«Боль в спине обычно не связана с межпозвонковой грыжей»: вопросы неврологу Ирине Галеевой

Поговорили с Ириной Галеевой — неврологом, главным специалистом клиники доказательной медицины «Рассвет».

Вы узнаете, какие причины боли в спине встречаются чаще всего, как МРТ может навредить пациенту, почему сидячая работа не повышает риск боли в спине, при каких симптомах нельзя заниматься самолечением, эффективны ли массаж, иглоукалывание, остеопатия и мануальная терапия.

Чаще всего на прием приходят люди с хронической болью. С острой, как правило, все справляются сами, выпив обезболивающий препарат.

По моим наблюдениям, 85% пациентов попадают на прием с хронической неспецифической болью в спине. Это отдельный диагноз, который означает, что боль не вызвана какой-то конкретной причиной, например грыжей или метастазом в позвонке. Она возникает из-за перенапряжения и микротравм мышц, связок, сухожилий. В этом случае нет смысла искать, какая именно связка или мышца болит: их вдоль нашего позвоночника много, а подход к их лечению одинаков.

Значительно реже причиной хронической боли в спине становится грыжа, но не сама по себе, а когда она сдавливает корешок нерва.

Иногда к хроническим болям в спине приводят болезнь Бехтерева — ревматологическое заболевание, поражающее позвоночник, а также опухоли или их метастазы в позвоночнике.

Более очевидная причина болей — травмы и переломы. Если речь идет о пожилом человеке с костями, ломкими из-за остеопороза, даже поднятие тяжелого чемодана или падение с высоты собственного роста может приводить к переломам.

Зачастую достаточно физических упражнений, потому что с такой проблемой обычно обращаются люди, ведущие малоподвижный образ жизни, и именно это — причина их болей.

Иногда для лечения хронической боли нам приходится добавлять антидепрессанты определенной группы. Зачем антидепрессанты при болях в пояснице? Если человек постоянно повторяет какое-то действие, в мозге формируется область, отвечающая за этот навык, — так работает обучение чему-то новому.

Так же формируется хроническая боль. Если что-то постоянно болит, образуются новые нейронные связи, появляется «навык» хронической боли.

Травмы, которая вызывала боль, может уже не быть, но мозг будет помнить о ней. Тяжело «отучить» нервную систему подавать сигналы боли. Для этого нужны специальные препараты, которые будут влиять на биохимию головного мозга и работу нейронов, — антидепрессанты.

Малоподвижный образ жизни действительно повышает риск возникновения боли в спине. А вот с сидячей работой все не так однозначно.

Исследования показывают, что сама по себе сидячая работа не связана с болью в спине, в частности в пояснице. Не важно, в офисе работает человек или он, например, почтальон и активно ходит целый день. Риск развития боли в спине примерно одинаковый.

Так что, если у человека сидячая работа, но во внерабочее время он занимается физической активностью, риск болей в спине не выше, чем в среднем.

Почему развивается боль в спине при малоподвижности — интересный вопрос, точного ответа на который пока нет. Но есть предположения.

Например, считается, что, когда человек долгое время сидит в одной позе, у него неравномерно напрягаются одни и те же мышцы, ведь для нас неестественно долго находиться в неподвижном положении. От этого неравномерного напряжения может возникать боль.

Другая версия: в формировании боли важную роль играет стресс. На приеме пациенты иногда отмечают, что после рабочего дня за компьютером у них болит спина, а в выходной болей нет, хотя они тоже весь день провели за монитором, но занимались интересными делами.

Еще одно возможное объяснение: во время движения в организме человека вырабатываются эндорфины, так называемые гормоны счастья, обладающие обезболивающим эффектом.

То, что физическая активность уменьшает боль в спине, если она уже есть, и снижает риск ее развития — подтвержденный исследованиями факт. Самое интересное, что не выявлено связи между снижением боли и конкретной физической активностью.

Большинство исследований показывают, что любые физические нагрузки — силовые тренировки, плавание, йога и другие — примерно одинаково полезны. Главное, чтобы физическая активность была регулярной.

Мы как аксиому принимаем, что есть некое правильное положение за компьютером. То есть человек должен сидеть так, чтобы угол в коленях и тазобедренном суставе составлял 90°, должен быть определенный угол наклона монитора и так далее. На самом деле научной базы у этих правил нет.

Действительно, то, как вы сидите, влияет на распределение нагрузки на позвонки, но нет исследований, которые бы показали связь между этой нагрузкой и болями.

Кроме того, есть небольшое исследование, где десяти здоровым мужчинам прикрепили датчики вдоль позвоночника, которые помогали отслеживать его положение во всех плоскостях.

Испытуемым показывали картинки с рекомендуемым положением и просили сесть точно так же. Оказалось, что повторить эти позы самостоятельно не получалось, пока наблюдатель со стороны их не поправлял. Даже после этого людям не удавалось долго удерживать правильное положение — они принимали более удобное для них.

Пока нет оснований, чтобы рекомендовать поддерживать какое-то «правильное» положение при сидении, и нет доказательств, что это может повлиять на боли в спине.

Сколиоз от неправильного сидения тоже не развивается. Сейчас у ученых есть доказательства, что это наследственное заболевание. С большей вероятностью можно сказать, что не сколиоз развился у ребенка от неправильного сидения, а, наоборот, из-за сколиоза ему приходится выбирать вот такую некрасивую позу, чтобы было удобнее.

Нет ничего страшного, если человек при работе за столом сутулится или больше наклоняется на одну сторону, это не должно вызывать какие-то заболевания позвоночника.

Межпозвонковые грыжи есть у многих, но не у всех. Считается, что до 67% людей имеют грыжу, но чаще всего они об этом не знают, потому что не испытывают никаких неудобств.

Диск между позвонками состоит из фиброзного кольца и мягкого пульпозного ядра внутри. Грыжи образуются из-за того, что происходит разрыв в фиброзной оболочке диска, его содержимое выбухает через этот разрыв.

Грыжи можно сравнить с головной болью напряжения — это очень распространенное явление, но все-таки не норма. Когда она снижает качество жизни, с ней нужно бороться.

При этом важно понимать, что в большинстве случаев боли в спине не связаны с межпозвонковыми грыжами. Именно поэтому врачи не рекомендуют всем подряд делать МРТ при болях в спине. Даже если по результатам обнаружится грыжа, не факт, что именно она вызывает боль.

Мы лечим не грыжу, мы лечим пациента, поэтому ориентируемся на жалобы.

Если пациент по акции сделал МРТ трех отделов позвоночника, потому что было интересно, почему спина иногда побаливает, а по результатам обнаружена грыжа, ничего с ней делать не надо.

Кстати, грыжа может сама уменьшиться. Такое явление называют «резорбция грыжи» — это естественный процесс, как заживление синяка. Этим любят пользоваться мошенники, предлагающие авторские методики, якобы способные убрать грыжу.

На самом деле единственное вмешательство, которое поможет избавиться от межпозвонковой грыжи, — операция. При этом в большинстве случаев в ней нет смысла.

К ней прибегают, если грыжа сдавливает нервные корешки: появляется слабость в руке или ноге или нарушение чувствительности либо сохраняется сильная боль, от которой не помогают препараты. Иногда грыжа в поясничном отделе позвоночника вызывает проблемы с тазовыми органами: может онеметь промежность, возникает задержка или, наоборот, недержание стула и мочи, эректильная дисфункция. Все это — показания к хирургическому вмешательству, но на практике они встречаются редко.

Лечение межпозвонковой грыжи, как правило, консервативное. В первую очередь применяют нестероидные противовоспалительные препараты, например ибупрофен, антидепрессанты и другие препараты.

Даже если грыжа сдавливает корешок нерва и у человека есть характерная боль, врачи обычно справляются с ней при помощи таблеток. Со временем грыжа уменьшается в размере, перестает так сильно давить на корешок, и потребность в лечении отпадает.

Протрузия — начальная стадия развития межпозвонковой грыжи, которая может в нее и не перейти. То есть выпячивание в диске есть, но разрыва оболочки еще нет. Это не опасное состояние — если болей в спине нет, то и лечения не нужно.

Магнитно-резонансная томография позвоночника нужна далеко не всегда.

Неоднократно доказано, что слишком раннее проведение МРТ, то есть в первые недели появления боли, может навредить. Например, в этом случае у пациента выше шанс попасть на операционный стол.

Кроме того, в США при сильных болях в спине прописывают рецептурные опиоиды. Как оказалось, при раннем МРТ к ним прибегают чаще.

В другом исследовании врачи сделали снимки МРТ до начала лечения межпозвонковой грыжи и через год после него. Грыжа на снимках через год была видна в 35% случаев при благоприятном исходе и в 33% — при неблагоприятном. Получается, никакой связи между картиной на МРТ и реальным исходом, то есть ощущениями пациента, не было.

МРТ назначают, когда есть какие-то подозрительные симптомы, свидетельствующие, что в позвоночнике нечто серьезное, например опухоль.

Другое показание к исследованию — длительная боль, снять которую не помогает лечение. Если человек честно выполняет все упражнения, пьет обезболивающие препараты, но за шесть недель ситуация не меняется, есть смысл обследовать его подробнее.

Кроме того, дополнительные обследования нужны, когда у человека есть заболевания, которые могут привести к повреждению позвоночника. Например, пациенты, у которых было или есть онкологическое заболевание. В этом случае боли в спине могут говорить о метастазах в позвоночнике. У пациентов с ВИЧ может развиться инфекционное поражение позвоночника — спондилодисцит. Конечно, МРТ может понадобиться при травмах, хотя здесь зачастую достаточно рентгена или КТ.

Еще один повод сделать МРТ-исследование — неврологические симптомы, про которые я уже говорила выше: слабость, онемение в конечностях, нарушение тазовых функций.

К красным флагам при боли в спине относят следующее:

1. Серьезные сопутствующие заболевания — иммунодефицит, остеопороз, то есть заболевание, приводящее к хрупкости костей, онкологические заболевания.
2. Неврологические симптомы, сопутствующие боли: слабость, онемение в конечностях, нарушение походки, нарушение функций органов таза — недержание или задержка мочи и кала.
3. Боль, возникшая после травмы.
4. Длительная боль от четырех до шести недель, которую не снимают обезболивающие препараты.
5. Боль в грудном отделе позвоночника, поскольку она не характерна для хронической неспецифической боли.
6. Боль впервые возникла до 20 либо после 50 лет.
7. У боли необычный характер — постоянная, нарастающая, усиливающаяся по ночам, не связанная с движениями.

При любом из этих симптомов нужно сразу обратиться к врачу, а он рассмотрит целесообразность МРТ и других исследований.

В доказательной медицине диагноза «остеохондроз» не существует. Многие возмущаются и указывают на Международную классификацию болезней, МКБ, — в ней остеохондроз упоминается. Но там под ним понимают совершенно определенное, довольно редкое заболевание — юношеский остеохондроз, который проявляется выраженной деформацией позвоночника, обусловленной генетически.

А под шифром «M42.1 — остеохондроз позвоночника у взрослых» скрывается все то же редкое юношеское заболевание, только у повзрослевших пациентов.

В России диагноз «остеохондроз» чаще всего ставят необоснованно. Иногда его можно встретить даже у людей без жалоб на боли в спине. Бывает, что «шейным остеохондрозом» объясняют шум в ушах, проблемы со зрением, головные боли. Это, конечно, некорректно.

Если нет выраженной деформации позвоночника и данных исследований, подтверждающих остеохондроз, но при этом врач ставит такой диагноз, лучше получить второе мнение.

Массаж — не метод лечения, но он может облегчать боль у некоторых людей на короткий срок. В целом это безопасно, особых противопоказаний к нему нет. Если человек говорит, что массаж ему подходит и помогает, как правило, мы не запрещаем, но объясняем, что причину болей он не уберет.

Единственное, чего всегда нужно избегать, — это жесткого массажа с похрустываниями, скручиваниями, мануальными техниками. Они могут приводить к травмам и даже необходимости нейрохирургических вмешательств.

Кроме того, у некоторых людей боль в спине не только не уходит после массажа, но и даже усиливается. Поэтому сама я не рекомендую массаж пациентам: это трудоемкий, дорогой метод с нестойким эффектом, который иногда вредит.

Врачи не рекомендуют постельный режим. Более того, при болях в спине нужно как можно раньше активизироваться.

Не нужно менять привычный образ жизни: можно делать работу по дому, выполнять профессиональные задачи, если они не связаны с риском травм или перенапряжением мышц и суставов. Все это поможет быстрее поправиться.

✅ Нестероидные противовоспалительные препараты, НПВС, в таблетках. Их используют при острой боли. Можно принимать любой препарат этой группы, но больше всего исследований у старого доброго ибупрофена.

Сколько нужно принимать НПВС — зависит от ситуации. Перед применением обязательно ознакомьтесь с инструкцией. Как правило, их не рекомендуют пить дольше 5—7 дней подряд, максимум — две недели. Необоснованный длительный прием этих лекарств может приводить к нарушениям работы желудка, печени, почек.

✅ Различные мази. Их очень часто используют при острой боли. Мази с нестероидными противовоспалительными компонентами не так эффективны, как таблетки. Они не проникают глубоко в ткани, поэтому целесообразнее НПВС принимать внутрь.

Немного эффективнее мази с капсаицином — экстрактом жгучего перца. Их любят использовать бабушки, и, как ни удивительно, они показали некоторую эффективность в исследованиях. Поэтому такой народный метод имеет смысл использовать как вспомогательное лечение.

Помните, что есть нюансы в применении мазей с капсаицином: они могут вызывать нестерпимое жжение. Если это произошло, не пытайтесь смыть средство водой — станет только хуже! Намочите салфетку любым растительным маслом и уберите средство, а потом помойтесь с мылом.

✅ Тепло. Его можно использовать для облегчения болей — например, приложить грелку, принять горячую ванну или душ.

❌ Миорелаксанты — препараты, которые расслабляют мышцы. Их нередко применяют при острой боли кроме НПВС. Но новые исследования показывают, что эти препараты могут вызывать головокружение и слабость, а эффект при их использовании не такой значимый, как хотелось бы.

❌ Витамины группы В. Их назначение при болях в спине в таблетках или, еще хуже, в уколах — грубая ошибка. Кокрановский обзор показывает, что нет смысла использовать витамины группы В при поражении нервов, у них нет эффекта.

Своим пациентам я альтернативные процедуры не запрещаю, если они очень хотят их делать, но параллельно обязательно назначаю основное лечение. Терапия через некоторое время помогает, боли проходят, а люди часто объясняют это эффективностью альтернативной медицины, что, конечно, не так.

Поясню на примере иглоукалывания. Его действие основано на утверждении, которое противоречит науке. Якобы есть энергия, которая циркулирует в теле по невидимым каналам. Если в специальной невидимой точке воткнуть иголку, ток этой энергии улучшится и человек выздоровеет.

Проводили такие эксперименты: выбирали две группы пациентов, одним ставили иголочки в правильные точки, а другим — в неправильные. Пациенты об этом не знали. Результат был одинаковым в обеих группах, большая его часть, скорее всего, объясняется эффектом плацебо.

Но есть и другие теории. Например, что при микротравмах в кровь выбрасываются биологически активные вещества, способные снижать боль. Если это так, не имеет значения, шаман вводит иглы в специальные точки или медицинский работник — в рандомные.

Такая же ситуация с мануальной терапией, остеопатией и хиропрактикой. Как и рефлексотерапия, мануальные техники могут ненадолго уменьшить субъективное ощущение боли. В некоторых странах их даже применяют как дополнение к основному лечению.

В некоторых исследованиях эти методы показывали определенный положительный эффект, на что любят ссылаться их адепты. Но у этих работ, как правило, не очень качественный дизайн и маленькие выборки.

Все альтернативные методы работают неоднозначно, но при этом несут риск инфицирования, травм и других побочных эффектов. Я не могу запрещать пациентам обращаться к альтернативной медицине. Но мой долг — рассказать им о доказательных методах, которые дадут ожидаемый результат и позволят сэкономить.

Нередко можно увидеть, как мануальщики не просто разминают тело, а крутят, похрустывают и даже молотком бьют по позвоночнику. Все это может привести к травме, а для людей с остеопорозом и вовсе может грозить переломом. Есть случаи, когда людей парализовало после таких практик. Поэтому я категорически против грубых методов.

Доказательные врачи не доверяют мануальщикам еще и потому, что последние дают нереалистичные обещания. Например, обещают «вправить позвонки». Это невозможно, позвонки и так находятся на своем месте, они скреплены большим количеством мышц, сухожилий и связок. Сдвинуть позвонок можно, только разорвав эти связки, а это травма. Лечить такое должны травматологи и хирурги.

Задорный хруст позвоночника и красивые манипуляции руками — это обман. Как правило, хруст означает трение суставчиков друг о друга — либо это пузырьки воздуха лопаются в других, более крупных суставах. На самом деле либо никакого вправления позвонков не происходит, либо это «вправление» опасно для здоровья.

Есть много центров и авторских методик, которые предлагают лечение на основе физической активности. С одной стороны, это полезно и может быть эффективно. С другой — они предлагают обычную физическую активность, которая доступна в тренажерном зале и стоит там намного дешевле, чем в специализированном центре.

Если же методика включает в себя альтернативное лечение — все сложнее. Например, есть центры, где применяют пиявок или хиджаму: на человеке делают разрезы, сверху ставят банки, которые якобы вытягивают «плохую» кровь. Это опасные методы с риском инфекций и анемии. Жутких историй про методы в некоторых центрах по лечению спины я слышу немало.

Я не встречала исследований про эффективность массажных ковриков и аппликаторов. Возможно, они способны воздействовать как рефлексотерапия за счет раздражения определенных зон. Может быть, при использовании ковриков, как при использовании жгучих мазей, человек концентрируется на ощущениях кожи и не так остро воспринимает боль.

В целом это довольно безопасные методы. Если пациент уже купил какой-нибудь коврик, я не отговариваю от его использования. Но не советую никому специально их приобретать. Есть более эффективные методы лечения боли в спине.

Кроме того, мне не совсем понятно ценообразование на эти приспособления. Аппликатор Кузнецова может стоить несколько сотен рублей, а фирменный коврик красивого цвета — уже много тысяч, хотя, по сути, его эффективность с биологической точки зрения такая же.

Есть забавное исследование, которое показало, что известная мантра «поднимай тяжесть ногами, ни в коем случае не скругляй спину» не имеет смысла. Ученые обучили группу рабочих правильно поднимать тяжести, но оказалось, что правильная техника не привела к уменьшению жалоб на боль в спине. Может быть, люди необучаемые попались, но, скорее всего, правильного способа поднимать тяжести не существует.

Если человеку нужно часто поднимать тяжести, стоит обратить внимание, что именно провоцирует боль в спине. И самое важное: если регулярно выполнять физические упражнения, укрепляющие мышцы спины, то нагрузка, которая раньше была для них слишком серьезной, станет посильной и не будет вызывать болей.

Есть данные, что сквозняк может вызывать боль в спине, но не сам по себе. Скорее всего, это происходит из-за того, что часть спины, расположенная ближе к сквозняку, рефлекторно напрягается от холода, и от этого могут возникать боли.

Поэтому, если человек из раза в раз, посидев под кондиционером, замечает появление боли в спине, стоит одеваться теплее.

Я советую ориентироваться на рекомендации ВОЗ. Взрослым, чтобы поддерживать здоровье сердца, сосудов и костно-мышечной системы, нужно не менее 150 минут в неделю заниматься умеренной физической активностью с аэробной нагрузкой: бегом, плаванием, велопрогулками, даже быстрой ходьбой. А также устраивать две-три силовые тренировки в неделю.

Обычно я не уточняю, какие именно упражнения нужно выполнять. Главное, чтобы выбранный вид нагрузок приносил удовольствие, так больше шансов, что человек не забросит занятия.

Если на прием придет бабушка, любящая гимнастику Шишонина, которая якобы снижает артериальное давление с помощью разминки для шеи, я не буду отговаривать ее от этих занятий. Конечно, гимнастика не снизит давление, для этого нужны специальные препараты. Но если человек выполняет эти упражнения и у него меньше болит шея, стоит поощрять дальнейшие занятия. Нет смысла давать этой бабушке дополнительную нагрузку, если она уже нашла то, что ей помогает.

Важно помнить, что с физическими упражнениями лучше делать чуть-чуть, чем ничего. Если не получается набрать 150 минут в неделю, можно заниматься по десять минут в день — это тоже принесет пользу.

1. Даже при сидячей работе можно избежать болей в спине, если регулярно заниматься физическими упражнениями.
2. Не нужно делать МРТ без назначения врача, это будет пустой тратой денег и может привести к ненужным медицинским вмешательствам вплоть до операции.
3. Если боль в спине впервые появилась до 20 или после 50 лет, она сопровождается онемением, задержкой или недержанием кала и мочи, ощущается в грудном отделе позвоночника или носит необычный характер, не пытайтесь лечиться дома, обратитесь к врачу.
4. Лучше всего от боли в спине помогают нестероидные противовоспалительные препараты, например ибупрофен. Можно использовать согревающие мази.
5. Любые альтернативные методы не лечат боль в спине. Максимум, на что способны массаж, иглоукалывание, остеопатия, — это временное снижение болевых ощущений.