«Хочется, чтобы люди бесплатно получали качествен­ную медпомощь»: вопросы участко­вому педиатру

Поговорили с Алиной Семеновой — участковым педиатром московской поликлиники.

Вы узнаете, почему врачи из поликлиник не любят вызовы на дом, не назначают лишние обследования и выгорают на работе. А также сколько зарабатывает педиатр в государственной поликлинике, можно ли там найти хорошего врача и как получить от бесплатного приема максимум пользы.

Острые заболевания. Чаще всего обращаются с жалобами на сопли, кашель, боль в ушах, в животе, жидкий стул, рвоту. Все острые состояния обычно проходят через нас. Еще в Москве есть отдельные кабинеты ОРВИ, их открыли недавно, чтобы разгрузить участковых врачей и отделить детей, которые только заболели.

Профилактические осмотры и вакцинация. Здесь обычно педиатры сами вызывают детей и родителей. Например, родителям грудничков не нужно ничего напоминать, они ходят каждый месяц. Но когда дети подрастают, родители уже не помнят, какие прививки надо делать, потому что их становится меньше. Педиатры это отслеживают и вызывают, когда подходят сроки. Таким должны заниматься медсестры, но их не хватает, они физически не могут обзвонить и пригласить весь участок. У меня, например, на участке более 800 человек.

Оформление документации и справок. Сюда входят санаторно-курортные карты, справки в бассейн, оформление инвалидности. Последнее — отдельный вопрос, который занимает большое количество времени. Нужно корректно оформить выписку, заполнить все документы, объяснить родителям, каких врачей они должны пройти, чтобы получить льготы, лекарства, реабилитацию и прочее. Часто чего-то не хватает: то одной, то другой справки.

Не в каждой поликлинике именно педиатр занимается этой работой, но зачастую он ответственен за то, чтобы все правильно оформить.

Нет. Дети — это все люди с рождения до 17 лет 29 дней. Очень много проблем мы находим у подростков, когда всех вызваниваем и загоняем на профосмотры. Плюс подростки любят что-то скрывать, к ним нужен особый подход, чтобы их разговорить и посмотреть.

Например, приходит парень 16 лет, кашляет. Спрашиваем у него: «Куришь?» Он отвечает, что нет. Потом идешь по улице и видишь, что курит. От девочек на вопрос, живут ли они половой жизнью, тоже часто слышишь, что нет. А потом выясняется, что девочка беременна. Некоторые дети очень закрыты. Если есть психологические проблемы, нужно хотя бы родителям сказать, чтобы обратили внимание.

То есть если ребенок стал старше, это не говорит о том, что ему не надо ходить к врачу.

Во взрослой сети поликлиник есть возможность заранее заполнить анкету, до приема врача, но у нас — нет. По моему опыту, родители с грудничками до года знают, что нужно приходить со списком вопросов. Иначе ребенок кричит, мама не спала, а потом они уходят с вопросами, которые забыли задать. С маленькими детьми в этом плане легче: родители знают, что нужно быть подготовленными.

С детьми старшего возраста сложнее, особенно с теми, кто приходит без родителей. Часто случается так, что мама вечером пишет жалобу, что доктор что-то не дал, а при этом ребенок и не сказал, что ему что-то требовалось.

В целом просить детей записать жалобы — бесполезное мероприятие. Надежда только на родителей. Иногда люди приходят с одной проблемой, потом вспоминают о другой, когда врач уже почти оформил и закрыл карту, — это удлиняет прием. Лучше подготовиться заранее.

За день-два до приема стоит поговорить с ребенком. Если его нужно только осмотреть, расскажите, что больно не будет, врач просто поговорит и посмотрит. Если нужно сделать прививку или другую неприятную манипуляцию, лучше сказать об этом честно, не обманывать ребенка. Иногда родители договариваются с ребенком, что купят игрушку или конфетку, если будет больно. Некоторым детям помогает взять с собой друга — любимую игрушку или книгу.

Когда дети приходят ко мне, я уже примерно вижу, как настроен ребенок, как реагирует на обстановку и на меня. Сначала устанавливаю контакт с родителем — ребенок видит, что ничего страшного не происходит. Потом начинаю говорить с ним самим в спокойном тоне, прошу его что-нибудь мне рассказать.

Классная штука — всякие подкупы на приеме. У меня в кабинете лежит папка с детскими наклейками, календарями, магнитами. Обычно их приносят медпредставители, которые часто захаживают в поликлинику.

Еще я купила в кабинет плакат с человеком во весь рост: он интерактивный, открывается, там все ярко разукрашено, красиво. Детям он нравится.

Вакцинация. Главное преимущество — доступность вакцин. Родители часто вакцинируют детей в частных клиниках, потому что думают, что там вакцины лучше. Но те же платные вакцины зачастую есть в обычной поликлинике. Сейчас можно привиться от ветряной оспы, клещевого энцефалита, в наличии импортные вакцины.

Конечно, есть вопросы по определенным видам вакцин, которые делают по эпидемическим показаниям. Но те, что прописаны в Национальном календаре прививок Минздрава как профилактические, вполне доступны. Например, тот же «Пентаксим»  есть в избытке.

Диагностика. В поликлинике доступна любая амбулаторная диагностика, особенно в московской. Например, я могу назначить любое обследование, которое считаю нужным, — лабораторное или инструментальное. Естественно, если оно обосновано и для него есть показания.

Иногда родители сами решают, что ребенку требуется какое-нибудь исследование. Например, читают записи в электронной карте, видят незнакомые слова, начинают их гуглить, потом просят дать направление, например, на эхокардиограмму. Я объясняю, что у ребенка все хорошо, показаний к исследованию нет, поэтому и направления не дам. Зачастую они все равно делают обследование платно и ничего не находят.

Вызовы — это, действительно, каторга, часто родители вызывают врача просто так. Например, только из-за соплей, потому что не хочется идти в поликлинику. Правда, последние пару лет вызовов стало меньше, колцентр фильтрует большую часть.

Сейчас мы еще хорошо живем, потому что поликлинику закрыли на капитальный ремонт и нам выделили машину, чтобы ездить на участки. Обычно я хожу пешком, кроме дежурных дней, когда нужно оказывать экстренную помощь и посещать не только свой участок, но и пять-шесть других.

На своем участке я пытаюсь разъяснить родителям, когда не нужно вызывать врача. Например, если невысокая температура, которая сбивается. Бывает и такое, что я прихожу, а дома никого нет. Звоню родителям, а они говорят, что еще в дороге или гуляют с ребенком, мол, придите позже. Я в таких случаях сразу заканчиваю разговор: если надо будет срочно, вызовут повторно.

Стоит вызывать врача на дом или нет — вопрос сложный. Это зависит, например, от возраста ребенка: детям до трех лет действительно часто нужен осмотр педиатра дома. Заболеваний куча, а симптоматика у них схожая, опасные симптомы могут маскироваться под обычные ОРВИ или кишечную инфекцию. Если вызов к грудничку, мы обычно не смотрим на жалобы, приходим всегда, потому что у них болезнь может быстро развиться.

Поводы обратиться к педиатру — это, например, температура тела 38 °C и выше, непрекращающийся понос, рвота чаще семи-восьми раз в сутки, судороги. Еще, если родитель видит, что врач назначил лечение, а состояние ребенка ухудшается, это тоже повод вызвать врача. Когда я прихожу на дом, рассказываю, при каких симптомах нужно позвать меня еще раз.

Чтобы облегчить врачу прием на дому, родители должны обеспечить проход и место для осмотра. Я часто сталкиваюсь с тем, что мешает мебель, некуда поставить врачебную сумку.

Честно говоря, сложно дать практические советы. Например, врач может быть хорошим, но у родителя и ребенка не наладится с ним психологический контакт. Наверное, надо побывать у нескольких врачей, чтобы понять, ваш ли это доктор. На мой взгляд, есть пара критериев, по которым можно оценить компетентность врача:

1. Он должен объяснить, что делает, для чего, какого результата ждет. Если врач не объясняет, родителям нужно самим задать эти вопросы. Стоит задуматься о смене доктора, если он на них не отвечает.
2. Врач не должен идти на поводу у родителей. Например, когда родители начинают рассказывать, что им надо, а что не надо. Иногда они требуют выписать антибиотики — некоторым врачам проще выписать, нежели спорить, но это неправильно.

Я люблю амбулаторный прием. Мне нравится заниматься вопросами вакцинации и любыми другими профилактическими вещами. Например, рассказывать о вреде курения, наркотиков, о здоровом образе жизни. С некоторыми пациентами это действительно работает, можно попробовать помочь человеку посмотреть на вещи по-другому.

Одно из самых интересных, что у нас бывает, — диагностика сложных случаев. Очень здорово, когда понимаешь, что удалось помочь ребенку вовремя. Еще в нашей поликлинике хороший коллектив, что тоже важно.

Из трудностей я бы назвала общение с родителями. С некоторыми тяжело работать, не все хорошо относятся к врачам, много потребительского отношения. Например, могут открыть дверь с ноги, называют «девушка», а не по имени и отчеству. Иногда обращают внимание на мой возраст и внешность: думают, если я молодая, опыта мало, значит, ничего не понимаю, отказываются слушать или говорят, что у них третий или четвертый ребенок и они сами все знают.

Это единичные случаи, но они есть. Бывает обидно, когда стараешься сделать для ребенка все, дать достаточный объем информации, а в итоге пишешь ответы на жалобы родителей.

Также у врачей мало времени на прием, и, естественно, есть отчетная работа, которую надо сделать прямо сейчас. Например, требуют срочный отчет за 15 минут, для которого надо пересмотреть данные 800 человек. И такое бывает часто — в этом плане работать тяжело.

Это действительно сложно. На мой взгляд, здесь мне на руку возраст. Я, как молодой специалист, могу быстро печатать, заполнять карту. Проблем больше у докторов, которые с техникой не дружат, печатают медленно. Это 100% задержка приема, большая очередь из пациентов.

Мой прием проходит так. Сначала выслушиваю родителя, потом, если ребенок адекватного возраста, уточняю, что его беспокоит. Параллельно провожу осмотр. Обычно, когда приходят из-за заболевания, редко удается осмотреть ребенка полностью — осматриваю с учетом того, на что жалобы. Потом с родителями намечаю тактику: либо наблюдение, либо лечение, либо диагностика. Все им объясняю, спрашиваю, есть ли вопросы. Только потом заполняю карту.

Конечно, бывают сложные случаи, когда прием затягивается. Например, если ребенка нужно госпитализировать. Тогда я вызываю скорую и сижу с родителями в кабинете, пока его не увезут в больницу.

В моей практике не было такого, чтобы я не успевала принять всех пациентов. Если совсем беда, распределяю их по другим врачам.

Мой рабочий день длится восемь часов: четыре часа сижу на приеме, еще за четыре должна успеть обойти вызовы. Будут они или нет — дело случая. Если нет, в это время можно сделать оставшуюся плановую работу. Летом и весной это реально, но как только начинается осень, часы приема увеличиваются, количество вызовов тоже. При этом плановую работу никто не отменял: когда хотите, тогда и делайте.

В пик заболеваемости работать всегда тяжелее. На вызовах нужно осмотреть ребенка, взять у него мазки, назначить лечение, оформить все в планшете — это занимает много времени. После приема на дому нужно вернуться в поликлинику. Работа всегда найдется: планы, заполнение журналов, документация, прививки, профосмотры, диспансерное наблюдение. Только на оформление инвалидности нужно найти полтора-два часа на одного ребенка — обычно я на неделе выбираю время, когда смогу спокойно сесть и все это сделать.

Я над этим вопросом долго думала, потому что у меня было выгорание, несмотря на то, что я недолго работаю участковым педиатром. Обычно такие моменты случаются в пики заболеваемости, когда пациентов много. А если доктор сам уходит на больничный, работы у него не становится меньше, только прибавляется. Иногда сильно устаешь, уже не понимаешь, какой отчет надо сделать, кого лечить и чем.

Но потом, когда немного отдыхаешь, понимаешь, зачем здесь работаешь. Частная медицина — это прекрасно, и возможностей там больше, чем у нас. Но мне хочется, чтобы люди шли в государственную поликлинику, чтобы они получали качественную помощь бесплатно. Возможно, тут играет роль мой возраст и задор, я за все берусь и все делаю. Думаю, в 60 лет уже будет тяжело и сбегать на участок, и 500 отчетов сделать, и карту электронную быстро заполнить.

Не все врачи могут работать в государственной системе со всеми ее ограничениями — например, отсутствием времени и многозадачностью, когда надо сделать много работы в минимальные сроки.

В нашей поликлинике специалистов хватает, но при этом нагрузка ощущается, когда кто-то уходит в отпуск или заболевает. А когда нагрузка увеличивается, страдает качество.

Еще перерабатывать приходится в сезоны подъема заболеваемости: людям не хватает записи, часы приема увеличивают, вызовов при этом становится только больше. Иногда приходится выходить на дежурство в выходной, хотя врач и не обязан. Дополнительные выходы оплачивают — это единственное, что хорошо в этой ситуации.

Домой работу я не беру, но некоторые коллеги не успевают сделать то, что требуется, и делают так, либо приходят в поликлинику в выходной день. Это частая история. Также врачам ставят много плановых показателей, какие-то планы выполнить реально, какие-то — нет. Например, планы по вакцинации — их не выполнить на 100%, потому что есть те, кто отказывается прививать детей. Выполнимых планов меньшинство, а всего их куча: числовые, пофамильные, помесячные, на любой вкус и цвет.

Даже сложно объяснить всю картину. Есть три плана на вакцинацию, три — на профосмотры. Еще прохождение профосмотра считается комплексной услугой, которую иначе оплачивают из фонда ОМС, поэтому эти оплаты учитывают отдельно, и это еще один план — седьмой. Восьмой — дети под опекой, девятый — дети с инвалидностью. Всего где-то десять планов. Планирование происходит на год вперед, каждый месяц надо сдавать отчеты по всем показателям.

До апреля зарплата складывалась из оклада — 75 000 ₽ и доплаты за работу на участке — 10 000 ₽. Молодым специалистам, которые устроились сразу после института, доплачивали 40% от оклада, если синий диплом, и 50% — если красный. За выслугу лет доплачивали 10%, была еще так называемая ковидная выплата — 25% от оклада. Последняя часть доплат — премии, которые зависели от плановых показателей.

Сейчас сложнее, потому что с 1 апреля 2024 года все поликлиники перешли на другой вид оплаты. Оклад подняли, но лишили всех доплат, кроме ковидных и премий. Мне пока непонятно, потеряла я в доходе или он, наоборот, увеличится. Прошло мало времени, плюс я была в командировке, что будет дальше — не ясно.

На мой взгляд, работа участкового педиатра в Москве оплачивается достойно. Мне есть с чем сравнить: в регионах кошмар, там платят мало. Конечно, я сужу со своей колокольни, у меня нет семьи и детей. Кому-то из моих коллег не хватает — в основном тем, у кого есть кредиты, ипотеки и семьи.

С юридической точки зрения достаточно придерживаться клинических рекомендаций, но с практической, на мой взгляд, нет — там есть не все, а к тому, что есть, имеются вопросы. Например, в сезон повышенной заболеваемости рекомендуют назначать противовирусные препараты, у которых нет доказанной эффективности. Я не назначаю такое, даже когда требуют. Но чтобы быть в курсе современных подходов, надо постоянно учиться, причем самому.

Например, я не ожидала, что после учебы останется так много того, что я не знаю. У нас с коллегами есть чат еще со временем медуниверситета. Там мы постоянно обсуждаем разные вопросы, что-то ищем, переводим с английского. Пару раз в год я прохожу какие-нибудь интересные курсы или слушаю лекции. Педиатрия — обширная наука. Не хочется только отправлять родителей к узким специалистам, хочется самой что-то понимать, оказывать квалифицированную помощь.

Также врачи каждые пять лет проходят аккредитацию. Чтобы получить к ней допуск, нужно за это время 144 часа отучиться на разных курсах и набрать определенное количество баллов, которые начисляются за учебу. Баллы — необязательное условие, они есть номинально, а вот учеба должна быть. Обычно это государственные институты, бывают действительно полезные курсы, но такие не все.

1. Ребенок должен регулярно посещать профилактические осмотры, много заболеваний выявляют вовремя именно на плановых осмотрах.
2. Перед посещением педиатра стоит написать список жалоб и вопросов, чтобы прием прошел эффективнее.
3. Не стоит обманывать ребенка, если предстоит идти с ним к врачу и делать там неприятные манипуляции. Лучше объяснить, как все будет проходить, и наградить ребенка после посещения врача.
4. Если врач придет на дом, ему нужно организовать место для осмотра.
5. В бесплатных поликлиниках часто есть все нужные вакцины, даже импортные, а также возможность пройти большую часть обследований. Лучше уточнить у участкового доктора, что можно организовать, чтобы сэкономить деньги.
6. Хороший врач всегда объясняет свои назначения. Если врач не может или не хочет отвечать на вопросы, возможно, стоит его сменить.