«Отказываться от курения бесполезно» и еще 6 мифов о раке легкого

Рак легкого — самый часто диагностируемый рак и основная причина смерти от онкозаболеваний.

Ежегодно этот диагноз ставят более чем двум миллионам человек в мире. Рак легкого, как и другие онкологические болезни, возникает из-за множества факторов, большинство из которых можно устранить из своей жизни. Но сделать это не всегда просто, в том числе из-за мифов, которые окружают эту болезнь.

Разберу главные заблуждения о раке легкого.

Врачи выделяют два основных типа рака легкого:

1. Немелкоклеточный рак легкого, или НМРЛ. На его долю приходится до 80—85% всех случаев. Он может развиться как у курящих, так и у некурящих. Например, в США до 20% случаев рака легкого диагностируют у людей, которые никогда не курили или выкуривали меньше 100 сигарет за всю жизнь.
2. Мелкоклеточный рак легкого, или МРЛ, встречается в 10—15% всех случаев и развивается почти исключительно у тех, кто курит. При этом МЛР протекает агрессивнее, зачастую его диагностируют уже на 4-й стадии, когда есть отдаленные метастазы, что ухудшает прогноз.

Рак легкого может развиться у некурящих людей, поскольку курение является хоть и основным, но все же не единственным фактором риска этой болезни.

Спровоцировать ее могут также пассивное курение, загрязнение окружающей среды, воздействие некоторых химических соединений, генетическая предрасположенность и хронические болезни легких.

Пассивное курение. У людей, которые не курят сами, но постоянно подвергаются пассивному курению, риск рака легкого возрастает на 20—30%. Они вдыхают те же канцерогенные вещества и яды, хотя и в меньших концентрациях, что и те, кто курит.

Как и в случае с активным курением, чем выше уровень воздействия пассивного курения, тем выше риск рака легкого. То есть у людей, живущих с курящим партнером в одном доме, шансы заболеть выше, чем у тех, кто эпизодически оказывается рядом с курящими коллегами или друзьями.

Факторы окружающей среды и профессиональные факторы. Например, доказано, что воздействие асбеста повышает вероятность образования злокачественной опухоли в легких. Эксперты ВОЗ утверждают, что около половины случаев смерти от профессионального рака вызвано воздействием асбеста на рабочем месте: этот минерал используют в промышленности, а также при строительстве.

Воздействие радона — радиоактивного газа без запаха, цвета и вкуса, тоже канцерогенно. Подсчитано, что он становится причиной до 2% смертей от рака легкого в Европе. Особенно высок риск злокачественного новообразования из-за воздействия радона у добытчиков урана. Однако радон присутствует в почве, камнях и грунтовых водах, поэтому может накапливаться в домах, представляя опасность для их жителей.

Стать одной из причин рака легкого может даже загрязнение воздуха в домах, которые отапливаются древесиной, керосином или углем. Другие вещества, чье воздействие может повысить шансы заболеть раком легкого: мышьяк, бериллий, кадмий, диоксид кремния, винилхлорид, соединения никеля и хрома, хлорметиловые эфиры.

Некоторые хронические болезни легких. Каждый год примерно у 1% пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, или ХОБЛ  , обнаруживается рак легкого. Этот эффект можно было бы объяснить тем, что курение — основной фактор риска ХОБЛ, также становится причиной рака. Однако подсчитано, что у курящих людей, страдающих ХОБЛ, выше риск рака легкого, чем у людей, курящих в том же объеме, но без ХОБЛ. Значит, эта болезнь вносит свой вклад в развитие злокачественного процесса.

Еще одна болезнь легких, которая доказанно повышает риск рака, — идиопатический легочный фиброз  . У пациентов с этим диагнозом рак легкого возникает в 5 раз чаще, чем в популяции.

Лучевая терапия. Люди, перенесшие лучевую терапию в области грудной клетки по поводу других видов рака, тоже подвержены большему риску рака легкого, особенно если они курят.

Семейная предрасположенность. Вклад генетики в развитие рака легкого установлен не до конца. Однако известно, что у людей, у которых один из родителей, братьев, сестер или детей болен раком легкого, выше риск заболевания. Стоит отметить, что семейная предрасположенность в случае с раком легкого не всегда обусловлена генетикой. Иногда дело в том, что родственники живут вместе и подвергаются влиянию одних и тех же канцерогенов, разделяют привычку курить или страдают от пассивного курения.

Рак легкого встречается и у молодых людей, хотя и реже. На графике ниже представлены данные из США за 2020 год. По ним видно, что риск рака легкого возрастает с каждым годом жизни.

Например, в возрастной группе 75—79 лет было диагностировано 32 500 случаев рака легкого — это в 12 раз больше, чем в группе 45—49 лет. Спад в группе 80+, скорее всего, объясняется более низким уровнем диагностики и высокой смертностью людей этого возраста от других причин.

Однако злокачественная опухоль в легком, хотя и очень редко, регистрируется даже у подростков начиная с 15 лет — в этой возрастной группе в США за 2020 год было выявлено 28 случаев рака легкого.

При этом у рака легкого молодых есть особенности: как правило, у них он диагностируется на более поздних стадиях, чем у пожилых. Возможно, это происходит потому, что рак легкого у молодых пациентов встречается редко: врачи не подозревают этот диагноз, а потому ищут другие причины симптомов. Другое объяснение может состоять в том, что организм молодых людей способен компенсировать влияние болезни — они долго не испытывают никаких симптомов и не обращаются за помощью.

Причины рака легкого у молодых людей тоже не до конца известны. Ученые предполагают, что в его развитии значимую роль играет генетическая предрасположенность.

Ежегодная флюорография действительно рекомендована россиянам, но вовсе не для выявления рака легкого, а в качестве скрининга туберкулеза. У метода недостаточно высокое разрешение, чтобы использовать его для обнаружения опухоли в легком.

Для скрининга рака легкого, согласно рекомендациям USPSTF — Рабочей группы по профилактике заболеваний в США, нужно проходить низкодозную компьютерную томографию  органов грудной клетки.

Делать это нужно не всем, а только тем, у кого совпадают три критерия одновременно:

• возраст от 50 до 80 лет;
• курящим в настоящее время или бросившим курить в течение последних 15 лет;
• при наличии стажа курения не менее 20 пачка/лет. Индекс пачка/лет рассчитывают так: количество пачек сигарет, выкуриваемое в день, нужно умножить на количество лет курения.

Например, если мужчина 55 лет курит по пачке в день в течение 30 лет, ему показана ежегодная низкодозная КТ. По оценкам, КТ-скрининг рака легкого у пациентов с показаниями к нему снижает смертность от этого заболевания на 20%.

Компьютерную томографию не следует проходить самостоятельно, без рекомендации врача. На КТ, пройденной без показаний, могут быть случайные находки, а это может привести к ненужным дополнительным исследованиям и тревоге.

Во время пандемии COVID-19 многие столкнулись с необходимостью сделать компьютерную томографию грудной клетки. У некоторых в результате обнаруживались очаги в легком, не связанные с коронавирусной инфекцией. Случайно обнаруженные очаги — это узелки размером не более 3 см. Их выявление — не редкость.

Например, в одном исследовании было подсчитано, что у 19% людей, прошедших КТ по поводу кашля, обнаружили подозрительные очаги, не связанные с их основным диагнозом. При этом подавляющее большинство этих случайных находок оказалось доброкачественными.

Чаще всего для оценки очагов в легких, выявленных случайным образом, используют рекомендации Флейшнеровского общества. Согласно им, очаг, скорее всего, доброкачественный, если соответствует определенным признакам.

Внутрилегочные лимфоузлы. Размер обнаруженного очага не превышает 12 мм, он треугольной, чечевицеобразной формы.

Очаг может:

• прилежать к междолевой щели, то есть линии, которая разделяет легкие на доли — правое легкое на три, а левое на две;
• находиться на расстоянии 15 мм и меньше от плевры — оболочки, покрывающей легкие, — в средней или нижней доле органа.

Доброкачественные опухоли. Очаги округлой формы c гладким, ровным краем и включениями кальция или жира. Например, это может быть гамартома — образование, которое состоит из хрящевой, соединительной, мышечной ткани, с включениями жира и кальция.

Обнаруженный очаг меньше 6 мм в диаметре. Такие очаги имеют низкую вероятность того, что они злокачественные.

Для решения вопроса о последующем КТ-наблюдении врач рассчитывает индивидуальный риск рака легкого у пациента, а также оценивает размеры очага. Он зависит от множества факторов, включая возраст, статус курения, локализацию узла, случаи рака легкого в семье и другие условия. Людям из группы высокого риска требуется повторное КТ через 3—12 месяцев — в зависимости от типа и размера очага. А пациентам из группы низкого риска никакие дополнительные обследования не нужны.

Признаки злокачественности. Заподозрить злокачественный процесс можно по следующим признакам:

• большие размеры;
• бугристый контур;
• спикуляция — лучистые края;
• отсутствие эффекта от антибактериальной терапии, если она была назначена;
• быстрый рост, то есть объем образования увеличивается в два раза менее чем за 400 дней;
• увеличены внутригрудные лимфатические узлы, что может говорить о метастазах в них.

Рентгенолог может заподозрить злокачественный процесс, если есть один или несколько из указанных выше признаков. В этом случае пациента направляют на консультацию онколога или торакального хирурга, чтобы они приняли решение о биопсии — заборе кусочка ткани легкого с последующим анализом полученных клеток.

Рекомендации Флейшнеровского общества не применяют, если пациенту нет 35 лет — у молодых в первую очередь подозревают инфекционный процесс. Еще врачи не используют этот алгоритм у людей с иммунодефицитом или уже установленным онкологическим заболеванием.

Чаще всего случайные находки на КТ безобидны, но при их обнаружении нужно обязательно проконсультироваться с врачом.

Онкологические заболевания относят к хроническим, врачи не используют в отношении этой группы болезней слово «выздоровление». Но хроническое заболевание, в том числе рак, можно взять под контроль и выйти в ремиссию — период, когда нет симптомов. При прогнозировании в онкологии врачи говорят об ожидаемой продолжительности жизни пациента или жизни без прогрессирования опухоли.

Ожидаемая продолжительность жизни при раке легкого действительно ниже, чем при многих других злокачественных опухолях, — в среднем пятилетняя выживаемость составляет 25,4%. Однако прогресс в лечении этой болезни есть, пациенты с ней живут все дольше, даже в случаях, когда лечение начато поздно — на 4-й метастатической стадии.

Важную роль в таком прогрессе сыграли новые методы лечения. К стандартным хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим методам добавились таргетная терапия и иммунотерапия.

Таргетная терапия основана на воздействии на специфические гены и белки, которые помогают раковым клеткам расти и выживать. До начала терапии врачи проводят молекулярно-генетический анализ клеток опухоли и определяют, есть ли на них определенные белки-мишени. Если да, врач может назначить таргетный препарат, который будет прицельно уничтожать клетки с этими белками, не затрагивая здоровые.

До появления этого метода меньше 1% людей с 4-й стадией рака легкого жили дольше пяти лет. Сейчас этот показатель вырос до 19%. Однако таргетная терапия, несмотря на все ее преимущества, подходит не всем пациентам — только тем, у кого обнаружены соответствующие мутации.

Иммунотерапия. Иммунотерапия стимулирует собственные защитные силы организма для борьбы с раком, улучшая способность иммунной системы атаковать опухолевые клетки.

На поверхности нормальных клеток есть особые молекулы — контрольные точки, благодаря которым иммунная система распознает их как безопасные и не уничтожает. Такие же могут быть и на раковых клетках — так они выдают себя за нормальные. При иммунотерапии в организм пациента вводят антитела, способные блокировать эти контрольные точки, вновь давая возможность иммунной системе распознавать и уничтожать раковые клетки.

Иммунотерапия значительно улучшает выживаемость и качество жизни пациентов с немелкоклеточным раком легкого по сравнению с химиотерапией. Однако этот метод лечения тоже подходит не всем пациентам: чтобы принять решение о его назначении, проводят биопсию с последующим анализом клеток опухоли.

Электронные сигареты производят аэрозоль для вдыхания путем нагревания жидкости. Эта жидкость чаще всего содержит тот же никотин, обладающий мощной канцерогенной активностью. Есть и безникотиновые жидкости для электронных сигарет, но и они опасны за счет других компонентов: пропиленгликоля и глицерина. При нагревании они образуют формальдегид-метанол, воздействие которого тоже повышает риск рака.

Исходя из знаний о составе электронных сигарет ученые выражают беспокойство по поводу их вероятного влияния на развитие опухолей в легких. Однако электронные сигареты используют не так давно, поэтому нет крупных исследований на больших выборках, позволяющих сделать однозначные выводы об их вреде. Сегодняшний консенсус состоит в том, что электронные сигареты не так вредны, как обычные, но тоже небезопасны.

Отказ от курения — наиболее эффективный метод снижения риска рака легких среди курящих. Исследование показало, что у тех, кто бросил, риск рака легкого снижается на 40% в течение пяти лет после отказа от этой вредной привычки.

Более того, он продолжает снижаться с каждым годом. Тем не менее риск рака легкого у тех, кто курил, по сравнению с никогда не курившими остается повышенным более чем в три раза — даже через 25 лет после последней выкуренной сигареты.

Сократить число выкуриваемых сигарет в день полезнее, чем продолжать курить в прежнем объеме. Во-первых, сокращение курения может стать промежуточным этапом на пути к окончательному отказу от сигарет. Во-вторых, вероятно, что сокращение курения поможет уменьшить риск рака легкого за счет снижения уровня канцерогенов, которые воздействуют на организм.