«Это исследование, к кото­рому нет противо­пока­заний»: важные вопросы врачу про УЗИ

Поговорили с Полиной Лавровой — врачом детской и взрослой ультразвуковой диагностики.

Вы узнаете, что можно увидеть на УЗИ, какие есть противопоказания, стоит ли переплачивать за УЗИ в 3D и 4D, зачем врачу результаты предыдущих исследований и может ли врач УЗД поставить или снять диагноз.

Развитие технологий помогло усовершенствовать ультразвуковые аппараты. Сейчас визуализации доступно большинство частей тела человека — за исключением структур, которые плотно закрыты костной тканью. У взрослых людей это головной и спинной мозг.

При этом, хотя мы не можем оценить структуру головного мозга, есть возможность оценить его сосуды через висок (сайт недоступен в России): посмотреть их строение и скорость кровотока в них. В интенсивной терапии возрастных пациентов это информативные исследования.

В пандемию COVID-19 часто применяли УЗИ легких. Была гигантская нагрузка на компьютерную томографию из-за огромного потока пациентов. На помощь пришел ультразвук: оказалось, с его помощью можно исследовать легкие, ведь между ребрами есть пространство. С помощью УЗИ можно диагностировать пневмонию, объемное образование в легких, наличие жидкости.

Сердце тоже исследуют с помощью ультразвука, несмотря на то, что оно глубоко спрятано.

В целом любые поверхностные органы доступны для УЗИ. Сейчас развивается направление ультразвуковых исследований связочного аппарата, нервов, сосудов в любом месте. Даже перелом ребра бывает на УЗИ видно лучше, чем на рентгене.

У нас широкое направление, думаю, оно будет развиваться дальше.

Фактически противопоказаний к УЗИ нет. В любом возрасте и состоянии можно провести ультразвуковое исследование, если мы не берем какие-то крайности: терминальные состояния  или серьезные психические заболевания, когда человек может нанести вред себе и окружающим.

Детей мы смотрим от зачатия — внутриутробно — и после рождения в любом состоянии: недоношенном и доношенном, в том числе в реанимационных палатах на искусственной вентиляции легких и парентеральном питании  .

По поводу опасности УЗИ существует универсальная фраза: вред ультразвука не доказан.

Принцип работы аппарата для УЗИ — принятие отраженного ультразвукового сигнала от органа. В процессе исследования меньшее время датчик излучает ультразвук, в основном получает его. Кроме того, само исследование длится недолго, то есть воздействие ультразвука ограничено. Основные измерения врач делает на фризе — остановленном изображении, при этом никакого облучения ультразвуком не происходит.

Также у любого аппарата УЗИ есть специальный сертификат безопасности. Каждый аппарат проверяют на то, что его ультразвук находится в пределах допустимых значений, и он никогда не нанесет человеку прямого вреда.

Беременные женщины часто переживают из-за ультразвуковых исследований. УЗИ во время беременности тщательно изучали, но в итоге никакое вредное воздействие ни на плод, ни на саму женщину не доказано.

Есть исследования того, как УЗИ влияет на детей, чьим матерям часто делали его во время беременности. Они развивались так же, как дети, которые внутриутробно получали стандартный набор исследований — два-три скрининга за беременность. Исследователи только отметили, что среди детей, которым УЗИ делали чаще, был чуть больше процент левшей — скорее всего, это чистая случайность или связано с другими факторами.

Трехразовый скрининг во время беременности рекомендован только потому, что любое исследование повышает тревожность мамы и может спровоцировать стрессовые ситуации, которые, в отличие от ультразвука, способны навредить ребенку. В любой момент врач, ведущий беременность, может назначить дополнительное УЗИ — без последствий для матери и ребенка.

Разница, конечно, есть:

• 2D — двухмерное изображение, ультразвуковой стандарт с черно-белыми картинками;
• 3D — объемное изображение, как в реальной жизни;
• 4D — объемное видео, где, например, можно увидеть, как ребенок икает или двигает ручкой.

Сказать, что это только маркетинговый ход, я не могу. Особенно это касается УЗИ во время беременности. Так, 2D-изображения в основном понятны только врачу. А родители часто даже не понимают, где кончается матка и начинается головка ребенка. 3D-изображения — больше для пациентов, чтобы они увидели ребенка. Это же касается и 4D-УЗИ, ведь для многих беременность — важное долгожданное событие, и хочется сохранить память о ней  .

Сейчас также развивается направление 3D-исследований органов малого таза у женщин. У матки бывают особенности строения, которые мешают забеременеть. Но их не так хорошо видно на двухмерном изображении. А на 3D-УЗИ можно четче разглядеть нюансы, например полипы или внутренние перегородки матки.

Думаю, у этих исследований большое будущее: мы научимся и другие органы исследовать в таком объемном формате. Но сейчас любому врачу в большинстве случаев достаточно двухмерного изображения.

Есть обязательные ультразвуковые исследования, которые делают бесплатно детям с гражданством РФ. Их частота и вид регламентируется приказом № 514H Минздрава РФ. Так, в первый месяц после рождения обязательны УЗИ головного мозга, сердца, брюшной полости, почек, тазобедренных суставов. Это важные исследования: на этом этапе исключают врожденные пороки развития, которые в дальнейшем могут сказаться на здоровье ребенка. В шесть лет смотрят брюшную полость, почки и сердце, а в 15 лет — брюшную полость и почки.

Больше обязательных профилактических ультразвуковых исследований нет. В других случаях УЗИ детям и взрослым рекомендуют делать по назначению врача, если есть какие-то жалобы или когда уже была обнаружена патология, требующая динамического наблюдения.

Женщинам до 40 лет онколог или гинеколог может рекомендовать УЗИ молочных желез — например, если есть какие-то жалобы. С 40 лет для женщин обязательна маммография — рентгенологическое исследование молочной железы. После него могут назначить еще и УЗИ, если обнаружили отклонения.

Мужчинам после 45 лет часто назначают УЗИ предстательной железы, чтобы исключить ее патологии. Также, на мой взгляд, стоит хотя бы раз в жизни сделать УЗИ щитовидной железы, убедиться, что с ней все в порядке: нет объемных образований и изменений структуры.

По приказу Минздрава, врачи УЗИ вправе проводить исследования только по направлению от терапевта или педиатра либо другого узкого специалиста. То есть человек сам себе назначить УЗИ не может.

Давайте посмотрим на эту проблему со стороны пациента. Ему самому лучше сначала обратиться к врачу, потому что, например, та же боль в животе может быть вызвана различными причинами.

Человек может прийти на УЗИ и сказать: «У меня колет под ребром, посмотрите брюшную полость». Мы смотрим только ее и отпускаем пациента. А у него на самом деле проблемы в почке. Или у женщины, например, перекрут кисты яичника либо внематочная беременность. Поэтому важно сначала обратиться к терапевту, который посмотрит, пощупает, поговорит, соберет анамнез.

Я как врач УЗИ не обязана собирать анамнез. Если в направлении написано «УЗИ брюшной полости», смотрю только ее. Со своей стороны я могу расширить зону осмотра, но если действовать в рамках законодательства, сильно углубляться не могу. Например, пациенту не было показано исследование малого таза. На каком основании я его провела? У страховой будет много вопросов ко мне, даже если я хочу спасти человеку жизнь. Мы не можем обойти закон и должны адекватно к этому относиться.

Иногда ко мне приходят родители с просьбой сделать УЗИ головного мозга из-за того, что ребенок ударился. А я, например, не могу исключить перелом костей черепа. Если бы ребенка осмотрел педиатр, он, возможно, направил бы на рентген, а не на УЗИ. У родителей нет такого объема медицинских знаний, как у врача, они идут по пути наименьшего сопротивления. Всегда проще, быстрее и доступнее прийти и сделать УЗИ, но это не всегда на пользу.

Это очередная боль врачей УЗД. Часто пациенты, которые до этого ходили в государственную поликлинику, где их запугали страшными диагнозами, приходят в частную клинику и говорят: «Вот вы посмотрите, а мы потом сравним результаты». Я считаю, что, во-первых, это неуважение к врачу, а во-вторых — вред самому себе.

Бывают разные ситуации. Например, полип в желчном пузыре на самом деле может быть складкой слизистой, которой во время повторного исследования уже и нет. Соответственно, я ничего не вижу, а пациент думает, что я плохой врач, если не нашла этот полип. Если бы он сразу сказал: «У меня подозревают полип. Посмотрите, пожалуйста, внимательно желчный пузырь», — я бы тогда не только посмотрела, но и развеяла его страхи.

Родители любят проверять сердечные пороки — например, дефект межжелудочковой перегородки, который у ребенка нашли в роддоме. А он может сам закрыться. Потом родители будут думать, что я плохо посмотрела, раз ничего не увидела. Бывает, что родители вовсе путают порок сердца с открытым овальным окном — нормальной структурой, которая может у ребенка оставаться в первые годы жизни.

Также у пациента может быть какое-то серьезное состояние, о котором он умолчал, а я, так как смотрю планово, могла на что-то не обратить внимания. Пациент сам заинтересован в том, чтобы рассказать врачу о проблеме.

Например, ко мне приходил папа с ребенком, который с порога сказал: «У меня двустворчатый аортальный клапан. Посмотрите внимательно моего ребенка. Я боюсь, чтобы это не передалось по наследству». Я показала этот клапан так, что даже человеку, ничего не понимающему в УЗИ сердца, стало понятно: у ребенка все в порядке.

Это же касается полипов у женщин в матке. Если пациентка пришла проверить, найду я полип или нет, накануне менструации, я его могу не увидеть из-за разросшегося эндометрия, а он на самом деле есть. Если бы она сообщила о полипе, я попросила бы ее прийти после месячных.

Я всегда спрашиваю, делал пациент ранее УЗИ или нет, какие ему ставили диагнозы, читаю заключения. Например, человек говорит, что у него нашли узел в щитовидной железе и хочет узнать, что с ним, — без заключения я не узнаю, увеличился он или нет.

Врач УЗД пишет заключение, а не диагноз, это врач функциональной диагностики — такой же, как лабораторной. В лаборатории лаборант не ставит диагноз «анемия», а пишет, какие показатели анализов крови ниже нормы. А диагноз ставит терапевт или другой врач на приеме.

Но в России нет единого алгоритма и подхода к УЗИ, к описанию и формированию заключений. Я знаю, что у нас 90% врачей УЗД злоупотребляют этим: мало того что пишут диагноз, так еще и пугают пациентов, назначают необоснованные контрольные исследования.

Например, рекомендуют ходить на УЗИ каждые полгода: смотреть перегибы желчного пузыря, поджелудочную железу, измерять печень. Ничего с ними за полгода не случится, если речь не про острые стационарные состояния, где другие требования к контролю, — там можно и каждые два часа делать УЗИ.

Мне часто приходится развеивать мифы, особенно про хронический панкреатит или хронический пиелонефрит. Не существует специфических УЗ-признаков этих заболеваний, их нельзя поставить по ультразвуковому обследованию. Никаких диффузных изменений печени или почек, характерных для хронических состояний, на УЗИ не видно. Мы видим размеры органов, наличие или изменение объемных образований, кисты, опухоли, метастазы.

Также много мифов про перегибы желчного пузыря. В нем их может быть хоть десять, но застой желчи из-за них не образуется, лечить их не надо. Камни тоже могут появиться и в желчном пузыре без перегибов, там совсем другой механизм. Но я обязательно должна указать эту особенность в заключении, потому что пациент через год может попасть к другому врачу УЗД.

Еще у детей часто бывает расширенная лоханка почки. Часто говорят, что это патология, из-за которой будут постоянные инфекции, назначают разные препараты. На самом деле такое бывает из-за незрелости почек — у мальчиков чаще, у девочек реже. Это все должно пройти само, лечение не нужно, если ничего не беспокоит. Я просто объясняю пациентам, при каких симптомах стоит сходить к урологу.

Многие врачи пугают диагнозами, я стараюсь так не делать. Например, можно сказать, что у ребенка порок сердца, — мама в обморок может упасть. А можно сказать: «У ребенка в межжелудочковой перегородке небольшая дырочка, в большинстве случаев она со временем закрывается, на работу сердца сейчас не влияет. Приходите на контрольное УЗИ через полгода, чтобы убедиться, что дальше все будет хорошо». Важна подача информации: напугать пациентов легко, а вернуть потом доверие гораздо сложнее.

Ультразвук существует более 75 лет. За это время произошел огромный технологический скачок, и, конечно, специалистам, которые отучились 20 лет назад, сложно. Они как писали про диффузные изменения всего организма, так и пишут. После такого заключения человек приходит к терапевту, тот направляет через полгода снова на УЗИ, там те же диффузные изменения — так и ходят пациенты туда-сюда.

Еще одна проблема в ультразвуковой диагностике — отсутствие единых стандартов. Существует много разных классификаций, которые касаются, например, оценки щитовидной железы, молочных желез, печени. Кто-то использует европейскую, кто-то — американскую, кто-то — российскую.

Один из самых сложных пластов — размеры органов в педиатрии. Врачи в каждой клинике договариваются, какие данные и нормы берут за основу, и по ним работают. Поэтому норма у разных врачей может различаться — в этом нет ничего плохого. Адекватный врач никогда не будет заниматься гипердиагностикой и кого-то чем-то пугать. Когда ко мне приходят из других клиник, я всегда объясняю, что есть разные системы оценки.

Надежность результатов ультразвуковой диагностики зависит от нескольких факторов. Первое и самое важное — квалификация и опыт врача УЗД, второе — качество оборудования. Также часто важна подготовка пациента и особенности исследуемой области. В целом УЗИ считается надежным методом диагностики, но важно понимать, что результаты можно интерпретировать по-разному.

Опыт врача очень важен и сильно влияет на результат УЗИ. Хороший врач может качественно выполнить диагностику на аппарате и экспертного, и среднего класса. Опыт доктора, насмотренность, наблюдательность, подход к исследованию играют решающую роль.

Приведу пример. Когда я только начинала заниматься ультразвуком, считала, что на УЗИ нельзя увидеть аппендицит. Просто я его никогда не видела, никто меня не научил его смотреть. А когда уже научилась, у любого человека вижу аппендикс, за пять минут могу определить или исключить аппендицит.

Второе мнение, на мой взгляд, нужно, когда врач УЗИ ставит диагнозы, говорит пациенту, что срочно нужна операция или прием дорогостоящих лекарств. Особенно это касается онкологии, исследований молочных желез и малого таза. Нет ничего плохого, если пациента посмотрят несколько специалистов и он получит цельную картину.

Как я уже говорила, важна насмотренность. Особенно страдают врачи частного звена, которые не прошли интенсивный прием в стационаре или поликлинике: там через доктора проходит масса людей. Например, у меня было до 9 тысяч детей в год. На основе этой выборки я уже легко отличаю патологию от нормы.

Также несколько командировок я была на Чукотке, где смотрела огромное количество пороков сердца у детей — в один день встретила десять разных. На основе этого опыта я сразу вижу даже небольшие изменения в сердце, могу их описать, знаю, что порекомендовать родителям: успокоить их либо, наоборот, посоветовать как можно скорее идти к кардиохирургу.

А если врач сразу работает на небольшом потоке частного приема, куда в основном приходят пациенты с нормой, из-за неопытности он может на что-то не обратить внимания.

1. Для ультразвуковой диагностики доступны все органы человека — за исключением спинного и головного мозга после закрытия родничка.
2. Не существует абсолютных противопоказаний для ультразвуковых исследований — в любом возрасте и состоянии их можно провести, а вред ультразвука не доказан.
3. В большинстве случаев врачу достаточно двухмерного изображения, но у 3D-УЗИ может быть большое будущее.
4. К некоторым видам УЗИ требуется дополнительная подготовка — например, наполнить мочевой пузырь или уменьшить количество кишечных газов.
5. Проходить УЗИ лучше после консультации с терапевтом или узким специалистом.
6. Стоит показывать предыдущие заключения УЗИ, чтобы врач мог внимательнее изучить проблему, отследить динамику изменений, опровергнуть или подтвердить диагноз.
7. Врач УЗД не ставит диагнозы, но может опровергнуть существующий.