП.

В некоторых случаях хирург может восстановить работу митрального и трехстворчатого клапанов — последний находится между правым желудочком и правым предсердием — с помощью пластической реконструктивной операции.

Реконструкция аортального клапана, находящегося на границе левого желудочка и аорты, гораздо сложнее. Для этого в Японии была разработана интересная операция, когда хирург заново создает створки аортального клапана из собственного перикарда  пациента. В ряде клиник она применяется и в России.

Все зависит от вида протеза — механический это клапан или биологический. Первые сделаны из карбона и служат более ста лет. Но есть минус: чтобы на поверхности протеза не образовались тромбы, пациент должен всю жизнь ежедневно принимать разжижающие кровь препараты — антикоагулянты, — а также регулярно сдавать анализ на свертываемость крови и делать ЭхоКГ, то есть УЗИ сердца.

Биологические клапаны сделаны из тканей животных, они не требуют длительного приема антикоагулянта, но у них есть другой минус: они подвержены изменениям и через 10—12 лет приходят в негодность. Поэтому биологические клапаны ставят пожилым людям или тем, кто готов через 10—12 лет, а иногда и раньше идти на повторную операцию.

Это возможно в некоторых случаях. Пятнадцать лет назад операция транскатетерного протезирования, или имплантации, аортального клапана произвела настоящий фурор. Теперь заменить аортальный клапан искусственным биологическим можно за 40 минут, не останавливая сердце, не вводя пациента на пять часов в наркоз и не делая ни одного разреза.

Операция проходит под контролем рентгена. Хирург вводит в бедренную артерию проводник со свернутым в трубочку стент-клапаном и по аорте доводит его до аортального клапана пациента. Внутри стент-клапана находится специальный баллон, который врач раздувает, войдя в аортальное отверстие. Под сильным давлением стент-клапан расправляется, оттесняя измененные, пропитанные кальцием створки собственного клапана к стенкам аорты, и прочно фиксируется на них.

В опытных руках процесс установки протеза занимает не больше минуты. Пациент при этом может почувствовать легкое покалывание в грудной клетке, но не больше, поэтому не нужны наркоз и даже серьезное обезболивание. На следующее утро с бедренных сосудов снимают давящие повязки, и пациент может гулять по отделению.

Сделанный из карбона механический протез невозможно доставить до сердца через сосуды из-за его размера, поэтому стент-клапан представляет собой новое поколение биологических протезов — опять же с ограниченным сроком службы, который не превышает 10—12 лет.

У каждой операции свои показания. С развитием технического прогресса операции все больше переходят в разряд малотравматичных методов. Например, на заре эндоваскулярной хирургии стенты ставили исключительно в один сосуд с атеросклеротической бляшкой — и только если она расположена в самом крупном его отделе. Сегодня можно стентировать два и три сосуда с бляшками или главную артерию сердца — ствол левой коронарной артерии.

Однако бывают ситуации, когда из-за особенностей расположения бляшки стентировать сосуды опасно, риск операции превышает пользу. Кроме того, если у пациента более трех бляшек, сделать сердце с железными сосудами никак не получится, нужны другие методы лечения. То же касается и операции на клапанах: аортальный научились менять через прокол в бедре, а для остальных это пока технически невозможно.

Малоинвазивные торакоскопические операции — через небольшие проколы в грудной клетке — в ряде случаев гораздо рискованнее, чем операции на открытом сердце. Например, до сих пор без разреза грудины не обойтись при аневризмах восходящей аорты и левого желудочка  , опухоли сердца, тромбах в камерах сердца. Хотя понемногу эти операции начинают делать через небольшие разрезы. Возможно, скоро они тоже перейдут в разряд малотравматичных.

Большая часть операций на открытом сердце проходит на фоне медикаментозной кардиоплегии — временной остановки сердца. Орган насыщают специальным раствором, который парализует сокращения и в то же время защищает клетки миокарда — сердечной мышцы. Это позволяет несколько часов работать на чистом неподвижном сердце, вскрывая его камеры и перекраивая внутренние структуры. Так делают операции на аортальном и митральном клапанах, клапане легочной артерии, восходящей аорте, при постинфарктной аневризме — своего рода «грыже» на левом желудочке.

А вот аортокоронарное шунтирование можно сделать на работающем сердце. Для этого участок миокарда фиксируют специальным приспособлением, а внутрь артерии устанавливают временный пластиковый шунт, через который кровь продолжает течь, пока работает хирург.

Плюсы и минусы есть у обоих подходов. С одной стороны, при операциях на остановленном сердце меньше шансов ошибиться и наложить неправильный шов. С другой стороны, использование аппарата искусственного кровообращения может утяжелить восстановительный период и чревато некоторыми осложнениями.

Я считаю, что в современных условиях один-два часа искусственного кровообращения практически не сказываются на состоянии больного, поэтому предпочитаю проводить шунтирование на остановленном сердце.

Тромбы в полостях сердца действительно могут появиться — по разным причинам. Часто они возникают в левом предсердии на фоне мерцательной аритмии, когда предсердия сокращаются хаотично, словно маслобойка, взбивая поступающую в них кровь. В результате вместе с потоком крови тромб может попасть в артерии головного мозга и вызвать инсульт. С помощью малоинвазивной операции можно восстановить нормальный синусовый ритм сердца и избежать риска тромботических осложнений.

В другом случае тромб возникает после инфаркта в полости левого желудочка, когда формируется так называемая постинфарктная аневризма. Если у тромба есть плохо фиксированные участки, он может стать причиной инсульта, острой ишемии кишечника или нижней конечности. Поэтому мы проводим операцию, во время которой иссекаем аневризму, удаляем тромб, выполняем пластику стенки левого желудочка.

Еще одна причина временного появления тромбов в полости сердца — тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Временного — потому, что, попав в правые отделы сердца, тромботические массы с потоком крови устремляются дальше, закупоривая легочные артерии. Эта неотложная ситуация называется «тромбоэмболия легочной артерии», по сути инфаркт легкого, и нередко заканчивается внезапной смертью.

Единственный шанс предотвратить попадание тромба в сердце и легкие — установить в нижнюю полую вену съемный кава-фильтр, своего рода зонтик-ловушку. Показание к такой операции — свободный фрагмент тромба в вене длиной более 7 см, который легко обнаружить на УЗИ вен. Операцию проводят эндоваскулярные сердечно-сосудистые хирурги.

Врожденные пороки сердца проявляются в раннем возрасте, поэтому на операционном столе оказываются не только молодые люди, но и дети. Инфекционное поражение клапанов сердца тоже не знает возраста.

«Помолодела» и ишемическая болезнь — отчасти это связано с неправильным питанием, малоподвижным образом жизни, вредными привычками. Но не стоит забывать, что в последние годы улучшилось качество диагностики, поэтому «омоложение» сердечных заболеваний может оказаться относительным — мы просто стали их раньше и лучше выявлять.

Конечно, с возрастом риски, связанные с оперативным вмешательством, повышаются: пациенты хуже переносят лечение и дольше восстанавливаются. Я оперирую пациентов на открытом сердце и в 75, и в 80 лет, поскольку современные технологии позволяют добиться хорошего результата даже в таком возрасте.

Естественно, пациентов старше 70 нужно тщательнее обследовать, дольше готовить к операции. Если клиника обладает хорошей кардиохирургической школой и современной технической базой, операции протекают с незначительным риском. Эндоваскулярные методы разрабатывали в том числе для того, чтобы пожилые и крайне тяжелые больные смогли получить хирургическое лечение.

При повышенной нагрузке на сердце, в том числе в спортивном зале, нередко случаются экстренные ситуации. Ишемическая болезнь сердца или аневризма аорты во многих случаях сразу дебютируют инфарктом или расслоением аорты  , не давая до этого никаких симптомов.

В этом случае пациента нужно быстро доставить в стационар, чтобы установить стент, восстановить нормальный ритм сердца или по неотложным показаниям выполнить протезирование аорты. Недавно как раз из спортивного зала ко мне привезли молодого человека, который знал о своем диагнозе — у него была аневризма восходящей аорты, — но откладывал операцию. В результате расслоение аорты произошло прямо в фитнес-центре, мы не успели его спасти.

Если вы планируете заниматься спортом с серьезными нагрузками, я бы рекомендовал сначала посетить кардиолога и пройти обследование.

В западных странах такое название дали неблагоприятным сердечным событиям, в частности аритмиям, которые обычно возникают в конце выходных, праздничных дней или наутро в понедельник после застолий и распития алкогольных напитков.

Врачи отмечают, что в это время скорая помощь значительно чаще выезжает на «сердечные» вызовы. Люди жалуются на перебои в работе сердца, учащенный пульс, боли за грудиной. Дело в том, что алкоголь причиняет вред не только печени, но и сердцу. Этанол изменяет диаметр сосудов, а один из продуктов его распада — ацетальдегид — повреждает сердечную мышцу.

Кроме того, перераспределение жидкости вызывает сгущение крови, повышается риск образования тромбов — а значит, инфаркта или инсульта. Чтобы избежать «праздничного синдрома», нужно меньше пить, как это ни банально.

Это неправда, эффектный киномиф. Все мы не раз видели этот эпизод в кино: пациент начинает умирать, раздается непрерывный писк кардиомонитора, на экране — прямая линия. Врачи хватают дефибриллятор и наносят человеку разряд электрическим током, после чего появляются сердечные сокращения, — пациент спасен.

На самом деле при остановке сердца, или асистолии, использование дефибриллятора бессмысленно и противопоказано — это лишь напрасно повредит сердечную мышцу. Его применяют при жизнеугрожающих аритмиях: фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии.

Задача дефибриллятора — перебить более сильным разрядом хаотичные импульсы сердца, обнулить его электрическую активность, после чего оно начнет сокращаться правильно. А при остановке используют другие методы — например, непрямой массаж сердца или внутривенное введение лекарств, но никак не дефибриллятор.

1. Сегодня операции на сердце хорошо отработаны, большинство из них малоинвазивные. Однако успех зависит от стадии заболевания.
2. После шунтирования или стентирования сосудов все равно могут появиться атеросклеротические бляшки и тромбы. Чтобы этого избежать, важно правильно принимать лекарства, следить за артериальным давлением, уровнями сахара и холестерина в крови. Еще стоит отказаться от вредных привычек, правильно питаться, держать вес в норме.
3. Протезирование аортального клапана сердца сегодня делают через прокол в бедре. Но так можно поставить только биологический искусственный клапан, который служит всего 10—12 лет.
4. У людей старше 70 лет выше риски при любых оперативных вмешательствах, подготовка к ним проходит тщательнее, восстановление длится дольше. И все же это не повод отказываться от операции на сердце, если она поможет улучшить качество жизни.
5. Перед тем как начать заниматься спортом с повышенными физическими нагрузками, следует пройти обследование у кардиолога, чтобы исключить ишемическую болезнь сердца или аневризму аорты.
6. Не стоит злоупотреблять алкоголем на праздниках и выходных: это может сказаться на здоровье сердца, в том числе привести к опасным аритмиям.
7. Запустить остановившееся сердце дефибриллятором не выйдет, но непрямой массаж сердца может помочь.