«Эмоциональные подъемы не лучше депрессии»: психиатр — о жизни с биполярным расстройством

Биполярное аффективное расстройство, БАР, — достаточно распространенное заболевание: по некоторым оценкам, его диагностируют у 1 человека из 100.

Но диагностировать его не так-то просто даже опытным психиатрам. Часто его путают с другими расстройствами: депрессией, пограничным расстройством личности и даже синдромом дефицита внимания и гиперактивности.

Как распознать биполярное расстройство и что делать, чтобы несмотря на него оставаться счастливым и способным учиться и работать, рассказывает психиатр, научный сотрудник центра им. В. М. Бехтерева и соавтор книги «Биполярное расстройство: гид по выживанию для тех, кто часто не видит белой полосы» Евгений Касьянов.

— По разным источникам, у человека с биполярным расстройством в среднем уходит 6—8 лет хождения по врачам, чтобы получить правильный диагноз. Почему так много?

— Проблемы с постановкой диагноза связаны прежде всего с самим течением расстройства.

Ранее и смазанное начало расстройства. Часто биполярное расстройство начинает проявляться еще в раннем подростковом возрасте. Но сперва — больше как депрессия. Первые очерченные мании — ненормально приподнятое, перевозбужденное настроение — появляются спустя несколько лет после первых депрессивных симптомов. А раздражительность подростка — частое проявление мании и гипомании — кажется нормальным для его возраста.

Сопутствующие расстройства. Человек с биполярным расстройством часто страдает еще и от тревожных расстройств, панического расстройства, посттравматического стрессового расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства или расстройств пищевого поведения. Диагностировать биполярное расстройство становится сложнее, потому что другие расстройства могут в тот или иной момент выйти на первый план и как бы заслонить симптомы биполярного.

Восприятие мании и гипомании как нормального состояния. Сами пациенты тоже редко рассказывают врачу свои истории так, чтобы тот с легкостью мог разглядеть в них биполярное расстройство. Люди склонны обращаться к психиатрам во время депрессии и говорить только о проблемах из-за пониженного настроения.

Периоды ненормально повышенного настроения — мании и гипомании — воспринимаются ими как хорошее, нормальное состояние. Даже когда специалист прямо спрашивает, были ли сверхъестественные, не связанные с какой-то конкретной причиной эмоциональные подъемы, человек с БАР может сказать: «Нет, у меня такого не было. У меня просто были депрессии, потом мне становилось лучше».

Врачебные ошибки. Добавим к этому человеческий фактор. Отличить биполярное расстройство от обычной депрессии непросто, и психиатры пропускают красные флажки. Человеку назначают антидепрессанты, что в случае нераспознанного биполярного расстройства крайне неудачное решение: биполярная депрессия плохо реагирует на этот вид лекарств.

Депрессия может усилиться — или человек перейдет в манию или гипоманию. Еще может измениться само течение расстройства: фазы депрессии и мании будут сменять друг друга быстрее. Добиться ремиссии в таких случаях сложнее, чем когда человек никогда не принимал антидепрессанты.

Еще, как мне кажется, диагностировать БАР мешает зацикленность современного человека на эффективности и невнимательность к эмоциям. Многие люди вместо психиатра отправляются к неврологам с жалобами даже не на настроение, а на когнитивные функции. Ко мне приходят такие пациенты с направлениями от невролога, и в процессе разговора внезапно оказывается, что человек уже не один месяц находится в состоянии подавленности, когда ничего не радует, и из-за этого не может работать. Но свое состояние он оценивает только на основе внешних проявлений — насколько эффективно может работать или учиться.

То же самое с маниями и гипоманиями. Свойственные этой фазе стабильно повышенный уровень энергии и скачки мыслей и идей могут заставить человека обратиться к врачу с жалобой, что сложно сконцентрироваться. Тот факт, что с настроением что-то не то, он не замечает. Из-за этого, кстати, БАР систематически путают с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.

Вообще, это неудивительно: европейская культура никогда не зиждилась на эмоциях и чувствах и слишком долго фокусировалась на рационализме. Считалось, что именно разум сделал человека венцом эволюции, а эмоциональность — животное начало, которое нужно подавлять. И мы — наследники прежних эпох — уделяем эмоциям и чувствам мало внимания.

— По каким признакам можно понять, что у человека БАР?

— Биполярное расстройство диагностируется, если у человека случаются не только депрессивные эпизоды, но и эмоциональные подъемы — мании или гипомании. Все эти состояния сменяют друг друга, их симптомы могут смешиваться между собой, и в этом проявляется многоликость биполярного расстройства.

Эквивалент мании, о котором часто забывают, — смешанное состояние. Первый вариант такого состояния — когда симптомы мании и депрессии сменяют друг друга очень быстро, в течение нескольких дней или даже внутри одного дня. Грубо говоря, человек лежит в глубоком страдании, через час внезапно начинает фонтанировать энергией и идеями, а еще через два часа снова погружается в страдания. Причем такие эмоциональные перепады могут происходить сами по себе, а могут провоцироваться какими-то событиями.

Второй вариант смешанного состояния — когда на фоне доминирующей полярности настроения появляются симптомы другого полюса. Допустим, во время депрессивной фазы — маниакальные симптомы. Повышается взбудораженность, раздражительность, ускоряется мышление — совсем как в мании, но при этом у человека подавленное настроение.

Но так как люди с БАР обычно попадают к врачу в депрессии и редко рассказывают о пережитых эмоциональных подъемах, определить диагноз по мании и гипомании сложно. И поэтому крайне важно сосредотачиваться на характеристиках депрессии.

У биполярной депрессии есть ключевые признаки, которые могут помочь в постановке диагноза. Для нее характерно раннее начало, когда человеку меньше 18—25 лет. Еще немаловажный фактор — это отягощенный семейный анамнез по расстройствам настроения: связь с наследственностью особенно сильна именно у биполярного расстройства.

Обычно депрессия проявляется пониженным аппетитом и сокращенным по длительности сном — человек не может уснуть или просыпается посреди ночи. Но у людей с биполярным расстройством могут, наоборот, повышаться аппетит и продолжительность сна. Они часто обращаются к неврологам с жалобами на слабость и усталость. Ко мне тоже обращались такие пациенты с диагнозом «гиперсомния», которых раньше безуспешно лечили кофеином.

Быстрое изменение настроения — еще один признак биполярного расстройства. Внезапно, без всякой причины, стало тоскливо, как будто мимо пролетели дементоры, и спустя день или два человек уже в депрессии. При этом даже во время сильной депрессии настроение человека может временно улучшиться — буквально за час, как будто переключили рубильник. Обычно это происходит в ответ на сильный положительный стимул.

Другой вариант быстрой смены настроения — когда депрессия, которая длится уже несколько недель, может быть, даже месяцев, прекращается за один или несколько дней. Человек просыпается — и все, чувствует себя хорошо, у него есть энергия заниматься делами и ничего уже не волнует.

К симптомам БАР также относится выраженная физическая тяжесть в конечностях. На медицинском языке это называют «свинцовый паралич», потому что ощущение такое, будто к ногам привязали небольшие гири и трудно передвигаться.

Все эти признаки биполярной депрессии известны врачам из исследований и практики. В официальных диагностических критериях их нет. Согласно им, симптомы депрессии при биполярном расстройстве ничем не отличаются от симптомов обычной депрессии. Поэтому особенности биполярной депрессии — лишь красные флажки, и поставить диагноз только по ним врач не может.

— Как понять, что члены твоей семьи имеют расстройства, если никто из них не обращался к психиатру и не получал диагноза?

— Прежде всего стоит уточнить историю суицидных попыток в семье. Если у кого-то из родственников они были, то вероятность развития биполярного расстройства выше, чем обычного депрессивного расстройства. Но суицид — многофакторный феномен, и такие события в семье повышают риски не только биполярного, но и других расстройств.

Если родные никогда не обращались за психиатрической помощью, стоит сравнить свое состояние и состояние своих родных в определенные периоды — возможно, вы замечали и у них нечто подобное тому, что вы наблюдаете у себя. Я обязательно спрашиваю об этом пациентов, когда провожу диагностику. Сначала подробно опрашиваю человека о его настроении, таким образом проясняя происходящее с ним, а ближе к концу разговора спрашиваю: «Подобное депрессивное состояние вы наблюдали у кого-то из своих родственников?» И здесь важно сначала оценить собственную картину, а уже потом — перенести на родных.

Сигнализировать, что у родственников существуют проблемы с настроением, могут угрюмость, подавленность, слабость, немотивированная раздражительность, которая проявляется эпизодически, не на постоянной основе. Самый яркий маркер — это злоупотребление алкоголем: многие прибегают к нему, чтобы справиться с тяжелыми переживаниями, особенно — мужчины.

— Какие типы биполярного расстройства существуют?

— Официально биполярное расстройство делится на два типа. Первый тип — это депрессивные эпизоды и развернутое маниакальное состояние. Периодически человек переживает эмоциональные подъемы такой силы, что они мешают ему нормально функционировать. Например, человек тратит все деньги на ненужные вещи и даже залезает в долги, занимается небезопасным сексом из-за повышения либидо, пробует экстремальный спорт и совершает другие импульсивные, необдуманные поступки.

При биполярном расстройстве второго типа преобладают депрессивные эпизоды, но маний нет — только гипомании, менее интенсивные эмоциональные подъемы с минимальными поведенческими нарушениями или вовсе без них.

В последнее время это деление все больше критикуют. Если почитать специализированные журналы по биполярному расстройству, окажется, что практически все специалисты в этой области относятся к нему скептически.

Необходимым оно было в 1980—1990-х годах, когда биполярное расстройство диагностировали исключительно по мании, а людей с гипоманией считали страдающими от обычной депрессии. Их лечили антидепрессантами, и им становилось хуже. Когда психиатрическое сообщество добавило в диагностические руководства второй тип биполярного расстройства, диагностика значительно улучшилась.

Однако такая классификация вводит в заблуждение. Многим кажется, будто второй тип — это такой младший брат «настоящего» БАР первого типа, слабенький и более, скажем так, благородный. На самом деле это не так. Люди, не переживающие развернутых маний, чаще находятся в депрессии. Риск суицидального поведения выше, а добиться стабильного улучшения состояния бывает даже сложнее.

Нет и существенной разницы в том, как люди с БАР первого и второго типа реагируют на медикаменты: и в том, и в другом случае антидепрессанты часто дают парадоксальный эффект, даже если их используют вместе со стабилизаторами настроения. Однако из-за репутации второго типа БАР как «более мягкого» специалист может недооценивать риски при назначении антидепрессантов и ухудшить состояние пациента.

— Почему жить с биполярным расстройством тяжело?

— Депрессия, как, наверное, понятно многим, мучительная по определению: настроение крайне подавленное, ничто не вызывает интереса и радости. Человек не может воспринимать мир таким, какой он есть. Он вынужден видеть все в серых, печальных красках.

Но биполярное расстройство — это больше, чем проблемы из-за депрессивного настроения. В зависимости от состояния человека резко меняется уровень энергии. Во время депрессии даже кандидат в мастера спорта по тяжелой атлетике не сможет дойти до ванной и умыться. Просто поднять телефон и ответить на звонок не будет ни моральных сил, ни физических.

Метафора, которую часто используют люди для описания этого состояния, — «как при тяжелой простуде». Но простуды нет, как и нет опции просто отлежаться неделю и восстановить силы. Не поможет и сила воли — я видел много волевых людей в депрессии, и никто не мог прекратить депрессию самостоятельно. Это все равно что сломать ногу и ходить потом с ней, не обращаясь к врачу, и делать вид, что тебе не больно.

Эмоциональные подъемы при БАР приносят не меньше проблем. Конечно, часто они переживаются как нечто приятное, но не бывают долгими и всегда приводят к гораздо более продолжительной депрессии. Многие на фоне мании или гипомании вынуждены тратить прилив сил впустую — мысли скачут, сфокусироваться и довести дело до конца не выходит.

И при депрессии, и при эмоциональных подъемах зачастую нарушаются и другие функции организма, такие как сон, аппетит и либидо. Возникают когнитивные нарушения — проблемы с памятью, вниманием, обработкой информации.

— Что можно сделать, чтобы гипомания проходила с пользой?

— Польза здесь — минимизация вреда. Если у человека есть гипомания, то с большой вероятностью за ней будет следовать депрессия. Поэтому, во-первых, стоит обратиться к доктору для коррекции терапии. Во-вторых, не подливать масла в огонь гипомании: не слушать энергичную, слишком эмоциональную музыку, уменьшить потребление кофеина, уменьшить просоциальную активность. Не брать лишние проекты, добавить умеренной физической нагрузки — это уборка, прогулка в парке медленным шагом, но не полноценная тренировка.

— Чем мозг человека с биполярным расстройством отличается от мозга человека без ментальных расстройств?

— Начать стоит с того, что точно никто не знает. Определенные находки позволяют достаточно достоверно отличить людей с биполярным расстройством в той или иной фазе от здоровых лиц. Но главная проблема в медицине не в том, чтобы отличить здорового человека от человека с депрессией, как раз это несложно. А вот понять, в рамках какого расстройства существует депрессия — биполярного или обычного депрессивного расстройства, — уже сложнее. Нейробиология пока помочь не в силах.

Что известно из исследований? В первую очередь, что депрессия влияет на размер гиппокампа. Долгое время считалось, что эта область мозга отвечает за долговременную память и пространственную ориентацию. Сейчас мы знаем: это еще и важный центр лимбической системы, который участвует в эмоциональной регуляции. И с каждой депрессией гиппокампы изменяются в объемах — в сторону уменьшения. Некоторые исследователи даже писали, что каждый эпизод депрессии оставляет «шрамы» на гиппокампе. Из-за этого каждый раз, когда у человека снова происходит депрессия, увеличивается риск, что случится еще одна.

Изменяется в размерах и кора головного мозга — в определенных зонах, особенно в префронтальной коре. И именно размер префронтальной коры значимо отличает мозг людей с биполярным расстройством и людей без него — на групповом уровне, не индивидуальном. На основе этих исследований судить об индивидуальном риске нельзя, лишь об общей тенденции.

Кстати, изменения в организме человека с биполярным расстройством не ограничиваются нервной системой. Например, у него иначе работают гормоны стресса. У человека с обычной депрессией кортизол, как правило, повышен. У человека с БАР — наоборот, парадоксальным образом ниже, чем у здорового человека. А это уже говорит о дисфункции нейроэндокринной стрессовой системы, которая включает и головной мозг, и надпочечники, и щитовидную железу.

Для биполярных депрессий характерно изменение нейромедиаторных функций — иначе говоря, вегетативная система начинает работать по-другому. Если посмотреть в глаза человека в гипомании или мании, то можно заметить, что зрачки расширены, это такие пуговки, как у кошки, которая бегает за шариком.

Но все же первое место в изучении фундаментальных причин биполярного расстройства отводят не нейробиологии, а генетике, которая быстро развивается, становится технологичнее и дешевле. И точно известно, что определенные генетические факторы увеличивают риск такого состояния.

Обнаружено более шестидесяти полиморфизмов — незначительных изменений в геноме. Каждый по отдельности лишь ненамного увеличивает риски БАР, но в совокупности они уже позволяют прогнозировать высокий риск развития этого расстройства.

Важно отметить: среди генов риска БАР — гены, связанные не только с нервной системой, но и с абсолютно фундаментальными процессами на клеточном и даже молекулярном уровнях. Это значит, что биполярное расстройство затрагивает фундаментальные биохимические процессы. И, возможно, разгадку механизмов развития биполярного расстройства ученые найдут уже на уровне каких-нибудь ионных каналов нейронов головного мозга. Этот факт лишь еще раз подтверждает мнение, что с биологической точки зрения биполярное расстройство мало чем отличается от других неврологических, кардиологических или эндокринных заболеваний.

— Чем лечат биполярное расстройство?

— Основная терапия БАР — стабилизаторы настроения: литий и лекарства от эпилепсии, такие как вальпроевая кислота и ламотриджин. Они нужны, чтобы сгладить любые колебания настроения — и депрессии, и мании. С той же целью применяют так называемые атипичные антипсихотики, которые одновременно обладают и антидепрессивным, и стабилизирующим эффектом. Лучший результат обычно дает комбинация двух стабилизаторов настроения или стабилизатора настроения и атипичного антипсихотика.

Во время депрессии человеку с БАР могут назначить антидепрессанты — временно, только чтобы вытащить его из депрессии. После следует их сразу отменить. Но делается это крайне осторожно и в комбинации с основной терапией — из-за возможных парадоксальных реакций. Депрессия может усугубиться, добавится тревожность, а подавленное состояние растянется на неопределенный срок. Или внезапно случится эмоциональный подъем — мания и гипомания.

И еще один вариант — смешанное состояние: человек страдает разом и от симптомов депрессии, и от симптомов эмоционального подъема. Например, переживает чувство безграничной вины и думает о смерти, но при этом раздражителен и полон сил и идей. Крайне опасная комбинация.

Подбор терапии БАР занимает много времени — от шести месяцев до пары лет. Какие именно лекарства или комбинацию лекарств будет принимать человек, зависит от большого количества факторов. Например, какое сейчас его состояние — депрессия, мания, смешанное. Также важно учитывать, как быстро меняется настроение.

Некоторые препараты, например вальпроевую кислоту, нежелательно назначать женщинам репродуктивного возраста, так как они увеличивают риск поликистоза яичников. Поэтому молодым женщинам этот препарат назначается в последнюю очередь. А некоторые препараты влияют и на функционирование других органов, например литий — на почки и щитовидную железу, поэтому врач учитывает и их состояние.

К сожалению, пока что врачи не могут полностью вылечить БАР, как не могут вылечить и сахарный диабет. Как и в случае с инсулином, стабилизаторы настроения нужно принимать постоянно. Цель такой терапии — увеличение светлых промежутков, нормального настроения между периодами депрессии и эмоционального подъема. Хороший результат — если депрессии и эмоциональные подъемы становятся редкими, короткими и менее мучительными. Стабильная ремиссия, длящаяся годами, — достаточно редкое явление.

— Действительно ли люди с биполярным расстройством особенно талантливы? Предполагается, что оно было у многих гениев в области искусства, например Винсента Ван Гога и Вирджинии Вулф.

— Такой миф — часть романтизации ментальных расстройств. И хотя кажется, что романтизация — это что-то безобидное или даже приятное, она на самом деле обесценивает страдания людей.

В депрессии творить что-то сложно: человек подавлен, без сил, не получает от искусства удовольствия и не видит ни в чем смысла. Эмоциональные подъемы — мании и гипомании — не лучше депрессии. Во-первых, потому что они не длятся долго, а кончаются депрессией. Во-вторых, человек бывает слишком возбужден, чтобы фокусироваться на каком-либо деле, его начинания часто остаются незаконченными.

Иначе говоря, в любом из этих состояний человек обычно менее эффективен, чем в нормальном. Человек без биполярного расстройства успевает в жизни гораздо больше.

Тот же Винсент Ван Гог в одном из своих писем писал, что проклинает свою болезнь, если бы не она, он сделал бы гораздо больше. Но вместо того, чтобы восхищаться его силой воли и талантом, которые позволили ему творить несмотря на недуг, все его заслуги отдают на откуп его расстройству. И это странно. Как спортивная травма не сделает из вас спортсмена, так и биполярное расстройство не сделает вас художником.