«Побочные эффекты можно предотвратить или снять»: онколог о химиотерапии

Поговорили с Асият Текеевой — онкологом-химиотерапевтом.

Расскажем, как работает химиотерапия, всем ли пациентам с раком нужен этот метод лечения, как снизить риск побочных эффектов, эффективны ли дженерики химиопрепаратов, можно ли сохранить репродуктивную функцию после лечения и стоит ли ждать, что химиотерапию вытеснят другие методы.

Химиотерапия — один из методов лекарственной терапии злокачественных новообразований. Многие ошибочно называют химиотерапией любые лекарства для лечения рака, в том числе гормональные, таргетные и иммунотерапевтические.

Отличие химиотерапии — в механизме ее действия. Эффект основан на цитотоксическом и цитостатическом действии:

1. Цитостатические препараты способны останавливать рост злокачественных клеток и вызывать их самоуничтожение.
2. Цитотоксические препараты приводят к гибели опухолевых клеток, повреждая отдельные их компоненты, например оболочки и ядра.

Десятилетиями химиотерапия занимала лидирующие позиции в лечении рака, ее проводили практически всем пациентам с онкодиагнозом. В последние годы появились новые группы противоопухолевых препаратов, которые обладают большей эффективностью при определенных видах рака и вытесняют химиотерапию на второй план. Например, химиотерапия не используется при раке почки и щитовидной железы, а при меланоме ее хоть и применяют, но крайне редко.

Решение о необходимости химиотерапии и выборе препарата врач принимает, исходя из многих данных, в первую очередь — гистологического типа опухоли  , стадии онкозаболевания и общего состояния пациента. Для каждого типа опухоли есть стандартизированная схема лечения, которую назначают на основании результатов рандомизированных клинических исследований.

Более того, весь план ведения пациентов прописан в клинических рекомендациях, которыми руководствуются онкологи. Если ситуация нестандартная, собирается врачебная комиссия или назначается дополнительный консилиум с участием более опытных коллег.

Таргетная терапия. В переводе с английского target — «цель», то есть это препараты, которые действуют целенаправленно на определенные мишени в опухолевых клетках. Эти мишени выявляют путем генетического или иммуногистохимического исследования  клеток опухоли.

Преимущество таргетной терапии в том, что, целенаправленно уничтожая опухолевые клетки, она практически не влияет на здоровые, поэтому переносится лучше, чем химиотерапия. Еще один плюс — эффективность таргетной терапии, которая оценивается по факту наличия мишени на поверхности опухолевой клетки.

Таргетную терапию можно использовать в комбинации с химиотерапией или иммунотерапией. Например, при подтипе рака молочной железы, который всего 10 лет назад считался одним из самых агрессивных, таргетная терапия позволила достичь хороших результатов по общей выживаемости даже на четвертой стадии.

Иммунотерапия. Совершенно новый метод лечения, который стали применять несколько лет назад. Ее цель — повышение или восстановление способности иммунной системы обнаруживать и уничтожать раковые клетки путем преодоления механизмов, с помощью которых опухоли уклоняются от иммунитета.

Преимущество иммуноонкологических препаратов в том, что иммунная система как бы запоминает раковые клетки. И они будут моментально уничтожены, если снова появятся в организме. Поэтому после иммунотерапии эффект сохраняется дольше, чем после таргетной или химиотерапии.

Но есть и недостатки. Механизм действия иммунотерапии основан на гиперактивации иммунной системы. А это, в свою очередь, означает, что могут быть атакованы и нормальные клетки организма. Единственный метод коррекции этого осложнения — использование иммуносупрессивных препаратов, подавляющих иммунную функцию.

Химиотерапия может быть назначена в двух режимах.

Неоадъювантная терапия — химиотерапия до хирургического вмешательства. Она преследует две глобальные цели: уменьшить размер опухоли и уничтожить возможные микрометастазы в организме. Если неоадъювантная терапия прошла успешно и размер опухоли значительно уменьшился, хирурги могут провести операцию меньшего объема. Например, вместо полного удаления молочной железы ограничиться сектором с опухолью.

Адъювантная терапия — химиотерапия после операции, иначе ее называют профилактической. Ее задача — уничтожение раковых клеток в организме, чтобы снизить риск повторного развития болезни.

Очень важный вопрос: кому нужна адъювантная терапия, а кому — нет. Мы опираемся на результаты исследований, которые демонстрируют, в каких случаях она наиболее эффективна. Но это не значит, что мы слепо следуем стандартам. Например, если решение касается пациента старше 75 лет, у которого много хронических болезней, врачи отдельно оценивают все параметры его состояния, чтобы принять решение о целесообразности и безопасности адъювантной химиотерапии.

Сейчас проводят исследования по обнаружению циркулирующих опухолевых ДНК в крови пациентов. Если результаты этих работ будут внедрены в практику, можно будет выявлять тех, у кого высок риск рецидива и метастазирования, — и кому, соответственно, нужна адъювантная химиотерапия. Пока ее назначают с учетом стадии, гистологического типа опухоли и других четко прописанных параметров.

Раньше всех пациентов для химиотерапии госпитализировали, они находились в круглосуточном стационаре несколько дней, даже если введение препарата занимало всего три часа. Со временем оказалось, что это огромная нагрузка на коечный фонд стационара, появились большие очереди на госпитализацию.

С появлением дневного стационара пациенты могут не ночевать в отделении, а уехать домой после инфузии противоопухолевых препаратов — при удовлетворительном самочувствии.

Подготовка к химиотерапии. Пациент приходит в назначенный день, показывает врачу свежие результаты анализов — перед каждым циклом противоопухолевой терапии лечащий врач должен оценить показатели крови. Если результаты удовлетворительные, врач формирует лист назначений и передает их в процедурный кабинет.

Введение препарата. Назначенный химиопрепарат медсестра или врач разводят в процедурном кабинете и вводят пациенту. Обычно это занимает от 30 минут до 6 часов.

Большинство препаратов вводят внутривенно. Однако отдельные лекарства нужно вводить непрерывно от 2 до 7 суток подряд, тогда используют центральные порт-системы. С их помощью препарат непрерывно попадает в центральный кровоток, что предотвращает ожоги вен на руках.

Если пациент хорошо себя чувствует после введения препарата, его отпускают домой. Если возникают побочные эффекты, врачи могут оставить человека в стационаре на время, пока не скорректируют состояние.

Есть и таблетированные формы химиопрепаратов, их биодоступность  обычно ниже, но в целом они работают аналогичным образом.

Работа. Самый тяжелый сеанс химиотерапии — первый, ведь еще не известно, как пациент его перенесет. Поэтому на время первого сеанса и пару дней после него рекомендуют взять больничный и не планировать серьезных дел.

В целом, никаких строгих запретов на время химиотерапии нет. Если есть силы и желание работать, врачи не возражают. Домашние дела тоже не противопоказаны, если человек достаточно бодр, чтобы ими заниматься.

Физкультура. Не стоит лежать между сеансами противоопухолевой терапии. Исследованиями доказано, что физическая активность благоприятно влияет на переносимость химиотерапии и снижает выраженность побочных эффектов, а также повышает аппетит.

Питание. Специальных диет для пациентов на химиотерапии нет, кроме случаев, когда у человека рак органов пищеварения. Тогда ограничения оговариваются отдельно.

Во время химиотерапии человеку нужно много сил на восстановление, поэтому он должен хорошо питаться. Предпочтение следует отдавать белковой пище, сложным углеводам, жирам и клетчатке. Сахар исключать не нужно, но стоит помнить, что его избыточное потребление может приводить к ожирению и другим проблемам со здоровьем.

Побочные эффекты возникают, потому что химиотерапия повреждает активно делящиеся клетки — не только раковые, но и здоровые. Обычно страдают волосяные луковицы, придатки кожи  , половые клетки и клетки костного мозга. Для каждого препарата характерен индивидуальный профиль побочных эффектов. Есть лекарства, которые не вызывают алопецию, то есть облысение, а есть те, что в 100% случаев дают такое осложнение.

Вероятность побочных эффектов тоже зависит от препарата: одни вызывают их чаще, другие — реже. Кроме того, они отличаются по выраженности осложнений. Например, есть группа высокотоксичных препаратов платины, которые провоцируют выраженные побочные эффекты у подавляющего большинства пациентов. Кроме того, риск выше у пожилых и ослабленных пациентов.

Главное, что следует помнить: не нужно отказываться от химиотерапии из-за страха перед ее осложнениями. В большинстве случаев их можно предотвратить и скорректировать.

Алопеция. Выпадение волос — зачастую самый пугающий побочный эффект химиотерапии, но у нас есть методы, предотвращающие его.

Например, используют холодовые шлемы — они есть сейчас даже в государственных онкоцентрах. Такой шлем надевают на пациента перед началом химиотерапии, изнутри он выстлан трубочками с хладагентом. Под воздействием низких температур кровеносные сосуды головы сужаются, кровообращение снижается, и к волосяным фолликулам поступает меньше химиопрепарата.

Ослабление иммунной системы. Форменные клетки крови тоже быстро делятся, поэтому химиотерапия воздействует и на них. В этом случае по результатам анализов видно, что у пациента значительно снижается уровень лейкоцитов, а также гемоглобина — что приводит к анемии.

Может развиться фебрильная нейтропения — тяжелое осложнение, обусловленное критическим снижением лейкоцитов, в частности нейтрофилов, и последующим присоединением бактериальной инфекции. В этом случае важно связаться с лечащим врачом и начать прием антибиотиков. Это одно из самых опасных осложнений, оно требует пристального внимания. Если вовремя не начать лечение, фебрильная нейтропения может закончиться сепсисом и даже смертью.

Для этого состояния есть профилактика — препараты, которые увеличивают число лейкоцитов в кровотоке. Такие лекарства назначают индивидуально, решение об их необходимости принимается в зависимости от возраста пациента, локализации опухоли, анализов крови, предшествующих курсов химиотерапии, используемых препаратов.

Всем пациентам во время химиотерапии мы рекомендуем не посещать общественные места и носить маску хотя бы 14 дней после каждого сеанса.

Стоматиты. Химиотерапия негативно влияет и на слизистые, вследствие чего нередко возникают стоматиты — болезненные язвочки во рту. Чтобы этого избежать, рекомендуют ополаскивать рот после еды. Можно использовать аптечные средства для полосканий или растворенную в воде соду.

Диарея. Мы заранее обговариваем с пациентом, какие закрепляющие препараты он может принять, если начнется диарея. В этом случае главное — начать терапию сразу: нужно понимать, что если проблема возникла, без лечения она будет только усугубляться.

Тошнота и рвота. Вероятность тошноты и рвоты зависит от многих факторов. Известно, что женщин после химиотерапии тошнит чаще, чем мужчин, а молодых — чаще, чем пожилых.

Другие факторы, влияющие на риск тошноты и рвоты, — класс химиопрепарата и локализация опухоли. Перед цитотоксическими препаратами всегда вводят противорвотные средства. Но все же полностью предотвратить это осложнение удается не всегда.

Если пациенты молоды и у них есть репродуктивные планы, то до начала химиотерапии нужно обратиться к гинекологу-репродуктологу или андрологу. Женщинам проводят процедуру криоконсервации яйцеклеток, а мужчинам — криоконсервацию сперматозоидов  . После лечения женщина сможет использовать этот биоматериал для рождения детей. За его хранение нужно платить каждый месяц или год, но это позволяет сохранить шанс на родительство, несмотря на пройденное агрессивное лечение.

Планирование беременности после завершения лечения обсуждается индивидуально и с детальной оценкой риска рецидива или прогрессирования болезни.

Первое, с чего я начинаю разговор с пациентом на старте лечения, — необходимость отказаться от любых народных методов, приема БАДов и фитопрепаратов без консультации с химиотерапевтом.

Единственный препарат, прием которого полезен почти всем пациентам с онкологическим заболеванием, — это витамин D3. Доказано, что он благотворно влияет на иммунную систему, а при его постоянном приеме может снижаться риск метастазирования.

Однако любые витамины и БАДы онкопациентам можно принимать только после консультации с врачом. Например, многие считают, что им поможет дополнительный прием антиоксидантов, но в реальности они могут снизить эффективность лечения.

Фитотерапия иногда ошибочно воспринимается как абсолютно безопасная. Но на самом деле любой фитопрепарат — концентрат из растительного сырья, а растения могут быть ядовитыми, приводить к токсическим гепатитам, тяжелым диареям и аллергическим реакциям. Ни в коем случае нельзя принимать фитопрепараты, если они не назначены лечащим доктором.

Большинство химиотерапевтических препаратов в России сегодня — это дженерики  . Разница между ними и оригинальными препаратами не в самой лечебной молекуле, а в том, какие вспомогательные вещества ее дополняют.

По идее, эта разница не должна влиять на эффективность препарата, но она может влиять на его переносимость. По крайней мере, так заявляют производители дженериков.

Исходя из моего опыта — а я начинала работать, когда большинство препаратов в нашем отделении были оригинальными, — дженерики действительно не уступают в эффективности. Однако если пациент хочет и может купить оригинальный препарат — это его право. Перед введением самостоятельно приобретенного химиопрепарата в клинике попросят подписать информированное согласие: пациент понимает, что могут возникнуть аллергические реакции и другие побочные эффекты.

Еще врачи заранее объясняют, что важно не только купить оригинальный препарат, но и правильно его хранить и перевозить. Ответственность за соблюдение этих правил несет сам пациент.

Что касается тактики лечения, то, за очень редким исключением, никакой разницы между российскими и зарубежными клиниками нет. Однако за границей можно получить лечение с дополнительными услугами, вкусной едой, видом на море и другими приятными опциями.

Я вижу только два значимых плюса в лечении за границей:

1. Хороший уход, включая все возможные средства для уменьшения побочных эффектов химиотерапии.
2. Возможность лечения незарегистрированными в России препаратами — однако это нужно далеко не всем пациентам.

Российская медицина и врачи не умеют использовать агрессивный маркетинг, в отличие от иностранных клиник и их персонала. Хотя продажи в медицине полезны не только для финансового благополучия клиники, но и для пациентов.

Например, в нашем отделении есть холодовые шлемы, однако пользование ими платное. Я чувствую, что готовность людей попробовать зависит от того, как описывают их преимущества. Поэтому очень важно доносить полную информацию о современных методах лечения и профилактики, даже если они не бесплатны. Пациент сам решит, готов ли на них потратиться.

Я бы говорила не о полном отказе от химиотерапии — во многих случаях она прекрасно справляется со своей задачей, а о разработке таких комбинаций препаратов, которые будут наиболее эффективными. Уже сейчас есть лекарства из комбинации химиопрепарата с таргетным. Это позволяет целенаправленно транспортировать химиотерапевтическое вещество в клетку так, чтобы оно не разносилось по всему организму и не вредило здоровым органам. За такими препаратами будущее.

Мне кажется, что в ближайшие 10—20 лет получится минимизировать применение химиотерапии, заменив ее на более эффективные виды лечения с меньшим количеством побочных эффектов.

Химиотерапия — это скорая помощь, она помогает уменьшить симптомы онкологического заболевания и размер первичной опухоли и метастазов, если таковые есть.

В подавляющем большинстве случаев химиотерапия дает положительный результат. Важно настроить пациента на то, что лечение поможет, и объяснить, что все побочные эффекты можно скорректировать, главное — вовремя принять меры.

1. Химиотерапию используют почти при всех видах злокачественных новообразований. Ее могут проводить до операции, после операции, либо и до, и после хирургического вмешательства.
2. Побочные эффекты химиотерапии связаны с тем, что она действует на все активно делящиеся клетки. Для всех побочных эффектов разработаны меры профилактики и лечения.
3. Чтобы сохранить репродуктивную функцию после химиотерапии, стоит заморозить половые клетки до начала лечения.
4. Дженерики, как правило, не уступают оригинальным химиопрепаратам в эффективности, но могут хуже переноситься.
5. Химиотерапия — актуальный и эффективный метод лечения, но учеными разработаны и другие виды лекарственной терапии рака, в том числе иммунотерапия, таргетная терапия, гормональная терапия и биотерапия.