«Ребенок в детском саду имеет право быть постоянно сопливым»: 15 вопросов детскому лору

Поговорили с детским лором Андреем Поповым.

Вы узнаете, какие лор-заболевания чаще всего бывают у детей, могут ли аденоиды быть без симптомов, когда их можно не лечить, а когда стоит удалить, почему иногда обязательно пить антибиотики и должен ли врач настаивать на операции, если родители ее не хотят.

Чаще всего у детей бывают ОРЗ — острые респираторные заболевания. В лор-практике это заболевания верхних дыхательных путей: острый ринофарингит, или назофарингит, или аденоидит, острый тонзиллофарингит — а также осложнения ОРЗ, такие как острый средний отит, острый риносинусит.

Кроме того, часто встречаются такие состояния, как гипертрофия аденоидов и гипертрофия небных миндалин. Еще один большой пласт заболеваний — врожденные заболевания лор-органов, пороки развития.

Частота лор-заболеваний различается в зависимости от возраста детей. Например, у детей до года на первом месте будут врожденные состояния, которые либо сразу видны, либо постепенно выявляются, — в частности, патологии слуха.

В детском саду — это возраст от 2—3 до 6—7 лет — на первое место выходят острые заболевания, в особенности ринофарингиты. Это обычные ОРВИ, ребенок может болеть ими практически весь эпидсезон. Нормой считается до 10 раз в год с повышением температуры и ухудшением самочувствия.

Из-за ОРВИ у детей развиваются острые средние отиты — считается, что ими переболеют хотя бы раз до 80—90% детей дошкольного возраста. После острого отита может сохраняться экссудативный средний отит, когда в ухе уже нет воспаления, но остается жидкость, — такое состояние обычно проходит само.

Если брать хронические заболевания, то чаще всего врачи сталкиваются с гипертрофией аденоидов, то есть увеличением глоточной миндалины.

Правильнее сказать: если нет симптомов, нет диагноза «гипертрофия аденоидов»  . Увеличение глоточной миндалины — физиологический процесс. Аденоиды — иммунный орган, они участвуют в процессах развития иммунных клеток и формировании иммунитета.

В детском саду ребенок часто сталкивается с вирусными и другими инфекциями. Из-за этого бывает так, что аденоиды увеличиваются на долгий срок и мешают ребенку жить, а в дальнейшем могут повлиять на строение его лица или нервно-психическое развитие. В этой ситуации врачи могут принять меры, чтобы ребенок мог адекватно ходить в детский сад, а затем в школу, и при этом аденоидная ткань ему бы не мешала.

Аденоиды могут увеличиваться без симптомов — такое часто бывает у детей, особенно в зимнее время, когда они подвергаются большой вирусной нагрузке. Если нет никаких жалоб либо есть частые ОРВИ, проявления которых проходят самостоятельно за 7—30 дней, то есть до месяца, такому ребенку нецелесообразно ставить диагноз «гипертрофия аденоидов».

Но если у ребенка стойкие жалобы на заложенность носа, отиты, храп и тому подобное, даже когда ОРВИ уже прошло, врач предполагает, что проблема в аденоидах, и назначает обследование. Если они действительно увеличены, ставят диагноз «гипертрофия аденоидов» и принимают решение о лечении.

Грубо говоря, без разницы, какие у ребенка аденоиды, — главное, чтобы не было симптомов. Бывает, что аденоиды у ребенка маленькие, не перекрывают нос, но при этом у него тяжелый синдром обструктивного апноэ сна — и их надо удалять. А бывают большие аденоиды, которые перекрывают всю носоглотку, но симптомов нет — тогда их не трогают и вообще не считают патологией.

Степень гипертрофии аденоидов, которую до сих пор часто указывают в диагнозе, — на мой взгляд, устаревшая информация. Это классификация 60—70-х годов, в современном мире ее уже не должны применять. Она может быть опасной — не надо удалять аденоиды только из-за степени, врачей должны интересовать симптомы.

Длительная заложенность носа. По международным рекомендациям это от трех до 12 месяцев, срок различается в разных странах. В российских клинических рекомендациях не указывают точные сроки. Там сказано, что показание к операции — стойкая длительная заложенность носа, которая может приводить в том числе к деформации лицевого скелета, так называемому аденоидному лицу: сужению верхней челюсти, смещению нижней челюсти, деформации зубного ряда.

На самом деле, если смотреть только на деформацию лицевого скелета, не получится ее предупредить, поэтому за рубежом и установлены сроки заложенности носа, на которые ориентируются врачи.

Синдром обструктивного апноэ сна — то есть остановки дыхания во сне, нарушение сна и дневной активности из-за его недостатка. Чтобы достоверно диагностировать это состояние, ребенку нужна полисомнография — это дорогостоящее обследование, которое не входит в ОМС. Кроме того, его делают далеко не везде — только в федеральных центрах или высокоспециализированных учреждениях, которых не так много в России.

Из-за этого врачи чаще смотрят только на клиническую картину. О синдроме обструктивного апноэ могут говорить:

• постоянный громкий храп — три ночи в неделю и чаще;
• беспокойный сон, повышенная потливость по ночам, иногда бывает энурез — то есть ребенок старше пяти лет мочится ночью в кровать;
• дневная сонливость при условии, что ребенок спал ночью достаточно времени, — ребенок ложится спать днем, сразу засыпает в транспорте, капризен, гиперактивен;
• у детей более старшего возраста — снижение успеваемости, обучаемости, нарушения настроения.

Если у ребенка присутствуют и ночные, и дневные проявления — это синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени. Здесь врач настоятельно рекомендует операцию.

Если симптомы только ночные, то могут быть другие варианты терапии, например ортодонтическое лечение, когда состояние связано с сужением челюсти, или медикаменты, в частности противоаллергическая терапия. Если на фоне консервативного лечения есть улучшение, то операция может не понадобиться.

Заболевания ушей. В зарубежной и отечественной литературе схожие рекомендации: оперативное лечение рекомендуют, если у ребенка острый средний отит случается больше двух раз за полгода или больше трех раз за год. Также операция показана, если экссудативный средний отит — «жидкость в ухе» — не проходит более трех месяцев.

Но отечественная литература останавливается только на количестве эпизодов острого отита и длительности экссудативного, а зарубежная заставляет врача разбираться, из-за чего часто болят уши, насколько это тяжело и длительно.

Например, есть еще разделение по возрасту детей:

1. Детям до четырех лет, если нет других симптомов, не рекомендуют удалять аденоиды из-за отитов. Им назначают шунтирование барабанных перепонок — вставляют микротрубочки, чтобы выводить жидкость из уха. Такое лечение сначала советуют даже при частых отитах.
2. Для детей старше четырех лет предлагают три варианта: либо только шунтирование барабанной перепонки, либо шунтирование и удаление аденоидов, либо только удаление аденоидов. Все три варианта правомочны, выбор делают с учетом желания родителей, мнения врача, возможностей больницы и так далее.

Если у ребенка дольше трех месяцев сохраняется жидкость в ухе, ему по той же логике рекомендуют либо шунтирование барабанных перепонок, либо шунтирование и удаление аденоидов. Если меньше трех месяцев — ребенка наблюдают.

Острые риносинуситы. Это характерно для более старших детей, в большей степени для школьников. Если у ребенка частые острые риносинуситы — четыре и более за год — и нет улучшения на фоне адекватной терапии, может быть рассмотрено удаление аденоидов.

Еще вариант — если у ребенка хронический риносинусит, который не поддается адекватной терапии, то есть два курса антибактериальной терапии не дали эффекта. Тогда нужна операция на носовой полости, параллельно удаляют аденоиды.

Перед большой операцией. Это показание есть в российских рекомендациях, оно вполне обоснованно. Врач может предложить удалить аденоиды во время подготовки к другой операции, например на сердце, если они увеличены и могут ухудшить состояние ребенка в будущем.

Многие родители спрашивают: «А зачем удалять, если с возрастом аденоиды уменьшаются?». Однако иногда, если не сделать операцию, могут быть последствия.

Действительно, аденоидная ткань уменьшается — чаще всего годам к 12—13 она уходит, но у ребенка за это время может деформироваться лицо или сформироваться хроническая патология уха. Также он может хуже развиваться и учиться, например из-за того, что не может нормально спать.

Бывает так, что родители избежали простой операции, но ребенку теперь нужно ортодонтическое лечение и оперативное лечение патологии уха.

Итого существует две крайности:

1. Удалять аденоиды направо и налево — бывает, что у ребенка частые ОРВИ, особенно в зимнее время, родители приходят к врачу, тот находит увеличенные аденоиды, которые есть почти у всех, не разбирается и направляет на удаление. Иногда ребенка направляют на удаление в апреле, а в мае у него все проходит. Если симптомы исчезли за месяц, скорее всего, назначать операцию было не нужно.
2. Ждать, в то время как у ребенка уже серьезные проблемы — он не высыпается, у него никогда не дышит нос, постоянные проблемы с ушами, а врач и родители надеются, что в 12 лет все пройдет.

Медикаментозного лечения стойкой гипертрофии аденоидов не существует. По российским и зарубежным рекомендациям в некоторых случаях назначают противоаллергические препараты — назальные глюкокортикостероиды. В России их выписывают, если у ребенка вместе с аденоидами есть аллергический ринит, а в зарубежных — для лечения обструктивного апноэ сна.

В целом назальные глюкокортикостероиды — единственные препараты, которые дают какой-то положительный эффект при гипертрофии аденоидов. Они могут снять симптоматику, тем самым убрав показания к операции.

Решение об антибактериальной терапии при отитах принимают в зависимости от того, какие у ребенка симптомы  . Считается, что детям младше двух лет антибиотики при остром среднем отите назначают всегда — другое дело, что не всегда врачи правильно ставят диагноз.

Детей старше двух лет в некоторых случаях можно просто наблюдать до 72 часов. Антибиотики не нужны, если симптомы проходят за трое суток и если:

• нет гнойных выделений из ушей;
• боль в ухе купируется обезболивающими препаратами — ибупрофеном или парацетамолом;
• ребенок в целом хорошо себя чувствует.

Если симптомы сохраняются, назначают антибиотик.

Если у ребенка из больного уха течет гной, то есть имеется перфорация барабанной перепонки, антибиотик нужен сразу — вне зависимости от возраста. Также иногда сразу прописывают антибактериальную терапию, если родители не могут показать ребенка врачу второй раз.

Еще антибиотики нужны, когда у ребенка сильная боль в ухе, которая плохо снимается обезболивающими препаратами — но это уже показание к госпитализации. Нужно обратиться в приемное отделение, в больнице ребенку сделают парацентез — вскроют барабанную перепонку — и сразу же назначат антибактериальную терапию.

«Ангина» — устаревший термин, сейчас такое состояние называют «острый тонзиллофарингит». Антибиотики всегда назначают ребенку, если это заболевание вызвано бета-гемолитическим стрептококком группы А. Некоторые штаммы этой бактерии вызывают серьезное осложнение — ревматическую лихорадку  , а она потом может привести к хронической ревматической болезни сердца  . В народе это называют «ревматизм».

При остром стрептококковом тонзиллофарингите врач сразу назначит антибактериальные препараты, причем минимум на 10 дней. При острых средних отитах их можно назначить на меньший срок — 5—7 дней.

При этом важно понимать, что острые тонзиллофарингиты чаще вызваны вирусами. В такой ситуации антибиотики не нужны, а иногда даже бывают опасны. Ведь вирусные инфекции встречаются часто — если каждый раз пить антибиотики, у бактерий к ним выработается резистентность. Эта проблема очень серьезная. Например, амоксициллин — один из самых безопасных антибиотиков — несколько лет назад назначали в дозировке 20 мг/кг, а сейчас его назначают в дозировке 90—100 мг/кг. То есть сейчас нужна концентрация препарата в пять раз выше, чтобы побороть микроорганизмы.

Врачу действительно важно знать, какой это тонзиллофарингит — бактериальный или вирусный, — чтобы правильно назначить лечение. Выяснить это можно двумя путями.

С помощью «Стрептатеста» — этот экспресс-тест можно купить в аптеке, также он должен быть в любой клинике. Он за 5—10 минут позволяет понять, есть стрептококковая инфекция или нет.

По клинической картине. Есть шкала МакАйзека, по которой врач может с высокой вероятностью предположить, что это бактериальная стрептококковая ангина, и принять решение о назначении антибиотиков, не используя «Стрептатест».

Эта шкала учитывает несколько показателей, за каждый из них начисляют баллы:

1. Температура тела выше 38 °C — 1 балл.
2. Отсутствие кашля — 1 балл. При вирусных инфекциях кашель, как правило, есть.
3. Симметричное увеличение лимфатических челюстных узлов — 1 балл.
4. Отечность, покраснение миндалин и наличие гнойного отделяемого — 1 балл.
5. Возраст ребенка. Если ему от 3 до 14 лет — это 1 балл, а если он старше 15 лет — 0 баллов, так как в более старшем возрасте стрептококковые ангины бывают редко.

При результате от трех до пяти баллов точно нужен антибиотик; при двух баллах — на усмотрение врача, хорошо бы дополнительно провести стрептатест; 0—1 балл — антибактериальная терапия не требуется.

Небные миндалины — это орган, который выполняет ту же функцию, что и аденоиды, то есть по сути связывает иммунную систему с внешней средой.

Небные миндалины также могут физиологически увеличиваться в размере — это характерно для детей старше 2—3 лет. Увеличение миндалин может проходить бессимптомно или вызывать симптомы. В последнем случае может быть показана операция. У маленьких детей миндалины чаще всего удаляют частично — врач только подрезает увеличенные ткани.

Например, подрезать небные миндалины могут при тяжелом синдроме обструктивного апноэ сна. Еще, хотя и крайне редко, бывают проблемы с глотанием или речью, когда небные миндалины очень сильно увеличены.

Также вопрос об операции поднимают, если у ребенка:

• семь и более острых тонзиллофарингитов в год;
• пять и более острых тонзиллофарингитов в год два года подряд;
• три и более острых тонзиллофарингитов в год три года подряд.

В таких случаях речь идет о полном удалении небных миндалин. Причем есть много нюансов насчет того, какие тонзиллофарингиты учитывать, а какие нет, — в эту тему можно углубляться бесконечно.

Кроме того, операция показана при паратонзиллярных абсцессах — гнойных воспалительных осложнениях тонзиллофарингитов, когда в пространстве около миндалины появляется гнойный очаг. Они сами по себе требуют оперативного лечения, то есть хирург их вскрывает. А если у ребенка такой абсцесс появляется во второй раз, врач рекомендует удалить небные миндалины.

Еще одно показание — ангина после контакта с человеком, у которого были ревматические осложнения тонзиллофарингита. Здесь с высокой вероятностью можно сказать, что болезнь вызвана именно злостным штаммом бета-гемолитического стрептококка. Значит, у ребенка высок риск повторных ангин из-за этого возбудителя и их осложнений, к тому же ребенок может стать носителем микроба, то есть представлять опасность для окружающих. По этой же причине небные миндалины удаляют, если у самого ребенка развиваются ревматические осложнения стрептококковой ангины.

Стоит упомянуть и такое состояние, как синдром Маршалла, или PFAPA-синдром, — это аутоиммунный процесс, при котором у ребенка в среднем каждые 28—30 дней развиваются острый тонзиллофарингит и афтозный стоматит, повышается температура тела, увеличиваются шейные лимфатические узлы. Это состояние не снимается жаропонижающей и антибактериальной терапией, но при нем хорошо помогает преднизолон — глюкокортикостероид в виде таблеток. Синдром Маршалла не опасен, но снижает качество жизни семьи и ребенка. Удаление небных миндалин может помочь.

Нужна операция или нет — врач определяет индивидуально в каждом случае. Решение он принимает совместно с родителями. В случае плановых операций нет речи о выборе между операцией и жизнью.

Так, если врач с высокой вероятностью подозревает, что могут быть опасные осложнения, он будет настоятельно советовать радикальное лечение. Если такие осложнения маловероятны, нужно смотреть на комфорт семьи, ее состояние, социальное положение, возможности оперативного лечения в том или ином городе.

Я считаю, что надо постепенно уходить от радикальной медицины, когда решение принимает только врач, наседая на родителей и пугая их редкими осложнениями. Например, если был контакт с человеком с ревматическими осложнениями, риск высокий, а если у ребенка просто частые ангины и никакого ревматизма у него, скорее всего, не будет — не надо пугать родителей пороком сердца.

В зарубежной литературе есть такое понятие, как «терпимость заболевания». Например, если родители не хотят операцию, готовы к тому, что ребенок пропускает садик или школу из-за частых ангин или отитов, и не против несколько раз в год лечиться антибиотиками — нет причины их за это осуждать.

Другие родители могут быть против лечения антибиотиками, но у ребенка частые отиты и тонзиллофарингиты — здесь операция станет оптимальным решением. Или, например, такая ситуация: у ребенка частые, но легкие ангины, вроде как операция не нужна, при этом у него множественная лекарственная аллергия на антибиотики — здесь тоже стоит удалить миндалины, потому что невозможно назначить адекватную терапию.

Кроме того, не у всех есть возможность съездить в федеральный центр или большой город, где могут нормально сделать операцию. Важно, чтобы аденоиды или небные миндалины удаляли под наркозом и с визуальным контролем, то есть с эндоскопией. Только в этом случае риски минимальны. Если операцию делать без наркоза и неправильно, будут или послеоперационные осложнения, или нервно-психические нарушения у ребенка.

Раньше, когда аденоиды удаляли без наркоза, — ребенку вроде как помогали, но наносили ему травму. Он всю жизнь потом боялся врачей и единственное, что помнил из первых лет жизни, — как ему делали операцию. Тогда не было нужных знаний и оборудования, но сейчас, в современных условиях, это недопустимо.

Если ребенок посещает детский сад, постоянный насморк у него — норма, когда он без дополнительных симптомов: повышенной температуры тела, плохого самочувствия и так далее. Сопли, небольшой кашель из-за стекания слизи по задней стенке глотки, заложенность носа, легкий храп — обычное дело с сентября по май и иногда летом.

Здесь нужно смотреть за динамикой заболевания — оно должно течь волнообразно. То есть у ребенка появился насморк, а потом он постепенно проходит или становится намного легче — этот срок может быть разным, от 10 дней до месяца. Родители часто говорят: «Мы месяц сидели дома, у ребенка были сопли, потом прошли, три дня отходил в сад — и опять». Это нормально: месяц были остаточные явления после легкого ОРВИ, они закончились, ребенок в саду снова с кем-то проконтактировал — и насморк вернулся.

Если волнообразного течения нет, у ребенка стабильная стойкая заложенность носа два-три месяца без улучшения — тогда уже врач подозревает гипертрофию аденоидов и может предпринимать какие-либо действия.

Часто болеющий ребенок — это не тот, у кого постоянный насморк, а тот, у кого 8—10 острых респираторных заболеваний в год. То есть, кроме соплей, есть еще повышение температуры — причем выше 38 °C. Такие дети уже требуют наблюдения, но встречаются крайне редко, в отличие от детей с соплями 24/7 с сентября по май.

Зачастую именно детей с постоянным насморком называют часто болеющими — это неправильно. Ребенок, который идет в детский сад, имеет право быть сопливым постоянно — у него строится иммунитет. Он попадает в среду, где постоянно контактирует с новыми инфекциями, организм так адаптируется: увеличиваются миндалины, выделяется большое количество слизи.

У одних детей адаптация проходит быстрее, у других медленнее — это тоже нормально. На это влияет множество факторов: генетика, питание, анатомические особенности, физическая активность и другие.

У ребенка два периода адаптации: детский сад и первые классы школы. В этот период насморка не избежать. Пропускать из-за обычных соплей сад или школу смысла нет — остаточные явления после ОРЗ могут продолжаться до месяца. Если ребенок несколько недель сидит дома, потом выходит на пару дней в сад и опять остается дома — в этом нет смысла.

Никаких юридических противопоказаний к посещению сада или школы в этом случае тоже нет. Есть эпидемиологически опасные заболевания, при которых показан карантин: стрептококковая ангина, паротит, ветряная оспа и другие. ОРВИ к ним не относят.

Ребенок заразен примерно пять дней до появления симптомов и пять дней после них — выявить и нейтрализовать всех заразных не получится. В период остаточных явлений ребенок не заразен. То есть оставаться дома есть смысл, пока ребенок температурит и плохо себя чувствует — даже не ради других детей, потому что он был заразен еще до симптомов, а ради самого ребенка.

Если подытожить, пропускать детский сад и школу стоит по двум причинам:

1. Опасное заболевание, которое может привести к эпидемии в детском саду.
2. Плохое самочувствие ребенка — повышенная температура, что-то болит.

Как только ребенок начинает чувствовать себя нормально — его можно вести в сад, даже если у него еще остались сопли.

Нет, это неправда. Нет научных доказательств, которые подтверждают эту теорию. Даже наоборот — если ребенку с частыми острыми средними отитами промывать нос, количество случаев заболевания снижается.

Миф возник из-за того, что острые средние отиты у детей часто возникают на фоне ОРВИ, при этом обычно бывает насморк — потом родителям кажется, что начали промывать заложенный нос и вдруг развился отит. Но отиты точно так же развиваются и у детей, которым нос не промывали.

Некоторые устройства могут вызвать боль в ухе в момент промывания носа из-за того, что жидкость подается под большим давлением и бьет по слуховой трубе. Взрослый человек может это контролировать: правильно направлять струю или регулировать силу нажатия, когда он промывает нос себе. Если промывать нос ребенку, контролировать процесс сложнее. Из-за этого такие активные устройства детям я рекомендую только тогда, когда они могут сами ими пользоваться.

«Кукушка», или промывание носа по Проетцу, — устаревший метод, который использовали, когда медицина была описательной, а не доказательной. В России эту методику применяют до сих пор. Лучше промывать нос дома солевым раствором, а не пугать ребенка этой процедурой — она того не стоит. В клиниках ее делают с позиции маркетинга — промывания два раза в день курсом в десять дней обойдутся родителям примерно в 6000—10 000 ₽.

Физиотерапия. Электрофорез, УФО, лазер, УВЧ-терапия и так далее в современной медицине не используют. Это методы лечения с недоказанной эффективностью — их изучали, но не выявили преимуществ.

Домашние прогревания: компрессы, вареные яйца и так далее. Во-первых, прогревания неэффективны. Они работают только как отвлекающий маневр: у ребенка что-то болит, его погрели — вроде полегчало. При этом прогревания не лечат и не дают адекватно контролировать состояние. Сейчас есть современные обезболивающие препараты: если они помогают, то у ребенка все хорошо и прогревание не нужно, если не помогают — прогревание тем более не поможет, пора ехать в стационар.

Во-вторых, есть вероятность, что у ребенка гнойный процесс, а у гноя есть свойство расплавлять ткани. Если его подогревать снаружи, состояние может ухудшиться. Одно дело, когда организм сам повышает температуру тела повсеместно, чтобы бороться с микрофлорой, другое дело — когда мы через кость немного подогреваем ткани до температуры, комфортной бактериям.

Сложные лекарственные препараты, которые в аптеках делают по рецепту. В них нет необходимости, современная медицина оснащена большим количеством готовых лекарств. Бывают готовые сложные капли — и они тоже не все качественные, а есть и те, которые используют только в России.

Ингаляции для верхних дыхательных путей. Ими часто пытаются лечить нос и горло, причем иногда добавляют лекарственные препараты, которые для этого не подходят. Все, что находится выше гортани, можно залить, запшикать, прополоскать, если требуется, — не нужно делать ингаляции, они для других заболеваний.

Местные антибактериальные капли в нос для лечения ОРЗ. У них есть свои показания, например некоторые редкие состояния после операций. Лечить ими насморк не нужно. Если ребенку показана антибактериальная терапия, требуется системный антибиотик в дозировке по весу ребенка. Иногда при ОРЗ используют антибактериальные капли в уши, но не в нос.

Альтернативная медицина. Гомеопатия, остеопатия, иглорефлексотерапия, гирудотерапия и другие неработающие методы.

Первый, кто должен увидеть ребенка при повышении температуры, ОРВИ, болях в ухе, горле и так далее — педиатр. Он в том числе должен владеть отоскопией — то есть уметь посмотреть уши. Если педиатр понимает, что у ребенка отоларингологическая патология, он назначает стартовую терапию и рекомендует консультацию лора.

Основные «красные флаги» со стороны лор-органов, при которых ребенка нужно срочно показать врачу:

• боль, которая не снимается адекватным обезболиванием — ибупрофеном или парацетамолом — или снимается, но на короткий промежуток времени — менее шести часов;
• высокая температура тела, которая не падает при приеме жаропонижающих. Не падает — это не значит, что при температуре 40 °С ребенок выпил жаропонижающее и у него сразу стало 36 °С. Нормально, если температура снижается хотя бы на градус и состояние ребенка при этом не ухудшается;
• плохое общее самочувствие — сильная вялость, сонливость, слабость;
• отеки в области пазух носа, особенно с одной стороны, отеки глаз;
• неврологические симптомы, например запрокидывание головы назад, жесткость затылочных мышц.

Все «красные флаги» перечислить сложно, некоторые будут понятны только врачам. Общее правило такое: если есть любые сомнения, стоит сразу же идти к доктору или вызывать скорую — лучше пусть родителям скажут, что они зря пришли, чем будет пропущено что-то опасное.

1. Аденоиды нужно удалять, только если есть симптомы — просто увеличение не считается патологией.
2. При отитах врач может наблюдать ребенка старше двух лет, если он хорошо себя чувствует, — но не дольше трех суток. А вот детям младше двух лет точно сразу нужны антибиотики.
3. Ангины у детей чаще бывают вирусными — в этом случае антибиотики могут быть опасны.
4. Операцию по удалению аденоидов или небных миндалин должны проводить только под наркозом и контролем эндоскопии.
5. Ребенок, которых ходит в детский сад, может постоянно страдать насморком и до 8—10 раз в год болеть ОРВИ с температурой — это нормально.
6. С большинством лор-заболеваний успешно справится педиатр — он назначит консультацию узкого специалиста, если это будет нужно.