«Если делать вид, что лечишься, организм сделает вид, что здоров»: 13 частых вопросов терапевту

Спросили у терапевта Варвары Веретюк.

Вы узнаете, как подготовиться к приему терапевта, в каких случаях стоит вызывать врача на дом, можно ли гуглить симптомы, почему не существует универсальной домашней аптечки, можно ли самостоятельно отличить вирусную инфекцию от бактериальной и какие лекарства нельзя принимать без консультации с врачом.

Гипертония и простуда в целом часто затрагивают людей. Например, по статистике у более чем 40% взрослых повышено артериальное давление.

Можно предположить, что где-то 40% пациентов придут ко мне с жалобами на давление. Но на практике это не всегда так: многие живут с гипертонией и даже не догадываются о ней, а обнаруживает болезнь врач, когда человек приходит с другой проблемой.

Примерно 20% приема всегда посвящено ОРВИ. Еще часто терапевт работает с разными болями в животе, нарушениями стула, кашлем, не связанным с ОРВИ, нарушениями мочеиспускания и даже сыпью. Я говорю, что терапевт — это и швец, и жнец, и на дуде игрец.

Интересные случаи встречаются практически каждый день — правда, интересные они для врача, пациентам вряд ли приятно оказаться в такой ситуации. Например, кашель может показаться банальной простудой, а после длительного, почти детективного расследования выясняется, что так проявляется болезнь сердца. Иногда пациенты приходят с подозрением на проблемы с иммунитетом, потому что часто болеют, а выясняется, что причина — недиагностированный сахарный диабет.

Еще иногда приходится помучиться со схемой лечения, чтобы все препараты между собой были совместимы и не были противопоказаны пациенту. Со стороны эта работа незаметна, но для врачей это сложная задача.

В большинстве случаев терапевт сам может решить проблему пациента, если нет — направляет больного к коллегам. При этом узкие специалисты консультируют не пациента, а терапевта, который задается вопросом, не может ли за этими симптомами крыться что-то более сложное, что требует углубленных знаний.

Обойтись без терапевтов, или врачей общей практики, не получится по трем причинам:

1. В системе здравоохранения должен быть врач-универсал, который выполняет несколько функций. Он смотрит на проблему в целом и руководит процессом диагностики и лечения.
2. Терапевт отвечает за профилактику — он из года в год наблюдает пациента, знает его болезни, жалобы, факторы риска, поэтому может назначить не только общую диспансеризацию, но и профилактические обследования с учетом индивидуальных показаний.
3. Терапевт систематизирует все полученные знания о диагнозе пациента и передает их ему понятным языком.

Конечно, система здравоохранения не работает идеально, и терапевт может оказаться недостаточно компетентен, он может не обладать навыками коммуникации с пациентом, у него может не хватать времени на приеме. Поэтому некоторые считают, что удобнее прийти сразу к узкому специалисту.

Но это не очень хорошая идея по двум причинам:

1. Пациенту сложно разобраться, какой узкий специалист ему нужен. Например, при боли в спине люди автоматически идут к неврологу. Но боль в спине может быть вызвана нижнедолевой пневмонией, заболеваниями кишечника, мочекаменной болезнью и многими другими состояниями. Терапевт опрашивает пациента и сразу направляет к нужному врачу, это помогает правильно поставить диагноз и вовремя начать лечение.
2. Без терапевта некому совместить назначения узких специалистов. Нередко у пациента сразу несколько состояний, которые требуют внимания, по каждому из них есть рекомендации, и их нужно свести в общую картину. Терапевт должен провести аудит назначений: насколько препараты совместимы друг с другом, как их нужно принимать — возможно, есть оптимальная комбинация. Терапевт — это дирижер, который сводит все назначения воедино и контролирует процесс.

Как правило, вирусные инфекции начинаются с насморка, также на них указывает ларингит, когда пропадает голос. Боль в горле с налетом на миндалинах, причем преобладающим с одной стороны, чаще говорит о бактериальной инфекции. Еще очевидно, что если у члена семьи пациента недавно была подтвержденная бактериальная или вирусная инфекция, вероятность той же болезни у пациента выше.

Однако по симптомам не всегда можно отличить бактериальную инфекцию от вирусной. Врачи в этом случае опираются не на проявления болезни, а на результаты экспресс-тестов. Например, если есть сомнения, чем вызван фарингит, врач может использовать экспресс-тест на бета-гемолитический стрептококк. Результат поможет определить, нужны антибиотики или нет.

Однозначно нужно идти с простудой к врачу, если:

1. Температура выше 38,5 °C держится дольше четырех дней.
2. Самочувствие не улучшается или даже ухудшается в течение 4—5 дней — причем важно не только ухудшение респираторных симптомов, но и общих, например прогрессирование слабости. Либо появляются новые симптомы.
3. Появилась сыпь — это тревожный знак, он может быть признаком разных болезней, от кори до менингита.
4. Началась диарея.
5. Мочеиспускание отсутствует больше четырех часов — в этом случае лучше даже вызывать скорую помощь.
6. Насыщение кислородом ниже 94% — после пандемии у многих остались пульсоксиметры, поэтому можно отслеживать этот показатель.
7. Возникло ухудшение после временного улучшения.

К врачу нужно обращаться всегда, когда вы чувствуете, что что-то идет не так, как обычно.

Слабость и сонливость — неспецифические симптомы, они могут появиться по сотням разных поводов: от выгорания на работе до сахарного диабета.

Напомню, что все люди должны раз в год проходить профилактический медосмотр. Он позволит вовремя выявить заболевания, которые в том числе могут приводить к подобным симптомам. Отмечу, что нужно не только пройти специалистов, сделать анализы и исследования, но и посетить терапевта, чтобы тот рассказал о результатах и дал рекомендации. Если же по результатам осмотра все хорошо, возможно, дело действительно в недостатке сна или стрессовой работе.

Независимо от медосмотра очень важно даже с такими вроде бы незначительными симптомами сразу обращаться к врачу. Нельзя лечить усталость и сонливость БАДами, диетами, тренировками.

У меня была пациентка — женщина средних лет с жалобой на утомляемость. Она связывала усталость с тяжелым режимом на работе и стрессами, поэтому ходила в фитнес-зал и тренировалась, чтобы набраться энергии. В итоге оказалось, что у нее гемоглобин 58 г/л при нижней границе нормы для женщин 120 г/л для женщин. А когда мы стали выяснять причину анемии, выяснилось, что у нее рак желудка.

Это провокационный вопрос, потому что у всех лекарств, даже банального парацетамола, есть противопоказания. Сказать, нет ли у конкретного человека противопоказаний к препарату, может только лечащий врач.

Конечно, есть общие рекомендации, что в аптечке должны быть жаропонижающие и болеутоляющие лекарства, но про конкретные действующие вещества лучше спросить у доктора. Еще людям с хроническими болезнями нужен месячный запас препаратов, которые они принимают постоянно.

Антибиотики. Антибиотики нужно использовать только при бактериальных инфекциях и только по назначению врача. Их неоправданный прием не только вреден для организма, но и вносит вклад в формирование антибиотикорезистентности  , которая угрожает всему человечеству.

Антибиотики неправильно используют не только пациенты, иногда и врачи назначают их зря. Объясню, почему так происходит. Если к врачу приходит пациент с ОРВИ без факторов риска осложнений, правильнее всего назначить обильное питье, покой и симптоматическое лечение. Но многие пациенты не любят такие рекомендации: им кажется, что хорошее лечение невозможно без большого списка лекарств. А врач не хочет показаться плохим специалистом, не хочет получать жалобы и претензии, поэтому может назначить антибиотик для подстраховки.

Еще одна причина, по которой врач может необоснованно назначать лекарства, — все вокруг так делают. Но это порочный круг, и рано или поздно мы должны будем остановиться, набраться уверенности в своих знаниях, успокоить пациента и рассказать ему, что не нужно принимать антибиотики, даже если тревожно, даже если хочется выздороветь очень быстро.

Противовирусные препараты. По-настоящему эффективных противовирусных препаратов мало. Так, разработана терапия для вирусного гепатита С, ВИЧ-инфекции, есть лекарства от герпесвирусов и два препарата с неплохой доказательной базой против гриппа.

Реально работающих противовирусных средств от простуды нет. Но пациенты зачастую владеют совсем другой информацией, которую почерпнули из рекламы. Они приходят к терапевту с ОРВИ в ожидании, что врач назначит чудо-лекарство. И врачи нередко действительно назначают, но доказательств эффективности у этих препаратов нет. А многие пациенты даже не ждут назначений врача, а просто сами принимают такие средства при появлении респираторных симптомов, что неправильно.

Другие препараты. В целом, никакие препараты не нужно принимать без консультации с врачом. Приведу пример. При изжоге мы автоматически тянемся за каким-нибудь — казалось бы безобидным — омепразолом. Но даже он может навредить. Так, если окажется, что человек заражен хеликобактер пилори  , прием препаратов, снижающих кислотность, даст этой бактерии возможность расселиться по большей части желудка.

БАДы. Врач обязан рассказать пациенту не только о показаниях препарата, но и о возможных побочных эффектах. Мы нередко сталкиваемся с тем, что пациентов эти вероятные побочные эффекты очень пугают. Зато у всевозможных БАДов их как бы нет. Точнее, они, конечно, есть, но о них нигде ничего не написано, потому что их безопасность и эффективность не проверяют так строго, как лекарства. Когда сосед, коллега, продавец или реклама рассказывают пациенту о «чудо-таблетке», которая избавит его от проблемы без риска побочных эффектов, многие соглашаются.

При этом биодобавки совсем не безобидны: на прошлой неделе мне пришлось срочно госпитализировать женщину из-за последствий их приема, и подобные ситуации происходят регулярно. Перед приемом любых добавок тоже нужно консультироваться с лечащим врачом.

У терапевтов в системе ОМС есть обязательная часть работы, которая называется дневным стационаром. Это режим, когда пациенты с хроническими заболеваниями приходят в больницу утром, проходят процедуры и уходят после них домой.

Часто среди этих процедур есть метаболическая терапия — капельницы цитопротекторов, то есть буквально «защитников клеток». Они якобы уменьшают проявления ишемической болезни сердца, энцефалопатии и других состояний, как правило — у пожилых. Еще в дневном стационаре часто назначают уколы с витаминами.

Эффективность этих процедур сомнительна, но вопрос даже не в этом, а в том, что многие пациенты не получают нужного и эффективного лечения, зато получают эту метаболическую терапию. Надо выбирать: либо делать вид, что лечимся, и ходить на капельницы и уколы витаминов, но тогда и организм будет делать вид, что здоров, либо лечиться как полагается, а в дополнение, если очень хочется, ходить на капельницы.

Важно еще помнить, что внутривенное введение жидкости может стать дополнительной нагрузкой на сердце у людей с сердечной недостаточностью.

Иногда доктору проще дать направление на капельницы, чем убедить пациента, что надо без пропусков пить таблетки для контроля давления, заниматься физкультурой и нормализовать вес.

Если гуглить симптомы в интернете, особенно русскоязычном, велика вероятность наткнуться на рекламу. В лучшем случае эта информация не принесет пользы и повысит тревожность, в некоторых случаях она может и серьезно навредить.

У меня есть пациент с гипертонической болезнью, атеросклерозом, перенесенным инсультом, который не очень ответственно принимал препараты от этих состояний. Зато его очень беспокоили симптомы аденомы простаты. Из рекламы на каком-то сайте он узнал про добавку за 40 000 ₽, которая якобы поможет. Он начал принимать ее без консультации с врачом.

На третий день у него развился серьезный отек ног, а финалом этой истории стало острое поражение почек и ухудшение хронической почечной недостаточности. Теперь ему надо всю жизнь принимать дорогостоящую терапию.

Конечно, в интернете есть и качественные источники информации. Например, ресурсы, созданные Минздравом, Роспотребнадзором или экспертными сообществами: «Здоровое питание РФ», «Союз педиатров России» и другие. Людям с хроническими болезнями стоит уточнить у врача, есть ли хорошие сайты, из которых можно черпать достоверную информацию о своем заболевании.

Пациенты часто говорят, что гуглят симптомы, потому что приема врача ждать слишком долго. Но во всех поликлиниках есть дежурный врач. Если состояние появилось остро, не нужно ничего искать в интернете в ожидании приема, нужно прийти в поликлинику и взять талон к дежурному доктору — он принимает в день обращения в порядке живой очереди.

Время врача стоит дорого. В России, как и в большинстве стран, врачей не хватает, тратить время доктора еще и на вызовы — это разбрасываться деньгами. Пациенты часто возмущаются, что не могут попасть на прием к терапевту, поэтому вызывают на дом, но пока врач ходит между квартирами, он мог бы принять двух-трех человек дополнительно.

Кроме того, часто бывает, что я прихожу на дом к пациенту, но ничего не могу сделать: ему нужно сдать анализы, сделать рентген или пройти еще какие-то обследования, чтобы я понимала, как действовать дальше. Если бы он пришел на прием, мы могли бы все это организовать в один день и получить результат, а так — ему все равно придется ехать в поликлинику, а я зря потратила время.

Если вам нужно срочно открыть больничный или вы резко плохо себя почувствовали, вас примет дежурный врач в день обращения, не нужно вызывать доктора на дом из-за температуры 37,5 °C.

Минусы ОМС. Самая очевидная разница — это время. Терапевт в системе ОМС располагает 15 минутами, чтобы опросить пациента, осмотреть, озвучить предполагаемый диагноз, направить на исследования и дать стартовые рекомендации. Это объективно невозможно успеть за 15 минут.

В Молдове, где я работала раньше, эта система налажена по американскому образцу. Пациент перед тем, как попасть к врачу, проходит через кабинет с подготовленной медсестрой, которая опрашивает его, измеряет температуру, вес, рост, давление, записывает жалобы. Так у врача сразу есть основная информация о пациенте, и это здорово экономит ему время.

После приема, когда доктор опросил, осмотрел и сформулировал предварительный диагноз, вся информация снова поступает медсестре, и та сама заполняет карту, дает рецепты и направления на обследования. Врач тратит минимум времени на заполнение бумаг.

Однако даже при такой организации за 15 минут вряд ли удастся решить проблему пациента за один визит, не говоря уже о том, чтобы вести профилактическую работу.

К тому же такой режим работы не только неэффективен для пациента, но и изматывает врача. Представьте, что за 15 минут вам нужно принять серьезное решение, которое требует и интеллектуального, и эмоционального вовлечения. И эта задача меняется каждые 15 минут на протяжении нескольких часов подряд, а потом нужно еще заполнить ворох документов и обойти вызовы. Это очень быстро приводит к выгоранию.

Минусы частной медицины. В частной клинике с этим проще, потому что у врача есть от получаса до часа. Но тут тоже есть минусы: за прием придется заплатить, хотя с зарплаты пациентов уже идут взносы на ОМС. Соответственно, возникает некая сегрегация, когда только люди с определенным достатком могут себе позволить дополнительные затраты на здоровье.

Другой минус частной клиники — в отсутствии единой системы. Врачи почти во всех государственных поликлиниках присоединены к системе ЕМИАС — это информационная сеть, в которую попадают все данные пациентов. Для врача это очень удобно, но частные клиники пока не имеют к ней доступа. Если пациент сам не принесет выписки из другого медицинского учреждения, задача врача усложняется, а прием может оказаться неэффективным.

Еще один недостаток частной медицины в том, что пациенты редко приходят на повторный прием — обычно из-за нежелания тратиться. У врача частной практики нет инструментов воздействия на пациента, чтобы тот явился и скорректировал или закончил лечение. Мы, конечно, можем звонить и просить снова прийти, если знаем, что в этом точно есть необходимость. Однако часто это воспринимают негативно: пациенты думают, что их приглашают на повторный прием, чтобы побольше заработать.

Принести результаты предыдущих обследований. Если вы сдавали какие-то анализы, проходили любые обследования, были у врачей в последние пару лет, результаты нужно взять с собой. Еще нужно принести последние данные диспансеризации или профосмотра.

При этом не надо самостоятельно назначать себе анализы и сдавать их до приема врача. Это не очень эффективно, потому что окажется, что вы зря потратили время и деньги — сдали не все или не те анализы. Еще бывает, что анализ сдали тот, но неправильно к нему подготовились, и результаты неверные. Любые обследования должен назначать врач, и он должен объяснить, как к ним готовиться, чтобы результат был достоверным.

Сформулировать жалобы. Я рекомендую перед приемом вспомнить свои жалобы и, возможно, даже записать их: когда появились симптомы, как ощущаются, что вы предпринимали, что из этого помогло.

Сформулировать вопросы врачу. Обязательно запишите все свои вопросы, чтобы не забыть. Это удобно и врачу тоже: он сразу оценит, какие вопросы более приоритетные и какие ответы он успеет дать за прием.

Взять с собой лекарства, витамины и добавки, которые принимаете. Если не хотите нести с собой сами препараты и БАДы, сфотографируйте упаковку, особенно состав. Это может иметь значение. Недавно у меня был пациент с жалобой на то, что препараты от повышенного давления вдруг перестали работать. Причин может быть много, после детального опроса оказалось, что он начал принимать добавку для суставов, а в ее составе есть растительные компоненты, которые могут повышать давление. Достаточно было отменить прием БАДа, чтобы лекарство снова стало работать.

Узнать, чем болеют ваши родные. Поспрашивайте своих родителей, бабушек, дедушек, кто чем болел, в каком возрасте, кто от чего умер. Эта информация может быть очень важна для профилактики разных состояний.

Профилактические медосмотры. Не пренебрегайте профилактическими медосмотрами и диспансеризацией. Это отличный способ бесплатно поддерживать здоровье. Но работает он, только если с результатами обследования посетить врача, узнать свои риски и получить рекомендации.

Люди с хроническими болезнями должны не просто проходить медосмотр, но и быть на диспансерном наблюдении — оно более объемное и персонализированное, чем профосмотр.

Здоровый образ жизни, который действительно работает. ЗОЖ сегодня многие понимают неверно. Это не отказ от молока или глютена, а внимание к своему здоровью и ответственность за него. Занимайтесь физкультурой, правильно питайтесь, достаточно спите.

Использование проверенных источников информации. Я почти каждый день встречаю на приеме людей, которым навредила неверная информация, — неважно из какого источника: от распространителя БАДов, соседки, из телевизора. Черпайте информацию только с официальных сайтов врачебных и пациентских организаций, сайта Минздрава, Всемирной организации здравоохранения и так далее.

Внимание к родным. Расспрашивайте родственников об их самочувствии, особенно пожилых. Иногда даже настоятельный совет пройти диспансеризацию может спасти жизнь.

Вакцинация. Многие забывают, что взрослым тоже нужна вакцинация. Захватите с собой на очередной прием или диспансеризацию свой прививочный сертификат и уточните у врача, какие нужны прививки.

1. При первых симптомах болезни следует обратиться к терапевту. Он определит, в каком направлении искать причину, и при необходимости направит к узкому специалисту.
2. Терапевт — своеобразный дирижер: он сводит информацию от узких специалистов в единую картину, чтобы дать пациенту оптимальные рекомендации. Еще именно терапевт контролирует ход и результаты лечения.
3. Бактериальная и вирусная инфекции могут протекать очень похоже. Точно определить, чем вызваны респираторные симптомы, можно только по результатам лабораторных тестов.
4. Усталость, сонливость и раздражительность — неспецифические симптомы, они могут свидетельствовать о разных состояниях, в том числе опасных для жизни. Не стоит пытаться лечить утомляемость добавками, витаминами, диетой или физкультурой.
5. Любые препараты потенциально могут навредить, поэтому нужно посоветоваться с врачом. При составлении домашней аптечки тоже лучше выяснить у специалиста, какие препараты противопоказаны именно вам.
6. Вызывать на дом врача стоит только тогда, когда действительно нет возможности самостоятельно добраться до поликлиники. В других случаях лучше записаться на прием или прийти сразу в больницу и попросить талон к дежурному врачу — они принимают в день обращения в порядке живой очереди.
7. Не нужно специально сдавать анализы или проходить обследования до приема врача.