«Не надо делать операцию просто так»: вопросы нейрохирургу о межпозвонковых грыжах

Поговорили с Олегом Дуровым — нейрохирургом, специалистом по хирургии позвоночника, кандидатом медицинских наук.

Из интервью вы узнаете, почему образуются межпозвонковые грыжи и чем они опасны, правда ли, что к старости они будут у всех людей, когда нужна операция и есть ли риск получить инвалидность после удаления грыжи.

Начнем с того, что старение позвоночника — естественный физиологический процесс, который в норме не сопровождается болью. Мы видим, что у пожилых людей уменьшается рост и сгибается спина, это объяснимо: снижается высота межпозвонковых дисков, ухудшается тонус мышц, уменьшается плотность костей и количество мышечной ткани. Поэтому пожилым все тяжелее держать спину ровно, особенно если они не занимались и не занимаются физкультурой.

Но чаще всего мы ведем неправильный образ жизни, получаем травмы спины, и все накопленные, но скрытые ранее проблемы с позвоночником на фоне дегенеративных процессов начинают проявляться или усиливаться.

Например, в связи со снижением тонуса мышц позвонки иногда смещаются — образуется спондилолистез  , который проявляется болями в пояснице.

Вторая частая проблема — стеноз, когда позвоночный канал сужается из-за разрастания фасеточных суставов позвоночника на фоне больших перегрузок. Сначала появляются боли в пояснице, а впоследствии за счет еще большего увеличения суставов зажимаются нервные корешки.

Тогда появляется боль в ногах — так называемый синдром нейрогенной перемежающейся хромоты. Пациент без боли может пройти километр, затем только 800 метров, 500 метров, а потом не может дойти даже до соседнего магазина. Он прихрамывает, присаживается, немного наклоняясь вперед, за счет этого увеличивается размер позвоночного канала, в корешках опять нормализуется кровообращение, боль проходит, и человек может идти дальше.

Поскольку людям со стенозом комфортно находиться в согнутом состоянии, они берут трость, чтобы опереться на нее, — довольно типичная картина для России. Но трость — это плохой вариант, зачастую лучше прооперироваться и снова двигаться без боли, как это делают пенсионеры в Европе.

Наконец, еще одна распространенная проблема — грыжа диска шейного или поясничного отдела позвоночника.

Правильно — межпозвонковая. Позвоночник у нас один, не может быть межпозвоночной грыжи, а позвонков много, поэтому она межпозвонковая.

Меня как врача неправильное употребление терминов не раздражает. Главное, чтобы мы с пациентом понимали друг друга. Я стараюсь общаться на простом языке, чтобы пациенты не стеснялись что-то рассказать мне или спросить. Это важнее, чем говорить правильными научными терминами.

Позвоночный диск состоит из плотного фиброзного кольца и эластичного пульпозного ядра внутри него, которое служит амортизатором и компенсирует вертикальные нагрузки.

Фиброзное кольцо функционирует как оболочка диска и не дает ядру сместиться. Но если в фиброзном кольце диска из-за чрезмерной нагрузки или старения образуется трещина, пульпозное ядро частично выходит в позвоночный канал — это и есть грыжа диска.

Небольшое выбухание пульпозного ядра до 5 мм мы называем протрузией. А дальнейшее выпадение пульпозного ядра уже диагностируют как грыжу диска.

Когда задняя продольная связка позвоночника перестает удерживать выбухание и ядро диска выходит за пределы фиброзного кольца, образуется третья форма — секвестрированная грыжа. Вышедшую в позвоночный канал часть диска называют секвестром. Фактически он уже отделяется от диска. Поскольку здесь проходят нервные корешки, грыжа давит на них, и человек испытывает боль.

В грудном отделе грыжи встречаются очень редко, так как он имеет жесткую конструкцию за счет ребер и грудины.

Позвоночник через крестец крепится к тазу — это ключевая точка, на которую приходится максимальная нагрузка. Поэтому в основном грыжи появляются в пояснице между позвонками L4 и L5 — первым позвонком крестца. В шейном отделе нагружаются нижние шейные позвонки C5 и C6, C6 и C7.

Если мы сейчас остановим на улице первых десять человек от 30 до 50 лет и сделаем им МРТ, то у девяти из них обнаружим грыжу дисков в той или иной степени. Во-первых, это говорит о том, что около 70% людей имеют межпозвонковую грыжу, но она может никак не беспокоить их.

Во-вторых, мы понимаем, что межпозвонковая грыжа довольно часто встречается у молодых людей. В клинике мы нередко оперируем молодых пациентов от 18 лет. Большинство из них, по моим наблюдениям, высокого роста. Они очень быстро росли, их мышцы не успевали окрепнуть. Мышечного каркаса недостаточно для поддержания позвоночника, а нагрузки при этом были серьезные. Такой дисбаланс привел к образованию межпозвонковых грыж, которые пришлось лечить хирургически. Также много молодых пациентов с лишним весом.

С возрастом причин для появления грыж становится еще больше, плюс все усугубляется на фоне дегенеративных изменений. Грыжи диска чаще всего встречаются у людей от 35 до 60 лет — это самый трудоспособный возраст.

Как это ни банально звучит, зачастую всему виной — сидячий образ жизни, лишний вес, недостаток или отсутствие физической активности.

Есть также причины генетические, как, например, слабость соединительной ткани. В этом случае часто встречается триада заболеваний: геморрой, варикозная болезнь вен нижних конечностей и грыжа диска.

У позвоночного диска нет прямого кровоснабжения, он получает питание за счет диффузии из капилляров в прилежащих позвонках. Этому способствуют вертикальные движения по принципу работы помпы: при ходьбе человек переносит вес тела с одной ноги на другую. Упрощенно: когда нога оказывается в верхней точке — позвонки раздвигаются, питательные вещества всасываются, а когда человек наступает на ногу — диски сжимаются под действием силы тяжести и отработанные вещества выводятся.

Представьте, в девять утра вы сели за компьютер и встали в семь вечера. То есть утром межпозвонковые диски сжались и только в 19 часов расправились — весь день они плохо кровоснабжались. Если жить так из года в год, диски потеряют влагу, а с ней и эластичность, станут жесткими и будут хуже переносить нагрузки. В результате образуются трещины в фиброзном кольце и как результат — межпозвонковые грыжи. На МРТ часто видна картина, когда все диски светлые, а один темный — в нем меньше воды и заметна грыжа.

Основная задача — не допустить раннего старения дисков позвоночника. Важно постоянно менять положение тела, каждый час вставать, после работы идти в спортзал или на прогулку.

Правда, если иметь дело с чрезмерными спортивными нагрузками  . Распространенный пример: человек в 35—45 лет впервые или после долгого перерыва приходит в фитнес-клуб с намерением держать себя в форме. Сам или под руководством непрофессионального тренера сразу начинает приседать с большими весами — это одно из сложных упражнений.

К такой нагрузке организм должен привыкать постепенно, к тому же приседания требуют максимально правильного выполнения. Если чуть завалиться вперед или назад, нагрузка будет распределяться некорректно, межпозвонковые диски травмируются, что может привести к образованию грыжи.

То же касается тех, кто поднимает тяжести. Если человек, не тренировавшийся ранее, вдруг начинает тягать мешки по 50 кг или двигать шкафы, его позвоночник испытывает чрезмерные нагрузки. Из-за этого лопается фиброзное кольцо, появляется межпозвонковая грыжа.

Порой банальный переезд с перетаскиванием мебели может обернуться грыжей позвоночного диска, особенно если к этому уже были предпосылки в виде протрузий. Один мой приятель менял колесо у автомобиля, неожиданно у него сломался домкрат, и он рефлекторно решил подхватить тяжелую машину, после чего у него образовалась грыжа диска.

Потом в течение 1—5 лет все может постепенно усугубляться и приведет в итоге к операции. Я не пугаю, а призываю к осмотрительному поведению. Важно тренировать мышцы спины, а переезд лучше доверить профессионалам.

У межпозвонковой грыжи четкая симптоматика.

Грыжа в шейном отделе позвоночника. Сначала чувствуется боль в шее, которая вскоре переходит в одну из рук — тянется по ходу нервного корешка от шеи до пальцев. Может добавиться онемение или покалывания.

Боли чаще всего носят ноющий характер, мешают спать, усиливаются при нагрузке. С утра человек чувствует боль, потом немного расходится — и она уменьшается, но к вечеру за счет физической нагрузки болевые ощущения снова усиливаются.

Грыжа в пояснице. Появляется ноющая боль по задней поверхности поясницы, в крестце, иногда копчике. Она тянется по задней поверхности ноги до мизинца, если грыжа ближе к крестцу, или по «лампасу» боковой линии ноги до большого пальца, если грыжа чуть выше. Иногда боль распространяется на ягодичную область, в одну ягодицу или обе сразу, а иногда развивается слабость в стопе: если пациент не может встать на носочки, то грыжа на уровне начала крестца, если не может стоять на пятке, то чуть выше — в позвонках L4 и L5.

Чтобы четко диагностировать грыжу дисков, достаточно видеть только МРТ. А вот чтобы понять, грыжа ли стала причиной болей или проблема в чем-то другом, обязательно нужна очная консультация. Во время разговора с пациентом редко получается спутать это заболевание с другим, при необходимости назначают дополнительные исследования.

Большая проблема, когда у пациента одновременно три-четыре грыжи. Не всегда можно понять сразу, какая из них вызывает боль. Но после клинического осмотра, проверки мышечной силы, рефлексов и ряда неврологических симптомов, а также дифференциальной диагностики врач выявляет ту, что вызывает эти боли.

Если грыжа не вызывает сильного болевого синдрома, но дает о себе знать периодическими болями, то стандартное лечение заключается в обращении к неврологу и консервативной терапии в течение полутора-двух месяцев.

Боли при грыже диска носят рецидивирующий, то есть повторяющийся характер. Возможно, через какое-то время боль вернется снова и станет более интенсивной. Человек еще раз проходит консервативную терапию. Если она ему не помогает, надо решать вопрос об операции.

Размер грыжи сам по себе не будет поводом для операции. Например, у пациентов с врожденно узким позвоночным каналом даже маленькая протрузия 5—6 мм будет вызывать выраженный болевой синдром. А у пациентов с широким каналом порой даже секвестрированные грыжи 10 мм не дают о себе знать. То есть если у пациента огромная грыжа и при этом нет болей, это еще не показание к операции.

Опасения вызывают грыжи шейного отдела, потому что в этом месте выше риск сдавления спинного мозга, которое может привести к параличу рук и ног. Это опасная ситуация. Особенно если у грыжи срединная, или медианная локализация — когда разрыв фиброзного кольца случился сзади в центре. Тогда, например, падение с велосипеда или легкое ДТП может привести к катастрофе. В этом случае я рекомендую прооперироваться, даже если у пациента нет выраженного болевого синдрома.

Для каждого пациента подбирают оптимальный вариант операции, учитывая его симптомы, анатомические особенности позвоночника, комплекцию и даже образ жизни.

Технологий сейчас много: могут использоваться мини-инвазивные операции типа нуклеопластики, эндоскопическое или микрохирургическое удаление грыжи, операции с применением различных имплантов.

Например, при эндоскопических операциях делают прокол 7 мм, через который вводят инструменты с камерой и удаляют только ту часть грыжи, что давит на нервный корешок и вызывает боль, а сам диск не трогают. И уже на следующий день пациент может идти домой.

Если пациент уже не молод и его диск не очень эластичный, можно убрать пульпозное ядро, насколько это возможно, и поставить туда протез, или по-научному кейдж, а сзади в пространство между остистыми отростками — маленький динамический имплантат, который позволяет этому сегменту двигаться. В этом месте точно не будет рецидива.

Бывает, что грыжа довольно старая, пациент когда-то избежал операции, но в итоге все равно попал на хирургический стол. При этом его грыжа стала очень жесткой, а нервный корешок плотно спаян с ней. Такую грыжу очень сложно удалить эндоскопически — тогда проводят так называемую открытую микродискэктомию через разрез.

Эта страшилка тянется из 60—80-х годов. Тогда еще не было хирургических микроскопов, и, чтобы подобраться к грыже, перекусывали дужку позвонка над фиброзным кольцом. Это приводило к нестабильности позвонков и их смещению. Зачастую потом пациенты из-за сильной боли в пояснице не могли передвигаться самостоятельно и садились в инвалидную коляску.

Сейчас дужку позвонка вообще не трогают, оперируя эндоскопически или под микроскопом. Если хирург видит, что дужка неполноценная или есть врожденный дефект, он может зафиксировать позвонки — технологии позволяют это сделать. Из моих пациентов никто после операции не пересел в инвалидную коляску.

Кроме того, спинной мозг в позвоночном канале заканчивается на уровне первого поясничного позвонка L1, а грыжи чаще всего бывают ниже, поэтому при операции его повредить невозможно.

При операциях на шейном отделе позвоночника используют специальную технологию работы с микроскопом, применяют только микроинструменты, откуда и пошло название «микродискэктомия» и «микрохирургическое удаление грыжи диска». Это сводит вероятность повреждения спинного мозга практически к нулю.

Вторая причина, породившая миф об инвалидности, — срединные грыжи шейного отдела позвоночника. В таких случаях пациент должен понимать, что если откладывать операцию, то в какой-то момент грыжа может пережать спинной мозг. Его, конечно, сразу привезут на скорой и прооперируют, но шансы на полное восстановление невелики. Как раз после таких историй обычно начинаются разговоры, что пациента прооперировали и у него после операции отказали руки и ноги.

Есть закономерность: чем лучше себя пациент чувствует до операции, тем лучше он будет себя чувствовать после. Не стоит доводить до ситуации, когда принесут в больницу на носилках.

С межпозвонковой грыжей можно жить, если она не мешает. Не надо стремиться ее удалять, только чтобы не было, потому что у любой операции есть риски осложнений и побочных эффектов.

Проблема гипердиагностики связана с тем, что рентгенологи видят маленькую протрузию и пишут «грыжа диска», хотя это может быть нормальным проявлением старения позвоночника и не будет патологическим процессом, если нет боли.

Сама по себе грыжа диска — еще не болезнь и не катастрофа. С несколькими грыжами можно жить всю жизнь, если они не мешают, только при этом желательно укреплять спину с помощью обычной гимнастики.

Если грыжа небольшая, можно делать все. Чаще всего после нескольких занятий человек понимает, ему становится хуже или лучше. Если он чувствует прилив сил, бодрость, легкость, можно продолжать заниматься, а если спина начинает болеть, не стоит усугублять ситуацию.

Занятие горными лыжами теоретически может усиливать болевой синдром, поскольку нагрузка на поясничный отдел достаточно высокая. Это может привести к увеличению грыжи. Есть люди, которые фанатично любят горные лыжи и рассуждают примерно так: я лучше при необходимости удалю грыжу, чем перестану кататься. Каждый решает сам, что ему важно.

Йога с различными скручиваниями, наклонами и растяжкой в целом не может повлиять на грыжу. Только стоит обратить внимание, что наклоняться нужно с прямой поясницей. Если наклоняться с круглой спиной, каждый диск получает нагрузку по отдельности — в какой-то момент может появиться боль.

Бег — ударная нагрузка, мы рекомендуем вместо него тренажер эллипсоид.

В тренажерном зале желательно исключить приседания со штангой, становую тягу, жим над головой — это вертикальные нагрузки, которые могут привести к увеличению уже имеющейся грыжи.

Лучше заниматься со своим весом или небольшими отягощениями, выполнять упражнения на тренажерах. Важно регулярно заниматься фитнесом, правильно укреплять мышцы спины и пресса.

Плавание полезно для позвоночника, и его можно рекомендовать.

1. Кроме генетических причин, таких как, например, слабость соединительной ткани, к образованию межпозвонковой грыжи чаще всего приводит неправильный образ жизни: сидячая работа, недостаток или отсутствие физической активности, чрезмерные нагрузки в спортзале, некорректное поднятие тяжестей, лишний вес.
2. Наш позвоночник получает кровоснабжение при ходьбе. Если мало двигаться, диски будут терять влагу и эластичность, станут жесткими. При нагрузке в них могут образоваться трещины и как результат — межпозвонковые грыжи. Важно постоянно менять положение тела, заниматься спортом, больше двигаться.
3. Грыжа дает о себе знать ноющей болью. При этом боль специфическая. При грыже в шейном отделе позвоночника боль тянется от шеи по ходу нервного корешка до пальцев одной из рук. При грыже в пояснице боль идет от поясницы по задней поверхности ноги до мизинца или по боковой линии ноги до большого пальца. Чтобы диагностировать грыжу дисков, врачу необходимо увидеть МРТ и собрать анамнез.
4. Само наличие грыжи и ее размер — не показание к операции. Даже с несколькими грыжами можно жить всю жизнь, если они не мешают. Основной критерий для удаления грыжи — постоянная или рецидивирующая боль, при которой не помогает комплексное консервативное лечение, назначенное неврологом.
5. Технологий по удалению межпозвонковой грыжи сейчас много: мини-инвазивные операции типа нуклеопластики, эндоскопическое или микрохирургическое удаление грыжи, операции с применением имплантов. Врач вместе с пациентом подбирают оптимальный способ удаления грыжи, учитывая симптомы, анатомические особенности позвоночника, комплекцию и даже образ жизни.
6. При небольшой межпозвонковой грыже нежелательно кататься на горных лыжах, бегать и приседать со штангой в спортзале. Любой другой активностью вполне можно заниматься, но при этом контролировать свое состояние и не усугублять ситуацию, если чувствуется дискомфорт и боль.