Как определить аппендицит и почему лучше сразу вызвать скорую

Я всегда боялась, что однажды у меня случится аппендицит, но никто не поймет, что это именно он.

Аппендицит может застать в любой момент, поэтому боль в правом боку у меня всегда вызывала опасения. Этот страх формировался с детства. Помню, бабушка говорила, что если часто грызть семечки и есть виноград целиком с косточками, то будет аппендицит — такая сильная боль в животе.

Когда в юности у меня из-за месячных невыносимо заболел живот, врач скорой помощи строго наказал не принимать до приезда бригады обезболивающие, иначе сложно будет определить аппендицит. О том, что это заболевание смертельно опасно, я узнала пятью годами позже, когда старшему брату едва успели удалить аппендикс. До этого он три дня пытался заглушить боль обезболивающими и чуть не умер от перитонита.

Чтобы не бояться того, чего может даже не произойти, я решила изучить это заболевание, понять алгоритм действий при подозрении на аппендицит и заодно избавиться от популярных заблуждений о маленьком, но столь коварном отростке.

Аппендицит — это острое воспаление аппендикса, червеобразного отростка слепой кишки, который обычно находится в нижней правой части живота, длиной 4—10 см и 5—7 мм в диаметре. Стенки аппендикса выделяют слизь, которая стекает в кишечник. Если отток заблокируется, возникнет переполнение аппендикса слизистым секретом, в котором начнут развиваться патогенные микроорганизмы, повысится внутреннее давление, и все это приведет к воспалению.

Острый аппендицит бывает нескольких видов:

1. Катаральный, при котором воспаляется лишь слизистая оболочка аппендикса.
2. Гнойный, или флегмонозный, когда воспаление охватывает всю толщину стенки аппендикса и он увеличивается в размерах.
3. Гангренозный, при котором происходит обширный некроз стенок аппендикса, начинает развиваться перитонит.
4. Перфоративный, когда в стенке отростка образуется отверстие, через которое гнойное содержимое может попасть в брюшную полость.

Единственный способ лечения аппендицита — удаление воспаленного отростка с помощью классической полостной или лапароскопической операции через небольшие проколы. Если быстро не получить медицинскую помощь, стенки аппендикса могут разорваться, что приведет к развитию смертельных осложнений: перитониту, то есть воспалению брюшины, и сепсису, при котором инфекция попадает в кровь и распространяется по всему организму.

Воспаление аппендикса может случиться у любого человека и в любом возрасте, но, согласно статистике Общероссийской общественной ассоциации хирургов и эндоскопических хирургов, чаще в больницу попадают пациенты в возрасте 10—30 лет. Впрочем, за последние годы в этой возрастной группе заболеваемость снизилась на 4,6%, а в группе пациентов 30—69 лет увеличилась на 6,3%. Частота острого аппендицита составляет 4—5 случаев на 1000 человек в год, среди беременных — один случай на 1000—2000 беременных.

У детей острый аппендицит крайне редко бывает в грудном возрасте, а на возраст 10—12 лет приходится до 80% всех детских случаев. Общая заболеваемость составляет 3—6 на 1000 детей. Летальность при аппендиците — 0,11—0,15%, то есть умирает 1—2 человека из 1000 заболевших.

Долгое время существовало мнение, что аппендикс — бесполезный рудиментарный орган. Но в 30-х годах прошлого века выяснилось, что это не так: ученые обнаружили в его стенке обилие лимфоидной ткани, которая формирует иммунную систему. Оказалось, что отросток выполняет определенные функции в организме: секреторную, эндокринную и иммунную. То есть защищает желудочно-кишечный тракт от инфекций, предупреждает процессы гниения в толстой кишке.

Конкретной причины воспаления аппендикса нет, но с помощью исследований выявили несколько факторов, которые к этому приводят.

Запоры и снижение перистальтики кишечника из-за низкого содержания клетчатки в рационе могут привести к закупорке просвета аппендикса.

Перегибы и излишняя подвижность отростка часто встречается у детей. Перегибы также случаются на фоне различных заболеваний органов брюшной полости.

Воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта нередко приводят к активации кишечной флоры и нарушению барьерной функции слизистой аппендикса.

Заболевания сосудов вызывают плохое кровоснабжение слепой кишки.

Травмы живота и крайне редко инородные тела, опухоли и паразиты тоже могут привести к воспалению.

Аппендицит всегда случается неожиданно и сразу в острой фазе. Главный и первостепенный симптом — боль в животе, которая постепенно локализуется в правом нижнем углу живота. Она то стихает, то становится постоянной, усиливаясь при кашле и резких движениях.

Сложность диагностики аппендицита состоит в том, что боль бывает разной в зависимости от возраста человека и положения аппендикса: в брюшной полости он может быть ближе к тазу или между петлями кишечника, за печенью или толстой кишкой. Беременной женщине может казаться, что боль идет от верхней части живота, потому что из-за плода аппендикс находится выше.

Кроме того, аппендицит легко спутать с другими заболеваниями органов брюшной полости, поскольку сильная боль в животе может быть при синдроме раздраженного кишечника, гастроэнтерите, инфекции мочевого пузыря, болезни Крона, язвенном колите и других заболеваниях. У женщин сильная боль внизу живота бывает вызвана менструацией, апоплексией яичника, внематочной беременностью или воспалением органов малого таза.

Есть также несколько симптомов, которые характерны для боли именно при остром аппендиците:

• симптом Кохера — Волковича, при котором боль через два-три часа после начала приступа переходит из подреберной области в правую подвздошную;
• симптом Щеткина — Блюмберга, для определения которого медленно надавливают пальцами на переднюю брюшную стенку и через пять секунд быстро отпускают. При остром аппендиците пациент ощутит резкую боль;
• симптом Ортнера — Ситковского — Отта, когда у пациента нарастает боль в правой подвздошной области в момент поворота со спины на левый бок. А стихает в позе лежа на боку с подтянутыми к животу коленями;
• симптом Образцова, при котором пациент в положении лежа на спине с поднятой выпрямленной правой ногой, испытывает резкое усиление боли в момент надавливания на живот в правой подвздошной области. Либо боль усиливается, если в положении стоя поднять правую ногу.

Если боль в животе невыносимая, лучше не гадать о ее причине, а сразу вызывать скорую помощь. При этом кроме боли при аппендиците бывают и другие симптомы, появляющиеся обычно в течение первых суток: тошнота и рвота, сухость во рту, диарея или запор, температура до 38° C, которая повышается по мере усиления воспаления.

До приезда скорой нельзя прикладывать к животу теплую грелку, а также принимать обезболивающие: они затрудняют диагностику при пальпации, то есть ощупывании живота. Врачи не рекомендуют активно двигаться, так как физическая нагрузка может спровоцировать разрыв аппендикса. Не стоит также есть и пить, чтобы в случае срочной операции не произошло перехода содержимого из желудка в пищевод или верхние дыхательные пути.

Врачи скорой принимают решение о госпитализации с учетом наличия воспаления, описанных выше симптомов и «проблемы» в животе, которая не разрешается. Задача бригады — не установить диагноз, а не пропустить катастрофу: если есть хоть малейшее подозрение на «острый живот», пациента направят в стационар.

Ошибочный диагноз приводит либо к напрасной операции, либо к развитию смертельно опасных осложнений. Согласно исследованию, опубликованному в научно-практическом журнале «Хирургия», в России в 2020 году зафиксировано 259 летальных исходов из 150 393 госпитализированных пациентов с острым аппендицитом. Среди скончавшихся — преимущественно люди старше 62 лет.

Основная причина развития осложнений и смертей — несвоевременная госпитализация: позднее обращение за медицинской помощью и самолечение. Так, неправильный диагноз был изначально поставлен 11 погибшим, задержка операции свыше 12 часов — у 26 человек, пропущено послеоперационное осложнение — у 10 человек, двоим операцию не провели вовсе. Но с учетом общего количества операций смертность соответствует общемировой: получается, что в России риск умереть от аппендицита меньше чем 1 к 100 000.

Классическая полостная аппендэктомия проводится под наркозом и длится 40—50 минут. Хирург делает косой надрез 6—8 см в правой подвздошной области, выводит правую половину толстой кишки и путем ее перебора находит червеобразный отросток. После операции остается тонкий рубец от шва примерно 3 см.

Лапароскопическая аппендэктомия — это малоинвазивная и менее травматичная методика, поскольку выполняется через три небольших прокола в брюшной стенке. При этом у хирурга есть возможность провести ревизию брюшной полости с помощью введенной камеры. После таких операций остаются практически незаметные рубцы 0,5—1 см. Существуют также однопортовые инструменты, позволяющие делать всего один прокол.

Транслюминальная аппендэктомия — пока мало где практикуемая операция по технологии NOTES, Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, при которой инструменты вводят через естественные отверстия, например через влагалище и прокол в его своде. Преимущество такой операции — в отсутствии косметических дефектов, быстром выздоровлении и сокращении сроков реабилитации.

Если разрыв аппендикса уже произошел и развивается перитонит, понадобится более сложная операция — срединная лапаротомия с промыванием брюшной полости, которое проводят с помощью дренажных приспособлений. После операции пациенту назначают курс антибиотиков широкого спектра действия.

Аппендэктомия относится к экстренной медицинской помощи и оказывается всем пациентам бесплатно, даже если нет полиса ОМС. Бригада скорой помощи отвезет вас в одну из государственных клиник, которые имеют лицензию на абдоминальную хирургию. Скорая помощь может отвезти и в частную клинику, если у нее есть государственно-частное партнерство, по которому она оказывает определенные медицинские услуги в рамках действия системы ОМС.

Какую вам сделают операцию, полостную или лапароскопическую, зависит от медицинских показаний, технического оснащения клиники и профессиональной подготовки врача. В большинстве случаев, если не имеется противопоказаний, хирурги прибегают к лапароскопической операции, поскольку это малоинвазивное и менее травматичное вмешательство.

В частный медцентр можно попасть по полису ДМС или по договору на медицинское обслуживание в конкретной клинике. В этих случаях нужно сначала позвонить в свою страховую компанию или клинику и согласовать с ними госпитализацию, а затем вызывать скорую помощь — в некоторых случаях страховка покрывает даже частную скорую помощь.

Кроме этого, вы можете выбрать частную клинику, которой доверяете, и в случае подтвержденного аппендицита сделать там операцию за свой счет. На сайте-агрегаторе «Напоправку» я нашла 71 клинику, где проводят аппендэктомию. Стоимость операции варьируется от 22 000 до 300 000 ₽ в зависимости от методики. Я позвонила в пару клиник, чтобы узнать, как можно попасть к ним с подозрением на аппендицит.

Зайдя на официальный сайт первой же в списке «Он-клиник на Таганской», аппендэктомию в их прейскуранте я не обнаружила. По телефону администратор подтвердила, что операции по удалению аппендикса у них проводятся: полостная стоит 40 000—57 000 ₽, лапароскопическая — 57 700 ₽. Дополнительно придется заплатить за анестезию, обследования и палату. Самое интересное, что скорой помощи у них нет и приехать на консультацию к хирургу я должна самостоятельно, после 16 часов! И это несмотря на сильную нарастающую боль в животе и общее недомогание, которые бывают при аппендиците.

Судя по неосведомленности администратора и ее предложению «все узнать и перезвонить», я поняла, что аппендэктомию в этой клинике фактически не делают. Мне также пообещали, что, если хирург определит аппендицит, они могут вызвать скорую помощь, чтобы отправить в государственную больницу на операцию, которые поставлены там на поток.

Затем я позвонила в АО «Медицина». Оказалось, что цены на аппендэктомию, озвученные администратором, кардинально отличаются от тех, что представлены на официальном сайте. Операция обойдется в 265 700 ₽ вместо 180 500 ₽, как указано на сайте, плюс вызов скорой помощи — 18 500 ₽, стандартная палата — 22 700 ₽ в сутки.

Получается, что в обеих клиниках конечную стоимость медицинской помощи я узнаю только при выписке. Подозреваю, что и в других частных медицинских учреждениях дела с аппендэктомией обстоят так же, поэтому, если вы боитесь перспективы оказаться в государственной операционной, подумайте о хорошей финансовой подушке для таких случаев или оформите страховку, включающую экстренную госпитализацию.

1. Аппендицит не связан с неправильным питанием, проглатыванием семечек или косточек, это заболевание может возникнуть у человека любого возраста и пола, хотя чаще встречается у молодых людей.
2. Воспаление аппендикса может нарастать стремительно, а перитонит может начать развиваться уже в первые сутки, поэтому, где бы вы ни находились, нужно срочно искать способ добраться до больницы.
3. Не пытайтесь заглушить сильную боль в животе обезболивающими, лучше вызовите скорую помощь и согласитесь на госпитализацию, даже если у врача есть сомнения в точности диагноза.
4. Помните, что экстренную открытую или лапароскопическую операцию по удалению воспаленного аппендикса в государственной клинике вам должны провести бесплатно.
5. Аппендэктомию можно сделать в частной клинике по ДМС или за свой счет, но заранее узнать стоимость лечения будет сложно.