«Нельзя без вреда заставить мозг лучше работать»: невролог Рамиш Шогенов о когнитивной функции

Поговорили с неврологом, популяризатором доказательной медицины Рамишом Шогеновым.

Вы узнаете, как отличить нормальное возрастное снижение когнитивных функций от деменции, работают ли ноотропы, почему полезно общаться, чтобы сохранить здоровье мозга, что такое когнитивные тренировки, зачем они нужны и как предотвратить когнитивные расстройства.

Когнитивные функции — способность мозга получать информацию, обрабатывать и осознавать ее. Когда мы говорим о легких нарушениях когнитивных функций, в первую очередь имеем в виду снижение памяти. Но нарушение когнитивных функций может выражаться и в расстройствах мышления, речи, способности концентрироваться, ориентироваться в пространстве.

Врачи условно разделяют все когнитивные расстройства на три вида по степени их выраженности.

Субъективные когнитивные нарушения. Именно эта форма беспокоит большинство людей. Фактически ее можно свести к забывчивости.

Чаще всего субъективное когнитивное снижение мы диагностируем у молодых людей. Они приходят к врачу с жалобой на то, что память стала хуже, чем была. Но на специальных тестах для оценки когнитивных функций пациент показывает нормальный результат.

То есть врач объективно не видит признаков расстройства, хотя пациент ощущает их субъективно. Это не означает, что нарушений нет, просто мы не можем их выявить.

Самые частые причины субъективных когнитивных нарушений — заболевания, напрямую не связанные с памятью. Нередко причиной забывчивости становятся тревога, депрессия, железодефицитная или B12-дефицитная анемия. В этих случаях мы выявляем причину когнитивного расстройства и лечим ее.

При этом врач всегда должен помнить, что такие серьезные заболевания, как болезнь Альцгеймера или сосудистая деменция, тоже на первых стадиях могут проявляться только субъективными когнитивными нарушениями.

Умеренные когнитивные нарушения. Сложно провести четкую границу между умеренными и субъективными когнитивными нарушениями. Точно так же мы не всегда можем разграничить умеренные нарушения и деменцию. Поэтому один и тот же человек в один и тот же период может получить разные диагнозы у двух врачей.

Главный признак, который отличает умеренные нарушения от субъективных, — результаты тестирования. Как правило, люди с умеренными нарушениями явно хуже справляются с заданиями, чем здоровые.

Еще один критерий, который позволяет врачу определить стадию нарушений, — ответ на вопрос, приходится ли прилагать усилия, чтобы когнитивное состояние не влияло на повседневную деятельность. Например, приходится ли ставить будильник, чтобы не забыть через час куда-то пойти или что-то сделать. Если без напоминаний человек регулярно забывает о важных делах, мы можем говорить об умеренных когнитивных нарушениях.

Деменция  . При деменции когнитивные функции значительно снижены, вплоть до того, что человек не способен удовлетворять свои потребности в быту. Нередко на прием приходят пациенты с деменцией, которым время от времени помогают родственники: убирают, готовят. Но во многих случаях этого мало, для человека с тяжелой деменцией опасно жить в одиночестве.

Физиологически наши когнитивные функции действительно меняются с возрастом. Четко определить, где норма или патология, сложно. Следует ориентироваться на такие признаки физиологического снижения когнитивных функций:

1. С возрастом многие жалуются на ухудшение памяти, но в норме оно не ярко выражено, это скорее субъективные нарушения.
2. Физиологически у пожилых людей замедляется реакция, им нужно больше времени на выполнение задач, чем в молодости.
3. Утомляемость — еще одна характерная особенность физиологического снижения когнитивных функций, связанных с возрастом.
4. Нормальные возрастные изменения не прогрессируют. Человек годами живет с забывчивостью примерно на одном уровне.

Если появились даже легкие симптомы когнитивного снижения, следует обратиться к врачу. Если обследование не показывает никаких отклонений, мы все-таки продолжаем наблюдать за пациентом, чтобы не пропустить ухудшение. Основная задача врача — исключить потенциально обратимые заболевания, которые можно остановить или вылечить полностью, вовремя начав терапию.

С симптомами когнитивных нарушений следует обращаться к неврологу или врачу общей практики.

Лечение когнитивных нарушений подбирают в зависимости от причины патологии и от того, обратима ли она.

Потенциально обратимые заболевания. К ним относят разные состояния, и лечение в каждом случае будет направлено на решение первичной проблемы.

Например, нормотензивная гидроцефалия — это синдром, характеризующийся сочетанием деменции, нарушений ходьбы и недержания мочи с расширением желудочковой системы мозга. В этом случае лечение хирургическое.

При когнитивных нарушениях, связанных с дефицитом витаминов группы В, лечение — прием витаминов группы В. При железодефицитной анемии врач назначит препараты железа. Если причина снижения когнитивных функций — запущенная депрессия, нужно лечить депрессию с помощью психотерапии и антидепрессантов.

Еще одна причина потенциально обратимого когнитивного расстройства — различные опухоли в головном мозге. Они далеко не всегда излечимы, но это потенциально обратимое состояние.

Нередко когнитивные нарушения возникают в результате алкоголизма, болезней щитовидной железы, ревматических заболеваний, внутримозговых гематом. И это не полный список состояний, которые могут влиять на когнитивные функции. В каждом из этих случаев мы должны лечить первопричину.

Важно понимать, что при запущенных когнитивных нарушениях мы не всегда можем добиться возврата функций на исходный уровень. Полностью устранить когнитивные нарушения даже при обратимых состояниях удается обычно, если прошло 3—6 месяцев от начала заболевания. В других случаях мы можем остановить прогрессирование нарушений, но не всегда способны вернуть человека к его нормальному состоянию.

Необратимые когнитивные нарушения. К самым частым необратимым когнитивным расстройствам относятся болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, деменция с тельцами Леви, кортико-базальная дегенерация. Лечение некоторых из этих заболеваний сводится к назначению препаратов, способных замедлить прогрессирование деменции. К ним относятся:

1. Ингибиторы холинэстеразы. В России зарегистрированы три вещества из этой группы — донепезил, галантамин и ривастигмин.
2. Мемантин — может применяться для лечения когнитивных нарушений разной степени выраженности.

Также назначают симптоматическое лечение. У пациентов с деменцией могут быть и другие симптомы: депрессия, нарушение сна, запоры и прочие. Задача врача — подобрать симптоматическое лечение, чтобы пациент не страдал.

Еще важно научить родственников правильно себя вести с пациентом с деменцией и оказывать ему эффективную помощь в домашних условиях.

Идея ноотропов, то есть препаратов, которые якобы улучшают работу мозга, в целом основана на тезисе, что наш мозг работает на 3, 5, 10% и мы можем заставить его работать лучше. Это известное клише, но оно не имеет отношения к реальности.

Наш мозг работает в оптимальном режиме, у него есть запасы на некоторое время. Да, его можно заставить работать активнее и продуктивнее с помощью препаратов, но не ноотропов, а психостимуляторов — средств, которые выписываются только по рецепту строгой отчетности.

Психостимуляторы нельзя принимать долго, это приведет к истощению мозга. А ноотропы позиционируют как вещества, которые улучшают его работу без вреда для организма. Так не бывает: мы не можем улучшить работу мозга, не выходя за пределы его физиологических возможностей, не истощая его.

Некоторые заявляют, что ноотропы якобы помогают именно при возрастных когнитивных нарушениях. Но это не доказано в качественных исследованиях. Кроме того, что эти препараты не показали свою эффективность, мы ничего не знаем об их безопасности.

Назначение ноотропов — это попытка создать панацею. Врач видит снижение памяти, и ему не нужно дальше разбираться, с чем оно связано, — он просто назначает ноотроп и надеется, что пациент выздоровеет. К сожалению, это нерабочая схема.

Все эти действия — своего рода когнитивная тренировка. А когнитивные тренировки — один из методов профилактики и лечения когнитивных нарушений, особенно связанных с возрастом. Суть этого метода заключается в создании запасов объема памяти, которые позволят отдалить симптомы когнитивных нарушений.

Уточню: это не вылечит пациента, если у него нейродегенеративное заболевание, то есть деменция. Но при физиологическом снижении когнитивных функций такие тренировки способны остановить ухудшение или даже частично восстановить утраченные функции.

Чаще всего люди замечают снижение когнитивных функций, когда выходят на пенсию. Даже не очень интеллектуально напряженная работа требует усилий и сосредоточенности: человек должен помнить инструкции, номера телефонов и другие данные. Все это поддерживает мозг в оперативном напряжении. А когда человек уходит на пенсию, если он не ведет активный образ жизни, память ему не нужна. Но ее необходимо поддерживать и тренировать, как мышцы.

Нет четких рекомендаций, какими видами умственной активности, сколько раз в день и по сколько минут нужно заниматься. Все зависит от предпочтений. Нет смысла советовать человеку, который не любит иностранные языки, учить их. Даже если он будет стараться выполнять эту рекомендацию, быстро все забросит. Потом у него возникнут угрызения совести, что тоже не очень полезно для мотивации.

Когнитивные тренировки должны быть регулярными, они должны превратиться в образ жизни, поэтому важна приверженность пациента. Любит человек разгадывать кроссворды — пусть разгадывает кроссворды, любит участвовать в викторинах — пусть участвует в викторинах. Главное, чтобы мозг работал, чтобы создавались новые связи между нейронами.

Кроме того, умственная активность должна быть разнообразной: нет смысла бесконечно выполнять упражнения на память. Нужно тренировать все умственные функции.

Можно найти программы для когнитивных тренировок в интернете, а можно даже купить детские головоломки и развивающие игры. Главное — реально оценить степень когнитивных нарушений у человека. Если предложить игрушку для двухлетнего ребенка человеку с легким когнитивным расстройством, тренировка будет неэффективной и мотивации ею заниматься не будет.

Когда человек общается, он воспринимает информацию и обрабатывает ее — это тоже своего рода когнитивная тренировка. Даже разговор с соседками на лавочке лучше, чем ничего. Чем занимаются соседи, собравшись у дома? Обычно обсуждают других соседей. Они что-то вспоминают, обсуждают, спорят, мозг напрягается. А если человек общается со сверстниками в клубе по интересам или кружке, эффект для мозга будет еще большим.

Пожилые люди действительно часто тяжелы на подъем. Очень важно определить, стала ли депрессия причиной этой апатии. Установить это поможет врач.

Если у человека нет депрессии, просто не хватает мотивации заниматься, главная задача родных — помочь ему найти занятие по душе. В этом случае я рекомендую пациентам присмотреться к компьютерным играм. Дело в том, что читать любят далеко не все, тем более мало кому нравится заучивать стихи. А вот компьютерные игры затягивают людей и в преклонном возрасте. Установите родственнику на компьютер или смартфон головоломки — это намного полезнее, чем круглосуточный просмотр видеороликов или телевизора.

Правда, иногда возникает обратная проблема: родственники жалуются, что теперь пациента не оттащить от компьютера. Здесь все-таки важно соблюсти баланс, потому что физические нагрузки так же важны для когнитивного здоровья, как и умственные.

Физическая активность. Врачи не любят давать точные указания в отношении физической активности, особенно пожилым людям. Пациент может слишком буквально воспринять совет и не сделать поправку на свое состояние, сопутствующие болезни и подготовку, а это опасно. Поэтому я приведу общие и минимальные рекомендации.

Наиболее полезными для сохранения когнитивных функций считают кардионагрузки: ходьбу, бег, катание на велосипеде, аэробику, плавание и другие. Можно выбрать любой вид активности или их комбинацию в зависимости от состояния и предпочтений.

Например, людям с больными суставами не нужно бегать — лучше выбрать плавание или скандинавскую ходьбу. Заниматься нужно не меньше трех часов в неделю. Эти три часа можно разбить как удобно, главное, чтобы тренировки были регулярными и не изнуряющим. Например, можно заниматься три-четыре раза в неделю по 40—60 минут. Еще раз подчеркну: это рекомендация для людей без противопоказаний.

Отказ от вредных привычек. Вредные привычки, в том числе употребление алкоголя и курение, очень вредят когнитивному здоровью. Лучше полностью отказаться от них.

Режим сна. Регулярный и достаточный сон также играет важную роль в сохранении когнитивных функций. Универсальных норм сна нет, но в среднем человеку нужно 6—8 часов, чтобы полностью восстановиться.

Правильное питание. Оптимальным типом питания для профилактики когнитивных нарушений считают средиземноморскую диету. Нам достоверно известно, что когнитивные нарушения зачастую напрямую связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Даже болезнь Альцгеймера у пациентов, у которых есть факторы риска сердечно-сосудистых болезней, протекает обычно хуже, чем у людей без этих факторов. Средиземноморская диета с преобладанием свежих овощей, фруктов, зелени, рыбы и нерафинированных масел позволяет сохранять нормальные уровни холестерина и сахара крови.

Действительно, одним из проявлений постковидного синдрома может быть снижение когнитивных функций. Но, по моему опыту, чаще это снижение — следствие постковидных депрессии, тревожного расстройства или мигрени. В этом случае мы лечим их, а когнитивные функции следом приходят в норму.

Лечение может занять два-три года, и, как правило, нам удается взять под контроль эти состояния. Нет данных о том, что коронавирусная инфекция приводит к деменции, чаще всего изменения когнитивных функций после нее — субъективные.

Я целенаправленно веду здоровый образ жизни, потому что понимаю: это инвестиция в мои когнитивные функции в будущем. У меня был лишний вес, и, когда мне было 34 года, я начал худеть. Сейчас регулярно занимаюсь спортом, слежу за питанием и вернулся к нормальному весу. Кроме того, у меня нет вредных привычек.

Все рекомендации по профилактике когнитивных нарушений нужно соблюдать уже в возрасте 35—40 лет, а лучше — раньше. Если пить, курить и плохо питаться 55 лет, а потом начать вести здоровый образ жизни, может быть поздно. Все это, скорее всего, уже не поможет избежать ухудшения памяти и других нарушений — хотя и может их замедлить. О когнитивном здоровье нужно заботиться заблаговременно.

1. Снижение когнитивных функций — не норма. При проблемах с памятью, скоростью мышления, ориентацией в пространстве и вниманием обязательно нужно обратиться к врачу.
2. Физиологическое возрастное снижение когнитивных функций, как правило, характеризуется небольшим снижением памяти, замедленной реакцией, утомляемостью. При этом, в отличие от деменции, они не прогрессируют.
3. Умственная активность, общение, правильное питание, физическая активность и полноценный сон остановят возрастное снижение когнитивных функций.
4. Нет никаких доказательств эффективности ноотропов.
5. Начинать заботиться о когнитивном здоровье лучше уже в 35—40 лет.