12 важных вопросов диетологу Елене Мотовой

Поговорили с Еленой Мотовой — врачом-диетологом, автором книг «Мой лучший друг — желудок» и «Еда для радости. Записки диетолога».

Вы узнаете, чем на самом деле занимаются диетологи, какие продукты есть можно, а какие не стоит, и почему сидеть на строгих диетах — плохая идея.

Нет. Как любой врач, диетолог занимается лечением и профилактикой заболеваний. Это расстройства пищевого поведения и ожирение, а также хронические неинфекционные болезни, при которых изменение питания влияет на состояние человека и продлевает жизнь — сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет второго типа, преддиабет, метаболический синдром и другие.

Есть ряд заболеваний, при которых важно соблюдать диету по медицинским показаниям. Например, если у человека целиакия — наследственное аутоиммунное заболевание, при котором в кишечнике развивается воспаление из-за неправильной реакции на глютен, белок некоторых злаков, — то нужно заменять злаки другими продуктами, и диетолог подскажет, какими именно.

Другой пример — люди с болезнями желудочно-кишечного тракта: некоторым действительно нужны изменения в рационе, другим надо объяснить, что они зря ограничили свое питание.

Еще диетолог может помочь подобрать питание пожилым людям, которые часто страдают от нехватки важных питательных веществ.

Диетолог — единственный врач, который занимается образом жизни. Он использует методы мотивационного консультирования и другие коммуникативные навыки, потому что нет таблеток, которые наладят питание за человека. Приходится договариваться с пациентами о том, как они будут вносить в жизнь практические изменения, касающиеся не только еды, но и сна, физической активности, снижения стресса и так далее — одно связано с другим. То есть диетолог создает пошаговый план изменения питания, пищевого поведения и помогает пациенту практически и последовательно воплотить его в жизнь.

У многих врачей терапевтических специальностей нет времени разговаривать с пациентами об образе жизни, они могут дать только общие советы, но такие советы практически бесполезны. Людям нужны конкретные рекомендации по питанию. Я беру пищевой дневник человека, анализирую, предлагаю продукты, которые стоит добавить, обращаю внимание пациента на привычные для него паттерны питания, не всегда осознаваемые им самим.

Иногда диетолог работает и над снижением веса, если это нужно по медицинским показаниям. При расстройствах пищевого поведения люди часто зациклены на том, чтобы похудеть. На самом деле часто нужно не снижать вес, а заниматься коррекцией пищевого поведения.

Диетологи, которые занимаются марафонами похудения и «косметической коррекцией веса», существуют, потому что у нас плохо работают этические принципы и нет контроля со стороны профессионального медицинского сообщества. В других странах такая практика не считается приемлемой, нельзя делать то, что может навредить людям.

Существует некоторый международный консенсус о том, что считать здоровым питанием. Он базируется на качественных научных исследованиях.

Основные рекомендации заключаются в том, что в рационе должно быть несколько ключевых групп продуктов:

1. Овощи.
2. Фрукты.
3. Белковые продукты животного и растительного происхождения.
4. Зерновые продукты.

В некоторых рекомендациях выделяют ненасыщенные жиры, в других — молочные продукты, в третьих — рыбу, как, например, в Финляндии.

В канадских рекомендациях еще есть акцент на том, как питаться: внимательно, не отвлекаясь, чаще готовить дома, не переедать, то есть руководствоваться сигналами голода, чтобы начать есть, и отслеживать сигналы насыщения, чтобы закончить есть. Это можно назвать осознанным питанием.

В последних рекомендациях Американской кардиологической ассоциации отмечают, что в богатых странах, таких как Канада, Англия, Америка, Австралия и других, люди потребляют много продуктов глубокой переработки. Это упакованные продукты, содержащие много жира, соли, сахара, их можно есть не готовя, на ходу. Сюда относят колбасы, копчености, промышленные кондитерские изделия, фастфуд.

Стоит сократить употребление таких продуктов. Лучше больше есть непереработанных продуктов, которые полезнее, содержат больше необходимых питательных веществ и клетчатки.

В исследованиях сложно отделить питание от других факторов, влияющих на продолжительность жизни и здоровье. Если человек питается хорошо, ест качественные продукты, готовит дома — значит, у него есть деньги, время и навыки, чтобы это делать. Скорее всего, он не курит, не имеет других вредных привычек, достаточно двигается и так далее. Это все связано.

Тем не менее питание действительно влияет на здоровье, помогает предупредить и отсрочить неинфекционные хронические заболевания. Исследование Global Burden of Disease говорит, что улучшение питания может предотвратить каждую пятую преждевременную смерть в мире.

Также есть исследования, которые показывают, что для здоровья благоприятна средиземноморская диета. Исследовать влияние отдельных продуктов почти нереально, а паттерны питания все-таки можно оценить.

То есть средиземноморскую диету могут использовать и здоровые люди, которые хотят жить дольше и активнее, и люди с хроническими заболеваниями. Например, ишемической болезнью сердца или сахарным диабетом второго типа.

В том же исследовании Global Burden of Disease отмечают, что средний человек потребляет недостаточно рыбы, бобовых, орехов, овощей. Это видно и по российским исследованиям. Например, есть исследования Росстата, где документируют, что люди едят. Очень многие по разным причинам не съедают достаточно клетчатки, едят мало овощей и фруктов.

При этом у нас сейчас появились рекомендации по российской тарелке питания под лозунгом «один белок, один жирок и четыре углевода» — в качестве жира там авокадо, в качестве углеводов спаржа и шпинат, а в качестве белка семга. Такой вот среднестатистический рацион российского человека, которому, по данным исследований, часто не хватает денег на фрукты.

Для меня как диетолога диета — это питание для профилактики или лечения какого-либо заболевания. Однако сейчас диетой называют выкидывание из рациона целого ряда продуктов, чтобы похудеть. Это несбалансированное, неадекватное, нездоровое питание. Причем чаще всего так делают люди с нормальным весом, которым не нужно худеть, считать калории, строго отбирать продукты, выискивая только низкокалорийные.

Диета может стать проблемой, когда питание вызывает сильное беспокойство. Уже тогда надо обратиться, например к психологу, чтобы выяснить, почему так важно снизить вес, почему так некомфортно с тем телом и фигурой, что есть.

Плохо и то, что диеты у нас социально одобряются. Например, я училась на кулинарных курсах, там люди вместе готовили, потом ели и постоянно говорили о том, что сейчас поедят вволю, а завтра пробегут дополнительные десять километров. Это уже формирование компенсаторного поведения — проблемного пищевого поведения, когда человек не может съесть ничего без того, чтобы потом не отработать еду.

Полностью нужно исключить только продукты, которые содержат химические, биологические, бактериальные загрязнения. То есть продукты, которые могут привести к заболеванию.

Все рекомендации по питанию диетологи стараются давать в положительном ключе, потому что мы так устроены, что плохо воспринимаем запреты. Лучше рекомендовать не выкидывать из рациона все «вредные» продукты, а есть больше овощей, фруктов, бобовых, цельных злаков. Чем больше в рационе непереработанных и мало переработанных продуктов, тем меньше места для их альтернатив.

Однако надо учитывать, что сейчас люди в большом количестве употребляют продукты глубокой переработки — в них очень много скрытых калорий. Если говорить о сладких газировках, там много сахара, при этом человек пьет и не чувствует адекватного насыщения. В итоге легко за один раз съесть или выпить дневную норму калорий.

Есть исследование, когда одну группу людей кормили едой, приготовленной из обычных продуктов, а другие ели исключительно еду глубокой переработки. Ни тех ни других никто не ограничивал, они могли три раза в день есть сколько хотят. Оказалось, что группа еды глубокой переработки в среднем потребляла в день на 500 килокалорий больше. Это много.

Никто не запрещает есть переработанные продукты, соль, сахар, но есть рекомендации по их нормированию в рационе. Мне кажется, они оправданны, потому что учитывают современные условия жизни и проблемы со здоровьем человечества. Есть регионы, например Африка, где людям до сих пор не хватает энергии и питательных веществ, но в подавляющем большинстве развитых и развивающихся стран люди переедают благодаря доступности продуктов глубокой переработки.

Классификация пищевых продуктов по степени обработки NOVA:

1. Необработанные или минимально обработанные продукты: съедобные части растений — семена, листья, корни, и животных — мясо, яйца, молоко; сырые или вареные, жареные, сушеные, тушеные, запеченные, пастеризованные, замороженные.
2. Обработанные кулинарные ингредиенты: масла, специи, соль, сахар. Получены из продуктов первой группы, обычно используют для приготовления блюд с ними.
3. Обработанные продукты: овощные и мясные консервы, сыры, фрукты в сиропе, свежий хлеб. Обычно содержат два или три ингредиента.
4. Продукты глубокой переработки: сосиски, колбасы, безалкогольные газированные напитки, упакованные сладкие или соленые закуски, замороженные блюда. Часто содержат вещества, извлеченные из пищевых продуктов, но не входящие во вторую группу, например казеин, глютен или лактозу. Также содержат соединения, получаемые в результате глубокой переработки продуктов: гидрогенизированные масла, гидролизованные белки, мальтодекстрин и другие. Обычно в состав включены ароматизаторы, консерванты, красители, усилители вкуса, подсластители, эмульгаторы и другие добавки.

Высококалорийные и переработанные продукты. Переедание может быть, когда человек ест много продуктов глубокой переработки или высококалорийных продуктов, не понимая, что уже наелся, потому что насыщение запаздывает.

Переедание по внешним причинам. Бывает, что человек не ориентируется на внутренние сигналы голода и насыщения, но его очень привлекает еда. Например, он идет мимо кондитерской, откуда пахнет булочками с корицей, и он их покупает, даже если только что поел и сыт.

Люди, которые сильнее реагируют на пищевые сигналы, чаще будут переедать.

Эмоциональное переедание. В нашей культуре есть мнение, что плохо не только открыто выражать негативные эмоции, но и чувствовать их. Человеку может быть тяжело переживать отрицательные эмоции или он не справляется с ними — тогда начинает заглушать их вкусной едой. Это может быть способом успокоиться. Наверное, не худшим, потому что есть алкоголь, сигареты, игромания и так далее.

Спровоцировать переедание может и скука. Например, человек переедает в выходные, потому что остался в одиночестве и не знает, чем себя занять.

В ситуациях эмоционального переедания требуется помощь специалиста, который научит различать пищевые и непищевые потребности. Еда не может помочь, если человеку плохо или он устал, она не поможет справиться со стрессом.

Расстройства пищевого поведения, или РПП. Переедание — часть многих расстройств пищевого поведения, то есть заболеваний, когда человек изначально ограничивает себя в количестве и выборе еды ради того, чтобы любой ценой добиться идеального, с его точки зрения, веса или фигуры. Озабоченность едой и телесными параметрами — ключевое содержание жизни.

В ответ на ограничения у некоторых людей возникают приступы переедания, когда они не контролируют, сколько и что они едят, не могут остановиться. Это сопровождается возрастанием стресса, появляются отрицательные эмоции из-за того, что человек переел. Круг замыкается.

Расстройства пищевого поведения требуют обращения к врачу и лечения. Скорее всего, потребуются два специалиста — клинический психолог или психотерапевт, который работает с такими проблемами, а также врач-диетолог, способный наладить адекватное питание.

Расстройства пищевого поведения всегда развиваются из-за воздействия нескольких факторов. Обычно присутствует генетическая предрасположенность, также влияют когнитивные и психологические факторы, например черно-белое мышление, перфекционизм, сложности во взаимодействии с другими людьми.

Диеты тоже могут быть фактором риска. В том числе и при соматических заболеваниях, когда человека по каким-то причинам ограничили в еде.

Также сейчас популярна идея, что отказ от определенных продуктов или определенный режим питания помогут вылечить и предотвратить все заболевания. Это не так, потому что есть много других важных факторов, на которые мы повлиять не можем. Такой упрощенный подход — «Я вылечу все едой» — тоже может быть фактором риска расстройств пищевого поведения.

Однако к РПП должна быть предрасположенность — не у всех людей, которые соблюдают диету, разовьется расстройство. Должны быть индивидуальные особенности, мешающие человеку адекватно слушать свое тело, руководствоваться сигналами голода и насыщения.

Особенно рискованны жесткие несбалансированные диеты с ограничением многих групп продуктов. Питание — это базовая физиологическая потребность, а чувство голода — очень сильное и неприятное ощущение. Организм не понимает, что человек решил похудеть к отпуску: он думает, что ему пришел конец, еды не будет никогда. И как только человек оказался рядом с высококалорийной едой, ему сложно будет противостоять искушению.

Напротив, человек без таких проблем спокойно пройдет мимо любого тортика в магазине — подумает, что торт слишком жирный и сладкий, лучше самому испечь вкусный пирог из качественных продуктов. Да и этот пирог он не съест целиком — потому что знает, что в любой момент сможет сделать еще.

Это разные стили мышления. Когда на первом месте у человека еда, его вес, параметры тела, на них строится его благополучие и самооценка — это создает высокий риск развития расстройств пищевого поведения.

Любая структура лучше хаоса. Когда человек бесконечно пьет чай с коллегами, не может нормально поесть, постоянно перекусывает или, наоборот, целый день ничего не ест — это проблема.

Надо выделить время на еду и подобрать удобный режим, адаптированный под образ жизни, — здесь нет жестких рекомендаций для всех.

Например, у кого-то может быть три основных приема пищи и перекус. Некоторые люди едят маленькими порциями и быстро насыщаются — у них может быть больше приемов пищи.

Главное — питаться по чувству голода. И понимать, что через какое-то время после еды снова захочется есть, а значит, надо запланировать обед, поход в кафе или взять что-то с собой. Люди, которые едят хаотично, когда захотелось, а еды нет, часто едят что попало.

Специальные ограничения, вроде не есть после шести или есть углеводы только утром, не нужны. Такое могут советовать только люди, которые не знают, как работает желудочно-кишечный тракт и как устроен обмен веществ. При этом не стоит наедаться на ночь, потому что будет тяжело заснуть — лучше ложиться спать и не с набитым желудком, и без чувства голода.

Что касается завтрака, то нет такого, что все должны или не должны завтракать — это индивидуально. Трудно провести исследования, которые бы однозначно показали, как завтрак влияет на здоровье. Также надо учитывать, что люди не завтракают по многим причинам — например, потому что не высыпаются или наедаются на ночь, а утром нет аппетита. То есть это может быть проявлением неадекватного и несбалансированного питания, а может быть личной особенностью.

Есть данные, что у подростков, которые завтракали, были лучше пищевые привычки и они получали больше полезных веществ, таких как железо, кальций, клетчатка.

Нельзя дать рекомендации по режиму, которые подойдут абсолютно всем. Нужно комплексно оценивать пищевое поведение и питание конкретного человека.

У людей старше 60 лет снижается уровень метаболизма. То есть уменьшается количество энергии, которую человек тратит, в том числе основной обмен — энергия, уходящая на обслуживание внутренних органов.

Однако в этом возрасте есть и другие проблемы: снижаются когнитивные способности, человеку может быть трудно жевать из-за того, что нет зубов, аппетит уменьшается, может быть артрит, из-за которого трудно готовить, бывает тяжело сходить в магазин, не хватает денег. В результате люди питаются недостаточно полноценно и разнообразно.

Есть большая проблема, связанная с тем, что люди старше 60 лет не получают нужных питательных веществ, теряют вес и даже мышечную массу, потому что им трудно двигаться.

При этом в ситуации, когда у человека букет хронических заболеваний, тяжело что-то менять. Мне кажется, об изменении питания и образа жизни стоит задуматься заранее, чтобы и в старшем возрасте сохранить бодрость и активность.

Также нужна помощь родственников, которые смогут следить за питанием и питьевым режимом пожилых людей.

Что касается метаболизма в среднем возрасте, то недавно вышло исследование, которое показывает, что он практически не снижается..

В реальности больший вклад в состояние здоровья взрослого человека и его весовые параметры вносит не уровень метаболизма, а хроническое переедание, жесткие, неадекватные, несбалансированные диеты, недостаток физической активности.

Конечно, в идеале основами диетологического консультирования должны владеть терапевты и врачи общей практики, но это несбыточная мечта.

Если у человека нет проблем с пищевым поведением, он может сам почитать основные рекомендации, сделать пищевой дневник, посмотреть, чего не хватает в его тарелке, найти, как это готовить, договориться с домашними и так далее. В целом это проще, чем садиться на строгую диету, а потом слезать с нее и набирать лишние килограммы.

Другой вопрос, что на такие изменения тоже нужно время, силы, желание. Должна быть внутренняя мотивация, а она есть не всегда.

Только врач может быть диетологом — это зарегистрированная медицинская специальность. Сначала человек должен окончить медицинский институт по специальности «Педиатрия» или «Терапия», а потом получить постдипломное образование — два года ординатуры плюс профессиональная подготовка по диетологии очно в медицинском вузе.

Чтобы стать хорошим врачом, диетолог еще должен знать английский язык, потому что на русском нет нормальных учебников.

А вот нутрициолог — это любой человек, который окончил курсы. Причем курсы эти заочные, они длятся от нескольких дней до нескольких месяцев. Нутрициолог не может назначать анализы, лечить и ставить диагнозы, потому что не обладает нужными знаниями, навыками и необходимой квалификацией. В России эта специальность не занесена в реестр медицинских профессий.

Диетолог — это узкий специалист, занимающийся определенными клиническими проблемами. Его не надо выбирать, к нему должен направлять другой врач, когда есть в этом необходимость. Сам человек не всегда может понять, нужен или не нужен ему диетолог. Убеждение, что каждый должен идти на консультацию по питанию, не кажется мне правильным.

К диетологу может направить клинический психолог, работающий с РПП, кардиолог, работающий с гипертонией, гастроэнтеролог, работающий с синдромом раздраженного кишечника.

Отдельная проблема в том, что в России плохое качество обучения диетологов — врачу нужно учиться самому, дополнительно читать на английском, проходить курсы, в основном зарубежные.

Из-за того, что нет системы обучения, у нас до сих пор актуальны диеты Певзнера, которые появились почти сто лет назад, когда не было еще ни масштабных исследований питания, ни актуальных данных по биохимии и физиологии. Нигде в мире подобные «лечебные столы» не используются.

Если человеку хочется лучше себя чувствовать, я бы начала не с диетолога, а с хорошего терапевта. Он объяснит базовые вещи, назначит основные анализы, при необходимости направит к узким специалистам. Диетолог — это не первый врач, к которому должен попасть человек.

1. Диетолог занимается не похудением, а лечением и профилактикой заболеваний, связанных с питанием и образом жизни.
2. Здоровым считается питание, в котором преобладают качественные непереработанные продукты.
3. Адекватное питание может предотвратить каждую пятую смерть.
4. Не обязательно полностью исключать какие-то продукты из рациона, достаточно увеличить долю тех, что приносят пользу.
5. Ограничительные диеты могут привести к психологическим и другим проблемам.
6. Хроническое переедание возникает по разным причинам, для его профилактики важно питаться осознанно.
7. Режим питания важен, но он должен быть индивидуальным и удобным для человека. Единых строгих рекомендаций для всех нет.
8. С возрастом метаболизм замедляется, но проблемы со здоровьем и весом чаще связаны с другими причинами.
9. Диетологом может называть себя только врач, окончивший медицинский университет и прошедший дополнительную подготовку по указанной специальности.
10. Диетолог здоровому человеку, скорее всего, не нужен. Важнее мотивация и желание улучшить питание.
11. Тем, кто просто хочет улучшить свое питание или образ жизни, лучше сначала обратиться к хорошему терапевту. А он при необходимости направит к диетологу.