«Вылечить нельзя, но можно полноценно жить»: гастроэнтеролог о функциональных расстройствах ЖКТ

Поговорили с Андреем Харитоновым — гастроэнтерологом клиники «Эксперт», кандидатом медицинских наук.

Вы узнаете, что такое функциональные расстройства ЖКТ, какие факторы повышают риск их развития, зачем для лечения используют антидепрессанты, можно ли излечиться от функционального расстройства и как жить с этим диагнозом, не ограничивая себя во всем.

Раньше функциональными расстройствами называли группу заболеваний органов пищеварения, при которых пациент жалуется на симптомы, но врач не находит их причину даже после самого тщательного обследования. Считалось, что у таких пациентов нет органической патологии, то есть той, которую условно можно «пощупать руками», а есть нарушение функции органа. Именно поэтому эта группа болезней получила название «функциональные расстройства»  .

Сейчас эти болезни называют несколько иначе: расстройства взаимодействия между органами пищеварения и центральной нервной системой. Ученые предполагают, что главную роль в формировании функциональных болезней играет нарушение восприятия центральной нервной системой сигналов от органа пищеварения, хотя пока еще не до конца понятно, в чем именно это нарушение заключается и как возникает.

Ведущий механизм функциональных заболеваний — висцеральная гиперчувствительность, или, проще говоря, повышенная чувствительность нервных окончаний органа пищеварения к различным стимулам: механическим, химическим и температурным.

Подчеркну, что нельзя называть функциональным расстройством любую патологию, только потому что врачи не нашли ее причину или недообследовали пациента. У функциональных расстройств есть четкие критерии постановки диагноза, и врач руководствуется ими.

Неизвестно, какова ведущая причина появления функциональных расстройств ЖКТ. Сейчас считается, что для развития хронических функциональных заболеваний органов пищеварения нужно, чтобы сложился пазл из нескольких факторов. Самых важных из них несколько.

Генетические. Определены гены, которые влияют на риск развития некоторых функциональных заболеваний, например синдрома раздраженного кишечника с доминированием запоров и функциональной диспепсии.

Однако такие генетические варианты обнаруживают у очень небольшого числа пациентов с диагнозом. Поэтому не надо сдавать генетические анализы в надежде определить конкретную генетическую причину функционального расстройства. Ни положительный, ни отрицательный результат не дадут никакой значимой информации.

Вообще, усердный поиск конкретной причины хронического заболевания — зачастую дело бесполезное. Я понимаю желание пациента найти причину, устранить ее и навсегда избавиться от хронической болезни, но это невозможно. Лучше тратить время и силы на управление болезнью.

Психологические. Фоновые психические расстройства, в частности тревожное расстройство или депрессия, а также сочетание двух этих состояний в разы повышают риски функциональных расстройств. Хотя это необязательный фактор и он есть не у всех людей с функциональными болезнями ЖКТ.

Насилие. Есть данные о том, что некоторые виды насилия, в частности психологическое и физическое насилие в детстве, могут повышать риск некоторых функциональных расстройств пищеварения.

Под насилием могут подразумеваться даже чрезмерно жесткие установки в семье, касающиеся питания, например, если ребенка заставляют есть, когда он этого не хочет. Это, казалось бы, банальное, типичное для среднестатистической семьи психологическое давление на ребенка может способствовать возникновению у него функциональных расстройств.

Инфекции. Пожалуй, один из самых значимых факторов. Перенесенная когда-то кишечная инфекция, инфекционный гастроэнтерит, новая инфекция COVID-19 и другие вирусные заболевания повышают риск заболеть функциональным расстройством ЖКТ.

Социальные факторы. Известно, что люди с высоким уровнем образования, ответственные работники, топ-менеджеры, преподаватели и другие могут иметь более высокий риск функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Это может быть связано с психотипом человека, со склонностью к чрезмерной ответственности, перфекционизму, критичному отношению к себе и тревожности. В то же время некоторые функциональные расстройства чаще возникают у людей с низким уровнем образования.

Женский пол. Это значимый фактор риска. Многие функциональные заболевания ЖКТ в 1,5—2 раза чаще возникают у женщин, чем у мужчин.

Разные комбинации этих факторов складываются в мозаику и вызывают болезнь. Предотвратить функциональные расстройства невозможно: нельзя вернуться в прошлое и выбросить пирожок, купленный на вокзале и ставший причиной отравления, объяснить родителям, что не стоит заставлять нас маленьких есть суп, или изменить свою генетику.

Нам известно более 30 функциональных заболеваний органов пищеварения. Условно их можно разделить по локализации — тому, какой отдел ЖКТ поражен.

Пищевод. Одна из самых распространенных функциональных патологий пищевода — функциональная изжога. Еще гастроэнтеролог нередко сталкивается с гиперчувствительностью к рефлюксу, то есть забросу содержимого желудка в пищевод. Эти два заболевания чаще всего путают с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ)  .

Отличить их просто:

• при ГЭРБ симптомы связаны с патологически частыми и долгими забросами в пищевод содержимого желудка;
• при гиперчувствительности изжога возникает из-за нормальных по продолжительности забросов;
• при функциональной изжоге симптомы болезни с рефлюксом не связаны.

Желудок. Чаще всего встречается функциональная диспепсия, которую в России, к сожалению, до сих пор диагностируют как хронический гастрит. Гастрит протекает бессимптомно, он не дает никаких неприятных ощущений. А функциональная диспепсия характеризуется болью в верхней части живота, жжением, отрыжкой, голодными болями, ощущением переполненности желудка, тошнотой, вздутием. Человека могут беспокоить все симптомы одновременно или какие-то отдельные, но при гастрите симптомов нет вообще.

Еще встречаются функциональная тошнота, функциональная отрыжка, но это более редкие диагнозы.

Кишечник. Самое распространенное из функциональных расстройств кишечника — функциональный запор  . В этом случае человек, как правило, страдает запорами с детства, хотя он правильно питается, активно двигается, соблюдает питьевой режим.

Немного реже врачи сталкиваются с синдромом раздраженного кишечника (СРК). По современным представлениям, от 5 до 9% населения Земли страдает этим заболеванием. Оно не опасно, но резко снижает качество жизни пациента.

СРК проявляется болью в животе, которая уменьшается или усиливается после опорожнения кишечника, запором или диареей, вздутием живота и повышенным газообразованием.

Желчный пузырь. Функциональные расстройства желчного пузыря и желчевыводящих путей встречаются реже всего. Главным критерием этих болезней должна быть билиарная — то есть желчная — боль. Она всегда интенсивная: не просто ноет, покалывает, тянет, а мешает жить нормальной жизнью.

В отличие от других функциональных расстройств, боль при функциональных расстройствах желчного пузыря может даже разбудить ото сна. Эта боль держится несколько часов, потом обычно проходит так же резко, как возникает.

Нет анализов или инструментальных методик, которые бы позволили поставить диагноз функционального расстройства, поэтому врачи ориентируются на жалобы пациента и их соответствие критериям заболеваний. Эти критерии постоянно пересматривают и корректируют, чтобы можно было точнее устанавливать диагноз.

Шаг 1. Диагностика функциональных расстройств сложная и зависит от жалоб. В первую очередь врача интересует, как долго человека мучат симптомы. Если они тянутся годами, скорее всего, это функциональное расстройство.

Еще один аргумент в пользу функционального заболевания — стереотипность болей и других симптомов, то есть все эпизоды похожи друг на друга.

Шаг 2. В зависимости от локализации жалоб врач назначает либо гастроскопию — осмотр слизистой оболочки желудка и пищевода с помощью камеры, либо колоноскопию — эндоскопическое исследование кишечника. Также проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Шаг 3. Если врач подозревает, что это может быть органическая патология, он может предложить пациенту компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Но это нужно далеко не всегда, поэтому не стоит самостоятельно назначать себе эти исследования, если врач их не рекомендовал.

Шаг 4. В некоторых случаях могут понадобиться лабораторные исследования, например, чтобы исключить хеликобактерную инфекцию или целиакию.

Есть две крайности: одни врачи все непонятные случаи называют функциональным расстройством, особенно часто диагностируют СРК, когда его нет. Но СРК — это не помойка болезней, не нужно все симптомы списывать на него.

Другие врачи наоборот — опасаются ставить функциональное расстройство и бесконечно ищут органическую патологию. Это тоже плохо и зачастую приводит к тому, что пациент годами мучится, бесконечно обследуется, нервничает, а мог бы уже успешно лечиться.

Разговор с пациентом. Терапию функционального расстройства ЖКТ всегда начинают с подробного объяснения пациенту, что с ним происходит. Чаще всего пациент с функциональным расстройством болеет уже много лет, долгое время испытывает неприятные симптомы, страдает, не понимает, что с ним происходит, и постоянно обследуется. Неопределенность, непонимание диагноза очень пугают.

Очень часто пациенты приходят к врачу с таким убеждением: «У меня уже много лет симптомы, никто не находит причину, значит, это рак, болезнь Крона или еще что-то страшное». Задача врача — доступно объяснить, что это за болезнь, и убедить, что это неопасное состояние с позитивным прогнозом.

Основное лечение. Для каждого состояния оно свое: при диспепсии назначают ингибиторы протонной помпы, снижающие кислотность желудочного сока, при запоре — слабительные, СРК лечат назначением спазмолитиков и лекарств, влияющих на частоту и консистенцию стула. Чаще всего комбинируют несколько препаратов, потому что симптомов обычно несколько.

Нейромодуляторы — это средства, которые восстанавливают, нормализуют измененную чувствительность нервных окончаний больного органа. К ним относят в том числе антидепрессанты, которые гастроэнтерологи назначают пациентам с функциональной патологией органов пищеварения. Такие препараты полезны и при тревожном расстройстве или депрессии, которые часто сопутствуют функциональным расстройствам.

Не нужно бояться антидепрессантов и других подобных лекарств: это безопасные и эффективные препараты, которые особенно полезны, когда основное лечение не помогает.

Избегание провоцирующих факторов (триггеров). Болезнь нужно не только лечить, надо научиться управлять ею без медикаментов. Известно, что некоторые факторы повышают риск обострения функциональных расстройств ЖКТ. Например, плохой сон и недосып повышают чувствительность нервной системы, и если это происходит регулярно, болезнь может обостриться.

К другим частым триггерам относят стрессы, нарушение стула, недостаточный уровень физической активности. Чтобы управлять болезнью, нужно модифицировать эти факторы.

Психотерапия позволяет человеку проще относиться к симптомам, меньше фокусироваться на них. Порой симптомы болезни притягивают к себе все внимание человека, он зацикливается на них, и это ухудшает состояние. Психотерапия помогает повысить качество жизни, справиться с тревогой и депрессией.

Кроме того, она позволяет урегулировать избегающее поведение. Пациенты с функциональным расстройством органов пищеварения зачастую ограничивают себя во многих аспектах жизни. Пример — страх пойти в ресторан или кафе, потому что непривычная еда может усугубить симптомы. Но это далеко не единственное ограничение, которые пациенты накладывают на свою жизнь из-за возможных проблем с пищеварением. С этими страхами психотерапия прекрасно справляется.

Пищевые добавки. Некоторые из них тоже могут быть полезны при функциональных расстройствах ЖКТ. Главное, чтобы были доказательства их эффективности, полученные в крупных и качественных исследованиях.

Например, известен хороший эффект псиллиума — пищевых волокон из оболочки семян подорожника, которые применяют для лечения функциональных запоров и СРК. Но если в назначениях 2/3 списка — это баночки с различными БАДами, лучше найти другого врача.

Сбалансированное рациональное питание важно для пациентов с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта. Например, одним из звеньев в цепочке развития синдрома раздраженного кишечника может быть измененная кишечная микробиота. Кишечные бактерии в норме питаются пищевыми волокнами, которые содержатся в овощах, фруктах, ягодах, злаках, орехах, — именно в тех продуктах, которых чаще всего избегает пациент с СРК. Так создается замкнутый круг.

В современной гастроэнтерологии не используют диетические столы по Певзнеру. Дело в том, что они исключают много продуктов и видов кулинарной обработки, которые пациенты могут хорошо переносить. Некоторых эти ограничения угнетают больше, чем сами симптомы.

Для подавляющего большинства гастроэнтерологических болезней, кроме разве что целиакии или лактазной недостаточности, питание никакой лечебной роли не играет. Диеты в большинстве случаев не требуются, скорее важен режим: не пропускать приемы пищи и не делать больших перерывов, не переедать.

У некоторых пациентов есть продукты-триггеры, которые вызывают те или иные симптомы. Но эти триггеры индивидуальны. Нужно понять, какие продукты человек действительно плохо переносит, и исключить именно их. Не нужно опираться на опыт других пациентов или учебники.

При функциональных расстройствах имеет смысл попробовать только одну диету — Low FODMAP. FODMAP (Fermentable Oligo-Di-Monosaccharides and Polyols) — это ферментируемые олиго-, ди- и моносахариды и полиолы, то есть вещества, которые плохо усваиваются в кишечнике и вызывают брожение. К ним относят, например, лактозу и фруктозу, а также ряд других углеводов, которые могут вызывать вздутие живота, диарею и боль.

При функциональных расстройствах предлагают ограничить продукты с высоким содержанием этих веществ. Это, например, яблоки, грибы, лук, бобы, молоко, йогурт, орехи и другие. Если эффект от диеты есть, следующий этап — выявление углеводов, которые провоцируют неприятные симптомы. Дальнейшее построение рациона будет основано на полученных знаниях о переносимости продуктов.

В большинстве случаев не нужно ограничивать все эти продукты — достаточно вести дневник питания и выявлять, какие из FODMAP-продуктов не подходят именно вам. После того как болезнь войдет в ремиссию, то есть состояние улучшится, эти продукты снова можно ввести в рацион: не исключено, что они уже будут нормально переноситься.

Есть не совсем добросовестные или просто отставшие от современной гастроэнтерологии «специалисты», которые обещают полностью вылечить от функциональных расстройств ЖКТ. Однако на современном этапе медицинских знаний функциональные расстройства неизлечимы. Это хронические болезни, которые можно вывести в многолетнюю ремиссию, но избавиться от них совсем невозможно.

Хотя нет препаратов для полного излечения функциональных заболеваний, можно взять симптомы под контроль и прожить долгую и качественную жизнь. Некоторые люди готовы все положить на алтарь полного выздоровления, и это может быть очень вредно: они часто подпадают под влияние мракобесов и пробуют лечиться неэффективными и даже опасными способами.

Долгое лечение при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта практически никогда не нужно. Когда человек достигает ремиссии, поддерживающая терапия ему, скорее всего, уже не требуется.

Самым длительный вариант лечения при функциональных заболеваниях — прием антидепрессантов, в среднем их нужно пить от 6 до 12 месяцев с момента достижения эффекта. Однако в этом случае вред от их применения значительно меньше пользы, которую они приносят человеку. Еще врач может на длительный срок назначить прием слабительных, но они обычно безопасны.

Действительно, человек с функциональным расстройством может заболеть другой болезнью желудочно-кишечного тракта. Очень важно вовремя заметить изменения в состоянии и обратиться за помощью.

Я обычно задаю пациенту несколько вопросов, которые позволяют заподозрить новое заболевание:

1. Симптомы привычные или это что-то новое. При функциональных расстройствах ЖКТ симптомы стереотипные — это одни и те же ощущения, которые сопровождают человека годами и хорошо ему знакомы. Если появились новые симптомы, есть вероятность, что это другая патология.
2. Есть ли нетипичные для функциональных расстройств симптомы: примесь крови в стуле, черный стул, лихорадка, резкая потеря веса. Это красные флаги, которые могут свидетельствовать о злокачественном новообразовании или воспалительном процессе.
3. Помогают ли привычные препараты. Если терапия, которая всегда была эффективна, перестала работать, возможно, присоединилась новая болезнь.
4. Сколько пациенту лет. Более старший возраст говорит о повышенном риске новообразований, таких пациентов нужно обследовать тщательнее.
5. Есть ли изменения в анализах. Например, появились маркеры воспаления, необъяснимая анемия. Это тоже может быть признаком новообразования или воспаления.
6. Пробуждает ли боль по ночам. Обычно неприятные ощущения во время сна при функциональном расстройстве исчезают, потому что нервная система «отдыхает». Но это не универсальное правило, не нужно слишком на него полагаться.

В целом, пациенты с функциональными расстройствами органов пищеварения склонны внимательно следить за здоровьем, они часто обследуются, приходят на прием для коррекции терапии, поэтому, как правило, врачи вовремя обнаруживают проблемы.

Пациенты с функциональными расстройствами ЖКТ страдают от своего заболевания — не меньше, чем пациенты с сахарным диабетом или почечной недостаточностью. Известно, что до 50% людей с СРК стыдятся своего диагноза и не сообщают о нем даже близким родственникам и друзьям.

Особенно тяжело людям с диареей и повышенным газообразованием: они стесняются симптомов и из-за этого ограничивают себя во всем. Поэтому важно найти не только хорошего гастроэнтеролога, но и психотерапевта, который подберет подходящее лечение.

Если есть тревожное расстройство, но нет финансовой возможности обратиться к психотерапевту, можно самостоятельно читать книги по психотерапии, например работы основоположника когнитивно-поведенческой терапии Роберта Лихи. Конечно, эффект будет не таким, как при работе со специалистом, но это лучше, чем ничего.

Еще важно прислушиваться к себе, понять, что запускает обострение симптомов и как предотвратить эти ситуации. Нужно научиться управлять болезнью и не давать ей управлять вами.

1. Функциональные расстройства возникают в результате сочетания многих факторов, включая генетические, психологические, социальные, инфекционные. Точно определить причину, которая запустила болезнь, невозможно — как и предотвратить ее.
2. Функциональные расстройства лечат различными препаратами. Врач может рекомендовать прием антидепрессантов, психотерапию, пищевые добавки. Но первый этап лечения — подробный разговор о самой болезни.
3. Излечиться от функционального расстройства невозможно, но можно научиться управлять им, определив триггеры обострений и модифицируя их.
4. Диета при функциональном расстройстве желудочно-кишечного тракта чаще всего не нужна. При некоторых болезнях может быть полезна Low FODMAP-диета, чтобы определить, какие продукты ухудшают симптомы.
5. Если симптомы при функциональном расстройстве ЖКТ стали отличаться от привычных, нужно незамедлительно обратиться к врачу.