«Медуслуги не могут стоить дешево»: 15 вопросов директору частной клиники Алексею Парамонову

Поговорили с Алексеем Парамоновым — генеральным директором клиники «Рассвет», врачом, кандидатом медицинских наук.

Вы узнаете, почему платная медицина стоит дорого, на чем можно сэкономить, как понять, что врачи продают лишние услуги, и на что стоит обратить внимание при выборе частной клиники.

Ценообразование в частных клиниках складывается так же, как и в любой другой отрасли экономики, которая занимается услугами. Есть свои особенности, но работают те же два главных фактора:

1. Себестоимость. Клиника не должна работать в убыток, это коммерческая организация.
2. Рынок — за какую цену он готов принять услугу. Конечно, для клиники хорошо, если рынок готов платить существенно выше себестоимости, но так бывает редко.

У клиник большие расходы, поэтому и себестоимость услуг высокая. Если речь об амбулаторной клинике, основной расход — зарплата персонала, прежде всего врачей. Эта сумма в структуре затрат организации может достигать 60%, что намного больше, чем в любой известной мне отрасли. На втором месте обычно аренда помещения, дальше — расходные материалы.

Если речь идет о стационаре, там структура расходов немного другая. Все перечисленные затраты тоже есть, но также много денег уходит на оборудование и его обслуживание. Эти расходы есть и в амбулаторных клиниках, но они не настолько огромны.

Кроме того, у клиники, которая работает по установленным правилам, есть множество дополнительных расходов — от налогов на зарплаты сотрудников до оплаты вывоза четырех видов мусора, каждый из которых надо маркировать и вывозить отдельно. Таких расходов десятки, каждый может быть небольшим, но все вместе они складываются в существенную сумму.

По некоторым услугам, где используют дорогостоящие аппараты, вклад в себестоимость вносит их амортизация. Например, эндоскопия: самый простой эндоскоп стоит 2 000 000 ₽, аппарат целиком — 10 000 000 ₽. Надо постараться, чтобы его окупить за три года. Я видел клиники, где пренебрегают безопасностью, дают доктору подержанный эндоскоп в чемоданчике, неизвестно, как простерилизованный. Услуга там может стоить в пять раз дешевле, но никому не пожелаешь ею воспользоваться.

10 млн ₽

может стоить аппарат для эндоскопии

Еще клиники тратят деньги на привлечение пациентов — тут могут быть разные суммы, до 10% от всех расходов. Например, мы тратим немного — у нас другая модель, мы привлекаем клиентов в основном за счет пиар-активностей, а не прямой рекламы.

Если подвести итог, то в высокую цену медуслуг обычно не заложена сверхприбыль, чаще всего она объясняется значительной себестоимостью.

Частные клиники — не тот тип организаций, которые получают сверхприбыль даже при высоких ценах. Если речь, конечно, идет о нормальных организациях, а не о клиниках вроде «Рогов и копыт» у трех вокзалов, где чистят кровь и назначают пищевые добавки.

На цену влияют и особенности клиники. Например, у нас стоимость приема врача выше рынка. Но длится он час при стандарте по рынку 30 минут — если клиника ориентирована на то, чтобы лечить ОРВИ и выписывать больничные, этого времени достаточно. А если мы ориентируемся на пациента со сложными хроническими болезнями, то и часа бывает мало, чтобы разобраться в его рассказе и пачке исследований из других клиник, которую он принес.

Бывают медицинские услуги, на которые рыночная цена существенно выше себестоимости. Но это не правило, а исключение. Например, появляется новая услуга, которую мало где предлагают, — пока рынок не насытится, можно закладывать в стоимость маржу 100%. Но таких услуг мало, если брать структуру выручки клиники, они будут в ней занимать 5%. В основном прибыль в нашей отрасли довольно скромная.

Такая взаимосвязь есть, но она не стопроцентная. Мы знаем ситуации, когда экстрасенсы берут за прием 200 000 ₽. Значит ли это, что они хорошие специалисты?

Если клиника ориентирована на репутацию, работает не первый год, то корреляция между стоимостью приема и зарплатой врача должна быть, потому что квалифицированный специалист хочет получать больше.

Но надо учитывать, что зарплата — не единственное, ради чего хороший врач приходит в клинику. Влияют и другие факторы, например коллектив — когда есть с кем обсудить сложные случаи. Если в соседних кабинетах сидят люди квалификацией ниже, высококвалифицированный врач от этого страдает. А если в одном месте собрались врачи с высокой квалификацией, они друг друга развивают, им интересно.

Еще имеет значение атмосфера в клинике. Хороший специалист вряд ли будет работать там, где стиль управления административно-командный: построились, отдали честь, упали-отжались. На такое согласится только человек, которого никуда больше не взяли. Никакие деньги не удержат хорошего профессионала, если ему не создать нормальную рабочую среду.

Кроме того, обычно чем выше квалификация, тем выше этические требования врача — исключения бывают, но в среднем это так. Специалисту становится важно, чтобы администрация не требовала увеличить средний чек, специально назначать анализы, которые не нужны.

Точно узнать сложно. В первую очередь надо смотреть на репутацию клиники, ее ценности. Бывает даже такое, что руководители частных клиник сами пишут в соцсетях: «Да, мы платим врачам за назначение анализов, что здесь такого?» То есть они не понимают, что это конфликт интересов и неэтично.

Пациенты на приеме иногда рассказывают совершенно дикие истории. Например, один пациент решил записаться в крупную сетевую клинику к гастроэнтерологу. Его начали заставлять сдать пачку анализов до приема. Он настоял на посещении врача, чтобы тот сам назначил анализы после консультации.

На приеме врач у него спрашивает про анализы, пациент говорит, что ему дали много направлений и непонятно, все ли они нужны. Врач, не спрашивая, чем человек болеет и на что жалуется, смотрит направления и говорит, что там нет и половины нужного.

Конечно, подобные крайности встречаются редко. Обычно лишние назначения выглядят так: пациент на приеме объясняет ситуацию, а потом врач ему говорит, что на второй визит нужно принести анализы — хорошо, если 5—10, иногда все 25.

Понять, нужны эти анализы или нет, можно по тому, как врач разговаривает с пациентом и отвечает на его вопросы. Он должен объяснить, зачем назначен каждый анализ и какую информацию он дает, почему она важна.

Обследования проводят не ради любопытства, а чтобы врач мог принять решение, опираясь на их результаты. Если назначение высосано из пальца, по ответам врача это обычно понятно.

В большинстве случаев это надуманное требование. Дело в том, что практически всегда анализы делают на аутсорсе в сторонней лаборатории — кроме экстренных, которые делают сразу на приеме.

Есть несколько крупных сетевых лабораторий, с которыми работают все клиники. Их отделения находятся около дома почти любого человека, качество работы у всех примерно одинаковое. Единственное, что может различаться, — спектр услуг. Некоторые лаборатории не делают отдельные виды анализов.

Даже если результаты анализов приходят на фирменном бланке клиники, делали их не там, а в той же сторонней лаборатории.

У нас договор с тремя большими лабораториями, чтобы, если пациенту удобно, он мог все анализы сдать в одном месте, а мы их потом отправим, куда нужно. Но сдавать их в нашей клинике не обязательно — можно прийти в лабораторию у дома, если так проще.

Из этого правила есть некоторые исключения. В основном они касаются гистологических исследований — это исследования кусочков тканей, которые забирают при биопсии разных органов: желудка, кишечника, лимфоузлов и других. Здесь качество во многом зависит от поставщика услуги.

В таком случае в клинике могут попросить сделать исследование в проверенном месте, либо врач скажет принести стекла с биоматериалом и повторно отправит их в нужную лабораторию, чтобы исключить ошибку. Например, мы так делаем, потому что уверены в качестве нашего поставщика услуг. Цена ошибки здесь очень высока, особенно если речь идет об онкологических диагнозах, лучше перестраховаться.

В других сферах тоже могут быть сложности с диагностикой. Например, в гастроэнтерологии есть диагнозы вроде микроскопического колита или амилоидоза кишечника, которые не в каждой лаборатории могут правильно диагностировать по биоматериалу. В таких ситуациях приходится контролировать, а обычные анализы крови или мочи можно сделать где угодно.

Схемы, когда врачи выдавали фирменные направления в аптеку, а потом получали отчисления, были лет десять назад. Сейчас такого почти нет — может, только в глухой провинции.

Фармацевтические компании теперь сместили свой интерес в сторону самих аптек. Например, человек хочет купить препарат Д. А провизор говорит, что у них есть препарат Б, который лучше и дешевле. Это не значит, что препарат Б правда лучше, просто аптека предоставляет фармкомпании маркетинговые услуги.

По договоренности у некоторых аналогичных препаратов есть преимущество при продаже. Это, на мой взгляд, практика неэтичная, но она сейчас часто встречается.

✅ Бесплатная медицина. По ОМС можно получить качественные услуги, особенно в крупных городах. В поликлинике сложнее найти хорошего врача, а вот в больницах принимают много прекрасных профильных специалистов, к которым можно попасть по направлению. В некоторых регионах система работает лучше, в некоторых — хуже, но в целом можно попробовать воспользоваться.

✅ Только нужные обследования. Если пациент посещает клинику, где к нему партнерское отношение, врач не назначает лишние обследования, то он экономит на том, что не делает ненужного.

✅ ДМС. По страховке, которую оплачивает работодатель, можно прикрепиться к нужной клинике, даже если ее нет в программе. Многие не знают, что это решаемо.

Работодатель может договориться со страховой компанией, и они добавят учреждение в программу. Если клиника оценивается как более дорогая, чем предусмотрено полисом, придется оплачивать 30% стоимости лечения. Но остальное оплатит страховая компания, то есть можно сэкономить на услугах клиники, куда вы планируете ходить.

❌ Маркетинговые акции — это способ привлечения пациентов в расчете на то, что они дальше будут посещать клинику и принесут прибыль потом, даже если первый визит был в убыток.

В целом пользоваться акциями можно, если это не предложения из серии «сейчас мы вас обследуем целиком за 15 минут и 3 ₽».

Глобально сэкономить на участии в акциях сложно, потому что обычно клиника предлагает со скидкой одно, а пациенту нужно совсем другое.

❌ Абонементы в частные клиники. Здесь обычно выигрывает клиника, потому что далеко не все, что есть в программе, понадобится пациенту, а он за это уже заплатил.

В нашей клинике нет абонементов — считаю, что они ухудшают качество обслуживания. Например, программа включает пять осмотров специалиста, а пациенту нужно шесть. Такое ограничение может повлиять на процесс лечения.

Вместо абонементов у нас предоплатные схемы, когда пациент вносит некую сумму сразу и получает взамен скидку. При этом нет ограничений по набору услуг и времени — внесенные деньги можно использовать бесконечно и на что угодно, а если надоело, остаток всегда можно забрать.

Открытие кабинетов для врачей сопряжено с рядом ограничений, связанных с получением лицензии. Например, психиатр еще может открыть кабинет — ему нужно только выполнить санитарные требования к помещению. А вот, допустим, урологу уже сложнее: нужны инструменты, оборудование, стерилизация, несколько комнат для этого. Получается уже мини-клиника — если там будет работать один врач, это будет нерентабельно.

По закону врачебные кабинеты должны быть ассоциированы с клиникой, которая выполняет функцию контроля. Многие вещи должны утверждаться врачебной комиссией, а ее нельзя создать из одного человека. Из-за этого частные врачебные кабинеты уходят в прошлое, сейчас они встречаются разве что в психиатрии и стоматологии.

В других странах, например Великобритании или Израиле, распространены кабинеты врачей общей практики. Зачастую они объединяются в юниты совместной практики, когда в одном помещении сидит пять врачей, но каждый из них сам себе начальник, они просто совместно арендуют площадь.

Причина в том, что в большинстве стран лицензию получает врач на себя, а в России — юридическое лицо на конкретную площадь. Если я работаю в доме № 1, присоединил соседний дом № 3 и хочу заниматься там тем же самым, то уже не имею на это права. Мне нужно получать лицензию на соседний дом заново — это долго и дорого.

Спрос есть на любые медицинские услуги, потому что люди хотят, чтобы у них был выбор.

Многие пациенты за одними услугами обращаются в государственные клиники, а за другими — в частные. Например, в Москве в обычной поликлинике могут быть хорошие вакцины, но у врача там не хватает времени, чтобы создать план вакцинации, за ним пациенты идут в частную клинику, а вакцинируются уже по ОМС.

Диапазон услуг частных клиник очень широкий — от справок в школу до сложных операций. Сейчас в частных клиниках делают практически все, кроме трансплантации органов и ряда дорогостоящих вмешательств, которые проводят в федеральных центрах.

Еще частные клиники редко работают с экстренной медициной. Так, там почти нет экстренной хирургии — есть всего одна или две клиники, где способны в любое время суток прооперировать пациента с острым животом. Причина в том, что очень дорого содержать экстренную команду из разных специалистов.

Еще в платной медицине не развита детская хирургия, потому что здесь высоки риски, а государство их не приемлет. Любой риск вмешательства считается ошибкой, если не хуже — халатностью или другим преступлением. Из-за этого частные клиники не хотят делать высокорисковые вмешательства. Это может стать проблемой для пациентов, которым приходится идти в городскую больницу, где не всегда есть нужный сервис и качественный послеоперационный уход.

✅ Хорошая клиника. В какой-то мере можно смотреть на отзывы в интернете, но их легко заказать в специализированных фирмах.

Хорошо, если клинику рекомендуют врачи, которым вы доверяете. Такое часто бывает даже среди частных клиник — не потому, что между ними есть договорные отношения, а потому что врач знает, где с каким заболеванием лучше работают.

Большинство врачей хочет помочь пациенту, поэтому можно обсудить понравившуюся клинику со знакомыми специалистами и сформировать впечатление.

Стоит отметить еще формат моноклиник — специализированных клиник, которые занимаются только одним направлением. Например, глазными или лор-болезнями, психиатрией, инфекционными заболеваниями. Они не конкурируют с многопрофильными клиниками, которым сложно достичь такой глубокой специализации, у них другая задача и свои пациенты.

❌ Плохая клиника. Тут признаки очень простые. Не надо ходить в клиники, где назначают гомеопатию и разные фуфломицины, то есть неработающие препараты.

Еще редко, но бывают истории, когда в клинике запугивают тем, что нужно немедленно начать лечение, иначе болезнь прогрессирует и случится страшное. Зачастую там предлагают лечиться авторскими методиками, которые нигде больше нет. А в медицине не может быть никаких авторских методик. Иногда еще предлагают кредит оформить, если денег нет, — лучше сразу бежать из такого места.

✅ Выбирать врача, а не клинику. Это в значительной мере обосновано. Особенно в государственной медицине, где в одном отделении может быть и блестящий врач мирового уровня, и низкоквалифицированный специалист за соседним столом.

Клиники, куда можно прийти, не зная фамилии врача, — скорее исключение, чем правило.

Качество услуг не всегда зависит от размеров клиники. Надо смотреть, что это за небольшая клиника, с чем она работает, не берет ли на себя слишком много. Если там 100 м², но есть все медицинские услуги вплоть до операций, то такое возможно, только если нарушить все действующие стандарты и правила безопасности.

В России есть нормативные документы, регулирующие безопасность медицинской деятельности: какое оборудование обязательно, как стерилизовать инструменты, какая площадь нужна. Эти требования иногда избыточны. Но, с другой стороны, они гарантируют, что сложные манипуляции с высоким риском для пациентов будут безопасны.

Крупные клиники могут себе позволить программы безопасности даже более совершенные, чем требует законодательство.

Некоторые, например, проходят сертификацию по международным стандартам JCI — Joint Commission International. Такой сертификат не говорит о качестве медицинских услуг, но показывает высокий контроль за безопасностью. Вплоть до таких мелочей, что на полу не должно быть порожков, о которые пациент может споткнуться.

Международные стандарты регламентируют и порядок действий, которые нужны, если во время процедуры случится осложнение — например, разовьется анафилактический шок от анестетика. В обязательные требования это тоже частично входит. Например, правила требуют, чтобы в кабинете была противошоковая укладка. Но это самый минимум, которого недостаточно.

Чтобы повысить безопасность для пациентов, нужны дополнительные меры. Так, мы несколько раз в год проводим учения, на которых инструктор обучает врачей, чтобы они автоматически могли оказать человеку первую помощь.

В каждом кабинете есть специальная кнопка — ее врач сразу нажимает, если пациенту стало плохо. Все свободные врачи и медсестры тут же подойдут, чтобы помочь.

В любой клинике всегда в доступе должны быть препараты экстренной помощи, заряженный дефибриллятор, при этом врачи должны знать, где все это находится.

На практике далеко не всегда так. Например, без дефибриллятора не дадут лицензию, но зачастую никто не помнит, куда его положили, а если помнят, то не знают, когда заряжали.

Отвечать за безопасность должен специальный человек. Такое себе могут позволить только крупные клиники. Формально Минздрав требует, чтобы так было везде. Но если в клинике работают три врача и все ведут прием, тогда один из них по бумагам отвечает за безопасность, но на самом деле ничего не делает.

Рынок профилактической медицины в России очень интересен.

Например, есть приказы, которые регламентируют профилактические медицинские осмотры. Во многих отраслях работодатели обязаны организовать их за свой счет. В итоге они практически перестали быть связаны с медициной, а стали околомедицинской бюрократией.

Выделились клиники, которые специализируются на таких профосмотрах: 40 врачей осмотрели человека за полчаса, поставили штамп «здоров», потом отправили в Роспотребнадзор бумагу, что коллектив осмотрен. Мы этим не занимаемся, даже лицензию на этот вид деятельности не получали.

Еще есть чекапы — это осознанная профилактика, обследование здоровых людей без жалоб.

Рынок чекапов тоже разнородный, много бестолковых услуг. Если набрать такой запрос в поисковике, можно увидеть, что клиники предлагают самые разные наборы обследований.

На самом деле в чекап должно входить ограниченное количество исследований с учетом пола и возраста, нужных, чтобы выявить риски, на которые можно влиять.

Есть исследования с доказанной эффективностью: программа профилактики рака шейки матки, колоректального рака, сердечно-сосудистых заболеваний. Такие обследования повышают вероятность прожить дольше и более качественно.

В обязательные чекапы можно по желанию пациента добавлять не очень нужные, но безопасные исследования вроде УЗИ брюшной полости. Для профилактики его уровень доказательности около нуля, хотя во многих других ситуациях оно нам помогает. Но многие люди хотят сделать УЗИ на всякий случай — почему бы и нет, это не несет дополнительных рисков.

А вот если пациент просит, допустим, сделать биопсию предстательной железы без показаний, ее мы делать не будем, потому что это инвазивное исследование с рисками.

Я знаю две клиники, которые специализируются на чекапах. Для них это основная работа. Но если взять абсолютное большинство частных клиник, профилактическая часть для них — это небольшая доля обращений. Основной процент пациентов обращается по заболеваниям.

Классической телемедицины в России нет. Законодательные ограничения настолько жесткие, что никто не хочет связываться. Телемедицинскими консультациями можно считать разве что такие, когда областную больницу консультируют из федерального центра.

В остальных случаях онлайн-консультация — это не телемедицина, а информационная услуга. Пациенты обращаются и задают вопросы, при этом врач не может поставить диагноз и назначить лечение. Такие консультации позволяют ориентировать пациента, он получает информацию, которую может сверить с назначениями своего лечащего врача.

Спрос на такие услуги был очень высок во время пандемии, сейчас он, по нашим оценкам, снизился примерно в два раза, но все равно остался выше, чем был до появления COVID-19. Коронавирус фактически создал этот рынок.

У нас есть свой сервис онлайн-консультаций, им в основном пользуются пациенты, которые уже были на приеме, в том числе иногородние. Это позволяет им оставаться на связи с врачом.

После 24 февраля 2022 года был существенный спад всех видов обращений. Он был недолгим, восстановление спроса произошло быстро, хотя мы не получили того роста, на который рассчитывали ранее.

Потом стала меняться структура спроса. Например, резко вырос спрос на стоматологические услуги, причем чем дороже, тем лучше. Имплантология, протезирование, ортодонтия, стоматологическое лечение под наркозом — на эти дорогостоящие услуги возникла очередь.

Увеличилось число обращений к психиатрам. Например, у нас в клинике работает больше десяти психиатров — и был период, когда невозможно было к ним записаться.

На другие направления спрос, наоборот, уменьшился. Так, некоторое время был спад в педиатрии, общей хирургии.

Сейчас происходит восстановление. Последний месяц я вижу ситуацию, похожую на предыдущий год. Пока это только впечатление, но похоже, что люди пришли в себя и стали заниматься привычными активностями. Спрос выровнялся по всем направлениям, и он растет.

Колебания спроса в клиниках отчасти были связаны и с изменениями в процессе привлечения пациентов. Например, для нас были важны две сейчас запрещенные соцсети. Пришлось менять каналы привлечения клиентов. Сейчас новые каналы заместили выпавшие, но на это потребовалось время.

Здесь все не так плохо. После 24 февраля 2022 года многие препараты исчезли или подорожали в разы, но это длилось недолго. Потом все вернулось к норме, потому что санкции не касаются фармацевтической и медицинской деятельности напрямую. Эти отрасли пострадали только косвенно из-за нарушения логистики.

Но сейчас поставщики нам поставляют примерно то же, что и раньше, и примерно по тем же ценам. Перебои были только в самом начале.

Правда, тут есть другое обстоятельство: ряд фармацевтических компаний и производителей расходного оборудования ушли с российского рынка. У некоторых из них есть уникальные препараты, на которые действует патентная защита. То есть их нельзя производить другим компаниям. Это проблема для отдельных групп пациентов.

Но глобально для большинства людей ничего не изменилось. Например, как раньше были перебои с вакцинами, так они и остались: одна пропадет, другая появится. В нашей отрасли в целом дела идут лучше, чем во многих других.

Из заметных ограничений стоит отметить то, что свернулись почти все международные клинические исследования. Наша клиника в них участвовала, это было отдельное направление, которое мы развивали.

На пациентах уход компаний, занимавшихся клиническими исследованиями, тоже сказался: для них это была возможность бесплатно получать терапию.

Например, в исследовании сравнивали старый препарат от болезни Крона с новым — и пациент минимум полгода бесплатно получал либо усовершенствованную терапию, либо стандартную, которая тоже стоит недешево. Плюс обычно была поддержка таких пациентов и после исследования: им могли продавать препараты со скидкой, бесплатно делать анализы и консультировать. Для многих это было не только экономией на лечении, но еще и способом попробовать экспериментальную терапию, когда больше ничего не помогает.

1. Высокая стоимость медицинских услуг прежде всего связана с их высокой себестоимостью, в том числе с затратами на зарплату врачей.
2. Обычно между стоимостью приема и квалификацией врачей в клинике есть взаимосвязь.
3. В России мало частных врачей из-за сложностей с получением лицензии на медицинскую деятельность.
4. В частных клиниках сейчас можно получить все услуги, кроме ряда дорогостоящих и высокорисковых вмешательств.
5. Понять, нужные анализы назначил врач или нет, можно по тому, как он разговаривает с пациентом и отвечает на вопросы. Врач должен объяснить, зачем назначен каждый анализ и какую информацию он дает, почему она важна.
6. Большинство анализов можно сделать в любой лаборатории, но в случае гистологических исследований лучше идти туда, куда направит врач.
7. Сэкономить на услугах частных клиник можно, если по возможности обращаться в бесплатные больницы, не платить за ненужные медуслуги и правильно использовать ДМС от работодателя.
8. Хорошую частную клинику часто рекомендуют другие врачи. Плохую можно отличить по назначениям неработающих препаратов, запугиванию пациентов и авторским методикам.
9. У больших клиник больше ресурсов, чтобы обеспечить безопасность медицинских услуг.
10. Если взять абсолютное большинство частных клиник, профилактическая часть для них — это небольшая доля обращений. Основной процент пациентов обращается по заболеваниям.
11. Спрос на онлайн-консультации врачей был очень высок во время пандемии, потом упал, но сейчас все равно находится на высоком уровне.
12. Санкции и изменение обстановки в мире не так сильно затронули отрасль медицины. Но с рынка исчезли некоторые препараты, а пациенты потеряли возможность участвовать в клинических исследованиях.