«Неправильный прикус далеко не всегда надо лечить»: 10 вопросов ортодонту Юлии Новиковой

Поговорили с Юлией Новиковой — ортодонтом и стоматологом.

Вы узнаете, когда нужно исправлять прикус, а когда это необязательно, как работает ортодонтическое лечение, каким должен быть хороший ортодонт и насколько подорожает ортодонтия в России.

Ортодонтия — специальность на стыке красоты и здоровья, поэтому можно рассматривать эти два компонента. Сам факт неправильного прикуса — еще не показание к лечению, это не заболевание, в большей степени особенность развития.

Существует индекс нуждаемости в ортодонтическом лечении — он показывает, какого человека лечить нужно, а какого нет. Это пятибалльная система, каждый балл присваивают за конкретное нарушение окклюзии. Если баллов ноль, человек в ортодонтическом лечении не нуждается, если пять, потребность высока. Эстетический критерий туда тоже входит.

Есть ряд нарушений прикуса, которые нужно лечить обязательно:

1. Глубокий травмирующий прикус — когда нижние резцы, которые должны в норме упираться в верхние резцы, упираются в небо. Соответственно, они травмируют слизистую, что вызывает воспаление и сильную боль.
2. Обратное резцовое перекрытие — это когда нижние резцы заходят за верхние. Особенно актуально это для детей: в таком случае у них нижняя челюсть может ограничивать рост верхней, вызывать более серьезные патологии прикуса, приводить к неправильному формированию височно-нижнечелюстного сустава. Без лечения в будущем может понадобиться ортогнатическая хирургия.
3. Некоторые генетические патологии, связанные с отсутствием групп зубов, — это требует протезирования в раннем детском возрасте.

Бывают и другие ситуации, когда может быть показано исправление прикуса. Например, при скученности зубов оценивают общий стоматологический статус. То есть насколько человеку тяжело ухаживать за зубами, скапливаются ли зубные отложения и налет, трудно ли очищать межзубные промежутки, развивается ли кариес и болезни пародонта — связочного аппарата зуба.

Иногда нарушения прикуса могут ограничивать функциональные возможности человека, в частности влияют на функцию жевания — например, затрудняют откусывание твердой пищи. Такое бывает, когда неправильно смыкаются передние зубы при открытом прикусе. Это может ухудшать качество жизни, а также повышать вероятность травмы зубов, особенно у детей.

Еще лечение может быть нужно при проблемах с ростом и развитием зубочелюстного аппарата. Например, если нижняя челюсть занимает неверное положение — смещена в одну или другую сторону. Это ведет к неправильному формированию и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, могут появиться боли, щелчки, хруст во время жевания.

Важная сфера — детская ортодонтия. На психоэмоциональное состояние ребенка сильно влияет отношение к нему окружающих. Неправильный прикус, который изменяет черты лица, влияет на внешность, может приводить к нарушениям в социальном взаимодействии.

Перед тем как начать любое ортодонтическое лечение, нужно взвесить два важных фактора: выгоду от исправления прикуса и осложнения, которые могут быть. Если польза превышает риски, то, конечно, ортодонтическое лечение стоит провести.

Например, взрослому человеку нужно переместить зубы в зону, где мало костной ткани. В таком случае на одной чаше весов исправление прикуса, а на другой — риск оголения шеек зубов, их повышенная чувствительность, еще большая убыль костной ткани в будущем. В таком случае лечение возможно только после того, как стоматолог-хирург устранит дефицит костной ткани.

Другой пример — нарушения прикуса у детей, которые эффективнее лечить в пубертатный пик роста. Из-за этого бывает так, что ортодонт не берет на лечение ребенка, не достигшего подросткового возраста. Если начать лечение, риска не будет, но и нужного успеха не достичь.

На эту тему много исследований: одни подтверждают взаимосвязь нарушений прикуса с прочими аспектами здоровья, другие опровергают. У всех этих исследований есть недостатки в оформлении, проблемы с маленькой выборкой и так далее. Кроме того, взаимосвязь — это не всегда причинно-следственная связь.

Действительно отмечается, что у пациентов с головной болью напряжения часто присутствует дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, но непонятно, что первично, а что вторично. Лечение височно-нижнечелюстного сустава в таких случаях не избавляет от головных болей, поэтому, скорее всего, это не первопричина.

С осанкой связь тоже неоднозначная. Если у ребенка в период активного роста низкая физическая активность, слабые мышцы, то это косвенно может влиять на развитие, в том числе на изменения прикуса. Осанка у такого ребенка тоже может быть неправильной по тем же причинам.

Тут важно понимать, что формирование прикуса — многофакторный процесс. Основную роль играет наследственность и эволюционные изменения — например, у современных людей размер челюстей в целом становится меньше. Вредные привычки и развитие мышц у детей играют вторичную роль — это не определяющие факторы для развития нарушений прикуса.

Как правило, дети начинают посещать терапевта-стоматолога примерно с года. Даже если врач видит у таких маленьких детей нарушение прикуса, к ортодонту их направлять бесполезно — он пока еще ничего не может сделать.

Показать ребенка ортодонту стоит ближе к 4—5 годам — это важный этап развития, когда зубочелюстной аппарат начинает готовиться к прорезыванию постоянных зубов. Есть нарушения прикуса, при которых лечение стоит начать уже в этом возрасте. В других случаях ортодонт посоветует наблюдение, а лечение начнет позже.

Второй важный этап — 7—9 лет. Если до этого возраста не удалось показать ребенка ортодонту, то еще не поздно.

На этом этапе часто используют различные аппаратурные методы коррекции прикуса. Наиболее эффективными считаются несъемные конструкции: они не теряются, все время находятся в полости рта, компактнее и комфортнее для ребенка. В исключительных случаях возможно применение детских элайнеров.

В старшем возрасте, уже после прорезывания постоянных зубов, тоже может потребоваться ортодонтическое лечение. Как правило, на этом этапе родители приходят с детьми, когда есть конкретные жалобы. Здесь уже можно использовать брекеты и элайнеры, как у взрослых.

Для взрослых используют несъемные конструкции — брекеты, и съемные — элайнеры.

Тут важно понимать, что лечит не аппаратура, а доктор. То есть важно не просто подбирать метод лечения, но и учитывать, с чем обычно работает ортодонт.

Например, если у пациента запрос на лингвальные брекеты, такие фиксируются с внутренней поверхности зубов, я направлю его к другому врачу. У меня нет нужного навыка работы с этой системой, лечение со мной будет долгим.

Среднестатистический ортодонт чаще работает с вестибулярными брекетами, которые фиксируются на передней поверхности зубов, и элайнерами. И тот и другой метод подходит почти во всех случаях, то есть обычно можно ориентироваться на выбор пациента.

Иногда бывают ситуации, когда лучше выбрать определенный метод лечения.

Например, элайнеры лучше, если нужно изменить положение только двух зубов. С брекет-системой понадобится соблюдать определенную последовательность смены дуг, что может затормозить процесс лечения. Кроме того, брекеты влияют на весь зубной ряд, даже на те зубы, положение которых не нужно менять.

Элайнерами можно спланировать перемещение так, чтобы затронуть только нужные зубы, сразу на одной паре элайнеров совместить два вида движения, что невозможно с брекетами.

Обратная ситуация: брекеты лучше подходят для значительных перемещений зубов, связанных с дополнительной ортогнатической хирургией. В послеоперационном периоде важно тщательно зафиксировать положение зубов, это проще сделать брекет-системой, а не элайнерами.

Сейчас развивается цифровая стоматология — можно спрогнозировать перемещение зубов с брекетами или элайнерами с помощью программного обеспечения, а потом реализовать эти движения. После появления таких технологий сроки лечения брекетами и элайнерами стали практически одинаковыми.

Все зависит от ситуации, обычно от года. Продолжительность примерно одинакова и для брекетов, и для элайнеров.

Одна пара элайнеров, неважно какого производителя, способна переместить каждый зуб в среднем на 0,25 миллиметра. Иногда требуется много пар, чтобы реализовать нужное перемещение. Пациент носит их друг за другом, каждую определенный срок, не пропуская.

Элайнеры изменяют положение зубов последовательно в нескольких направлениях. На элайнерах также возможно одновременно совмещать до пяти направлений движения зубов. Брекеты этим похвастаться не могут, и подобные перемещения происходят, сменяя друг друга.

В целом брекет-системы работают иначе: ортодонтическая дуга, которая соединяет все брекеты, тянет их за собой, а они тянут зубы. Зубной ряд сразу принимает форму правильной зубной дуги.

Иногда при сильной скученности и сильном изменении положения зубов лечение брекетами будет быстрее за счет того, что нет лишних движений, как с элайнерами. Ведь чтобы развернуть зуб внутри капы, его необходимо вывести вне зубного ряда. Однако разница не сильно существенная — в среднем около трех месяцев.

Для пациентов еще может быть важной разница во времени, которое придется затратить на посещение врача. По некоторым данным, во время лечения элайнерами количество визитов к ортодонту меньше примерно на четыре, то есть врача в среднем приходится посещать реже. Также каждый прием проходит быстрее, поэтому общее время пребывания в кресле ортодонта меньше в среднем на 93 минуты.

Диагностика. Нельзя прийти к ортодонту и в первый день поставить брекеты. Нужно начать с полноценной диагностики — это фотопротокол, фиксация всех проблем, жалоб пациента, его стоматологический статус, который описывает ортодонт.

Обязательно нужно сделать снимки, обычно компьютерную томографию, изготовить гипсовые или виртуальные модели челюстей, чтобы провести антропометрические расчеты. Только после этого составляют план лечения.

Профессиональная гигиена зубов и санация полости рта, то есть лечение кариеса. После установки ортодонтической аппаратуры ухудшается гигиена полости рта, сложнее очистить труднодоступные места, из-за этого кариес может быстрее развиваться.

Это относится и к элайнерам — они съемные, но во время лечения нельзя устанавливать пломбы, которые меняют поверхность или форму зуба. Лучше заранее все пролечить, а потом изготавливать элайнеры.

Дополнительные действия, которые нужны не всегда. Ортодонту может понадобиться помощь стоматолога-хирурга. Например, часто требуется удаление зубов, обычно — лишних сверхкомплектных, которые не нужны пациенту, или зубов мудрости. В ряде случаев, строго по показаниям, это могут быть и другие комплектные зубы. Реже может потребоваться пластика десны, пластика уздечек губ.

Еще иногда ортодонту требуется помощь ортопеда, чтобы, например, убрать несъемные протезы, препятствующие движению зубов, или заменить керамические коронки на временные пластмассовые, чтобы зафиксировать на них брекеты.

Если у пациента есть жалобы на височно-нижнечелюстной сустав, может понадобиться дополнительное лечение — ношение специальных кап до установки ортодонтической аппаратуры.

У взрослого человека невозможно исправить сформированные нарушения прикуса упражнениями. Определенное положение зубов поддерживается мышцами — снаружи на зубной ряд давит круговая мышца рта и щечные мышцы, изнутри язык.

Ортодонтическая аппаратура давит на зубы сильнее, чем мышцы, но не превышая порога выносливости пародонта. Сила давления дозированная — для каких-то перемещений она меньше, для каких-то больше.

Еще важна продолжительность действия этой силы. В среднем, чтобы зуб переместился, на него нужно воздействовать не меньше 6—8 часов в сутки. С помощью упражнений невозможно воздействовать на зубы нужное время с нужной силой.

У детей одной гимнастикой прикус тоже не исправить. Однако у них нужно работать с вредными привычками.

Например, длительное сосание пальца может повлиять на прикус. В таком случае надо стремиться к тому, чтобы избавиться от этой привычки: ребенку должно быть комфортно смыкать губы, а язык должен находиться в правильном положении. То есть понадобится помощь логопедов и специальные упражнения.

Да, могут: прикус не станет таким, как был до лечения, но некоторое перемещение зубов возможно.

После брекетов или элайнеров нужно носить ретейнеры — определенное время, а иногда и постоянно. Они будут удерживать в нужном положении группы зубов, на которые было сильное воздействие.

Такая необходимость связана с тем, что зуб не монолитно соединен с окружающей костной тканью: он находится в лунке и там «висит» на связочном аппарате.

Когда на зуб давит ортодонтическая аппаратура, связки с одной стороны растягиваются, с другой сжимаются. В процессе перемещения первично работает связочный аппарат, потом идет перестройка костной ткани.

Бывают случаи, когда для образования новой кости нужно больше времени.

Также связки зубов становятся менее эластичными с возрастом. Им и без ортодонтического лечения сложно удерживать зуб в лунке в прямом положении, появляется возрастная тенденция к скученности зубов.

В итоге взрослым пациентам придется носить ретенционный аппарат все время, на протяжении которого они хотят сохранить зубы ровными.

Важный момент: все это касается правильно спланированного лечения. Если ортодонтическое лечение было спланировано неправильно, перемещение зубов может привести к дополнительным проблемам.

Например, пациенту с большой скученностью зубов и малыми размерами челюстей надо было планировать лечение с удалением отдельных зубов, но брекеты установили без этого — попытались поместить большое количество зубов в малом количестве кости. Это возможно, но зубы наклонятся вперед, чтобы занять меньше места, они разойдутся во все стороны. После снятия аппаратуры, помимо эстетических проблем, может ухудшиться состояние связочного аппарата зуба. Такое лечение, конечно, приведет к рецидиву.

Личные качества врача. Ортодонтическое лечение — длительный процесс. Важно, чтобы пациенту было комфортно с врачом: его придется видеть от пяти до десяти раз в год. Из-за этого также может быть важна доступность клиники.

Еще один фактор — умение врача слушать. Не очень хорошо, если пациент не может высказать всех своих жалоб, его постоянно перебивают.

Желание нажиться на пациенте. Ортодонт не должен настаивать на лечении и пытаться продать его любыми способами, особенно если пациент сомневается.

Недопустима модель поведения, когда врач утверждает, что человеку точно нужна ортодонтическая коррекция, без нее ему будет очень плохо. Хороший ортодонт расскажет о последствиях, разъяснит за и против, но не будет давить — выбор всегда за пациентом.

Преувеличение результата. Хороший ортодонт никогда не будет гарантировать стопроцентный успех лечения, стопроцентное улучшение качества пережевывания пищи, дикции, внешности.

Ортодонтическое лечение может все это улучшить, но гарантий тут дать нельзя. Можно гарантировать только правильный прикус, ровные зубы, их правильное смыкание и положение челюстей.

Лечение одной челюсти. Показаний к такому лечению крайне мало, хотя пациенты часто о нем просят. Если ортодонт соглашается, это либо исключительный случай легких аномалий прикуса, либо говорит о том, что он всеми силами хочет быстрее зафиксировать аппаратуру.

При изменении зубного ряда одной челюсти невозможно предсказать, как отреагирует зубной ряд второй челюсти.

Составление плана лечения и договора. Хороший ортодонт никогда не начнет ортодонтическую коррекцию без диагностики. После нее обязательно составление плана лечения и договора — это защищает и пациента, и врача.

В плане должны быть прописаны все этапы коррекции: что за чем идет, что должен сделать пациент до ортодонтического лечения, что будет в процессе и по завершении.

Например, если дополнительно нужны мини-имплантаты, это тоже будет прописано в плане лечения со сроками — когда они должны быть установлены, когда удалены и так далее.

Также должны быть прописаны форс-мажорные обстоятельства, связанные с изменением плана. Например, пациент не хочет удалять лишние зубы. Ортодонт провел ортодонтические расчеты и сомневается, что удастся получить желаемый результат, но какая-то вероятность удачного исхода есть.

Тогда идеальный вариант такой: в плане указывают, что может потребоваться удаление зубов в таких-то случаях. Лечение начинают без удаления, а дальше ориентируются по обстоятельствам.

В процессе лечения не должно быть никаких сюрпризов. Например, когда врач ничего не говорил про удаление зубов до середины лечения, а потом предлагает убрать четыре зуба.

В большинстве случаев такие моменты можно спрогнозировать до начала лечения и хотя бы предупредить пациента, что такая вероятность есть.

Комплексный подход. Не всегда, но часто нужны консультации смежных специалистов: стоматолога-терапевта, стоматолога-хирурга, ортопеда.

Хороший ортодонт обязательно к ним направит, если есть такая потребность. Он не будет торопиться и начинать лечение самостоятельно, если на результат могут повлиять факторы, связанные с работой других специалистов.

1. Сам факт неправильного прикуса — еще не показание к лечению, это не заболевание, а особенность развития. Существует индекс нуждаемости в ортодонтическом лечении — он показывает, какого человека лечить нужно, а какого нет.
2. Нарушения прикуса вряд ли влияют на возникновение головных болей и не приводят к нарушениям осанки или искривлению позвоночника.
3. Лучше всего показать ребенка ортодонту в 4—5 лет, если не получилось, то в 7—9 лет.
4. И брекеты, и элайнеры можно использовать практически во всех ситуациях. Выбор больше зависит от пожеланий пациента и опыта доктора.
5. Ортодонтическое лечение занимает обычно год и дольше. Срок примерно одинаков и для брекетов, и для элайнеров.
6. До ортодонтического лечения всем нужно сделать профессиональную гигиену и санацию полости рта, а также пройти диагностику у ортодонта.
7. С помощью одних упражнений исправить прикус невозможно ни у взрослых, ни у детей.
8. После брекетов или элайнеров нужно носить ретейнеры — определенное время, а иногда и постоянно. Они будут удерживать в нужном положении группы зубов, на которые было сильное воздействие.
9. Хороший ортодонт не торопит пациента и не давит на него в попытках как можно скорее начать лечение.
10. Сейчас ортодонтическое лечение подорожало примерно на 10—20%, в будущем цены, возможно, продолжат расти.