«Противокашлевые средства нужны далеко не всегда»: вопросы пульмонологу о кашле и его лечении

Поговорили с Василием Штабницким — пульмонологом, кандидатом медицинских наук.

Вы узнаете, почему появляется кашель, могут ли у него быть психологические причины, что способно повредить легкие, чем лечат кашель, стоит ли покупать безрецептурные препараты от него и делать ингаляции, когда нужно срочно обратиться к врачу и как курение влияет на ОРВИ.

Острый кашель. Здесь главная причина — респираторные инфекции: вирусные, реже бактериальные.

Какая инфекция чаще всего вызывает кашель — сложный вопрос. В эпидемию COVID-19 это будет коронавирусная инфекция, в сезон гриппа — вирус гриппа. Если нет никакой эпидемии, это могут быть риновирусы, аденовирусы и другие вирусы простуды, которые тоже вызывают кашель.

Бактерии намного реже приводят к респираторным инфекциям, особенно у детей. У взрослых больше причин для бактериальных инфекций: курение, хроническая деформация бронхов и другие предрасполагающие факторы.

Также есть еще подострый кашель, который тоже обычно вызывают инфекции: человек уже переболел, но еще какое-то время кашляет.

Хронический кашель. У взрослых он может возникать по разным причинам, самых частых три:

1. Стекание слизи по задней стенке носоглотки, или постназальный затек. Это может быть вариантом нормы, следствием хронического ринита или других проблем.
2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, когда кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод и выше, обжигает верхние дыхательные пути, приводит к воспалению. Основной симптом тут — изжога, но и кашель часто бывает.
3. Кашлевая форма астмы.

Дальше идут кашель, связанный с курением, кашель из-за приема медикаментов, которые могут его провоцировать, и другие причины, более редкие.

У детей все сложнее. Исследований детского хронического кашля не так много, как взрослого. Однозначно можно сказать, что дети не повторяют все состояния взрослых, хотя у них тоже может быть и рефлюксная болезнь, и постназальный затек.

Считается, что у детей чаще бывают затяжные постинфекционные кашли, допустим, после коклюша. Еще у детей часто встречается привычный психосоматический кашель, что-то вроде нервного тика. А на третьем месте — астма.

В целом кашель — сложная проблема. Несмотря на банальность и частую встречаемость, бывает сложно разобраться в причинах, потому что множество болезней вызывает такой симптом.

Как я уже упомянул, это чаще бывает у детей. Об этом надо знать всем врачам, работающим на первичном приеме. Такой кашель зачастую отличается от других типов по тембру и звуку. Это что-то среднее между кашлем и чиханием.

Еще надо смотреть на поведение ребенка во время кашля. Обычно создается впечатление, что ребенок его не замечает: занимается своими делами, играет, при этом кашляет. Обычно, когда кто-то закашливается, он просит попить воды или что-то еще. А при психосоматическом кашле ребенок не прерывает повседневную деятельность.

Кроме того, такой кашель прекращается во сне. Пока ребенок не в сознании, он не кашляет.

Классической медикаментозной терапией привычный кашель не лечат. Подход тут схож с терапией тиков. Обычно рекомендуют не акцентировать внимание на проблеме. Зачастую она исчезает самостоятельно после разрешения какой-то сложной для ребенка ситуации.

У взрослых психосоматический кашель если и встречается, то протекает по-другому. Взрослые люди, скорее, не кашляют, а как будто постоянно прочищают горло.

По звуку кашля это невозможно. При классическом аллергическом кашле мы, по сути, говорим про кашлевую форму бронхиальной астмы. Это состояние, когда есть аллергическое воспаление в нижних дыхательных путях.

При инфекционном и постинфекционном кашле тоже есть воспаление в нижних дыхательных путях, но инфекционного характера. Кашлевым рецепторам все равно, какой стимул их раздражает: аллергический или инфекционно-воспалительный. Кашель будет одинаковым.

Однако отличия есть. Аллергический кашель связан с контактом с аллергенами. Например, он бывает только весной или осенью в период цветения растений либо начинается при появлении в доме собаки или кошки. Также аллергический кашель может сопровождаться приступами бронхиальной астмы: одышкой, хрипами, свистами, затрудненным дыханием. Длится он долго — у взрослых дольше, чем три месяца.

Постинфекционный кашель связан с недавней простудой, как правило, проходит самостоятельно без лечения.

Также разница будет видна во время обследования. Например, у пациента с аллергическим кашлем можно найти признаки аллергического воспаления. Так, эозинофилы в мокроте — это клетки иммунной системы, число которых увеличивается при аллергии.

Еще можно увидеть сужение бронхов при спирометрии — это исследование, помогающее оценить объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, скорость его движения. При постинфекционном кашле ничего такого не будет.

Этим уже занимается врач — он отличает один кашель от другого, ищет причину.

Капсаицин, который содержится в перце, раздражает рецепторы, чувствительные к нему, и запускает кашлевой рефлекс. Из-за этого после острого может хотеться кашлять. Были даже исследования, когда пытались разработать лекарства от кашля, воздействующие на эти рецепторы.

В целом, когда пища попадает в желудок, может усиливаться образование мокроты. Многие люди говорят, что начинают кашлять после еды.

Иногда из-за кашля они думают, что у них непереносимость каких-либо продуктов: например, содержащих глютен. На самом деле такая непереносимость редко проявляется кашлем, основной симптом — нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике, истощение.

Любое раздражающее вещество способно вызвать кашель. Это может быть краска, моющее средство и так далее.

Пример из практики: пациентка мыла ванну сухим «Пемолюксом», он, судя по всему, превратился в мелкую пыль, и она ей надышалась. Такое еще может случиться, если, скажем, красить автомобиль или делать граффити и не пользоваться респиратором.

Еще из последних примеров, с которыми я сталкивался, приведу такой: родители делали ребенку ингаляции коллоидным серебром. Все закончилось хорошо, но тем не менее это может привести к поражению легких. Также повреждать легкие могут вейпы, электронные сигареты.

В целом неорганические молекулы — это не так страшно для легких, хотя тоже плохо. Самое плохое — это органические молекулы, в частности животного или растительного происхождения.

Допустим, человек обрабатывает шлифовальным диском высохшее гнилое дерево с плесенью, не использует респиратор и вдыхает пыль. В итоге может развиться такая болезнь, как экзогенный аллергический альвеолит. Это как бы аллергическая реакция со стороны альвеол легких.

Другой пример: если дома живут птицы, значит, есть перья и помет, все это превращается в сухую пыль и тоже может вызвать экзогенный аллергический альвеолит. Причин у этого заболевания очень много, но все связаны с органической пылью.

Из экзотического — обработка ракушек как хобби, например их шлифование или сверление. Если это делать каждый день, тоже можно столкнуться с альвеолитом. Или работа в амбаре, сырном или винном погребе, где летает микроскопическая пыль и плесень — все это может вызвать такую болезнь.

Мой совет такой: в легкие должен попадать только чистый воздух и иногда лекарства, которые разрешены для ингаляций и назначены врачом.

Врачи предпочитают термины продуктивный и непродуктивный кашель. Когда мы говорим «непродуктивный кашель» — это не значит, что ничего в легких нет. Может быть, что-то там есть, но оно не откашливается.

Продуктивный кашель, как правило, говорит о воспалении в бронхах: аллергического, неаллергического, инфекционного характера. Чаще это инфекционный кашель.

С непродуктивным кашлем сложнее. Он тоже может быть при инфекциях, например при коронавирусной или гриппе.

На начальной стадии любой пневмонии кашель тоже бывает непродуктивным, потому что еще не началось выделение секрета из легких. При туберкулезе характер воспаления такой, что кашель также непродуктивный.

Большого значения для пациента сухой или влажный характер кашля не имеет. Так, большинство инфекций начинаются с непродуктивного кашля, потом выделяется мокрота, а на этапе выздоровления снова будет непродуктивный кашель.

Нет смысла ускорять смену естественных фаз воспаления. Надо бороться с инфекцией, но не стоит стимулировать продукцию мокроты, потому что это вовсе не значит, что изменится течение болезни.

При пневмонии и вовсе бессмысленно: воспаление в легких, а препаратами, усиливающими выделение мокроты, мы воздействуем только на бронхи.

То есть переводить кашель из сухого во влажный совершенно необязательно. Правильнее делать так: сухой изнуряющий кашель, мешающий пациенту, снимать специальными препаратами, а если кашель сопровождается густой мокротой, можно попытаться сделать ее жиже, если этого требует ситуация.

Здесь, кстати, тоже есть много но. Например, у пациентов с астмой нужно не просто разжижать мокроту, а убирать аллергическое воспаление ингаляционными гормонами. У пациентов с бактериальными инфекциями важнее уничтожать бактерии антибиотиками, тогда мокрота сама станет более жидкой.

Муколитики. Хотя их и продают без рецепта, но без врачебного назначения такие препараты применять не стоит.

Врач может их назначить, если есть кашель с густой мокротой, которая плохо отходит несмотря на то, что человек пьет достаточно воды и получает нужное лечение. Например, существует муковисцидоз — хроническое заболевание, когда в легких образуется густая, похожая на клей мокрота. В таких случаях при любой простуде без муколитиков не обойтись.

Если в общем здоровому человеку при каждом ОРВИ прописывают муколитик, стоит задуматься и обратиться за вторым мнением к другому врачу.

Повторю, что муколитики — не универсальное лекарство от всех респираторных заболеваний. Это препараты, нужные для облегчения откашливания в некоторых случаях. А в ряде случаев они противопоказаны — например, у людей, которые не могут нормально откашляться. Это дети, пожилые люди, пациенты с неврологическими проблемами, нейромышечными заболеваниями.

Детям муколитики не рекомендуют до шести лет, потому что это может принести больше вреда, чем пользы. Такие препараты в большинстве случаев увеличивают количество мокроты. Детям становится еще тяжелее откашливаться, мокрота может перекрыть бронх, вызвать ателектаз — спадение легкого, пневмонию или привести к дыхательной недостаточности.

Растительные отхаркивающие средства. Это интересная группа лекарств. Если прийти в аптеку и попросить показать все растительные сиропы от кашля, получится ботанический справочник. Как ни странно, лекарства от кашля создают из всего: корня алтея, солодки, подорожника, плюща и еще миллиона растений.

Почему так? Все травы содержат вещества, которые раздражают стенку желудка и стимулируют рвотный рефлекс, а он, в свою очередь, усиливает кашлевой рефлекс. Это может быть нужно пациентам, забывающим кашлять. Например, пожилым людям с ментальными нарушениями, у которых снижен кашлевой рефлекс. Другой пользы от этих растительных препаратов я не вижу.

Ингаляция — это всего лишь способ доставки лекарства в легкие и бронхи. У кашля много причин, есть состояния, требующие ингаляционного введения препаратов. Например, бронхиальная астма, хронические бронхиты, хроническая обструктивная болезнь легких, бактериальные инфекции, когда нужны ингаляционные антибиотики.

Кашель иногда лечат ингаляциями, но логическая цепочка не «любой кашель — ингаляция», а такая: «кашель — поиск причины — назначение лечения», в которое могут входить ингаляционные препараты, а могут не входить. При этом использовать для ингаляций можно только те лекарства, что для них предназначены.

Ингаляции паром или физраствором при простуде — не способ лечения болезни, а попытка облегчить симптомы кашля, причем не самая эффективная.

Лучше купить хороший увлажнитель воздуха и поддерживать дома нормальную влажность, а при необходимости использовать противокашлевые препараты — это будет намного эффективнее, чем орошение слизистых физраствором.

Средства, воздействующие на кашлевой центр в мозге, назначают при кашле, который снижает качество жизни: не дает спать, работать, учиться.

Бывает такой сильный кашель, что могут болеть мышцы и даже произойти перелом ребер. Например, при коклюше случается сильный приступообразный кашель, требующий мощных препаратов для его подавления.

При ОРВИ с кашлем действуют общие рекомендации: неделю находиться дома, соблюдать питьевой режим, увлажнять воздух. Стоит избегать резких запахов, раздражающих веществ, острой пищи, то есть всего, что может провоцировать кашель.

Можно использовать леденцы с мятой или эвкалиптом — мозг отвлекается на этот раздражитель, позыв к кашлю ослабевает. Еще можно промывать нос, полоскать горло теплой водой.

Мед, теплое молоко, минеральную воду, чай с малиновым вареньем и так далее можно употреблять, если хочется. Это не вредно и может в какой-то мере облегчить симптомы. Если человек не любит мед, не обязательно его есть.

На самом деле во время болезни в целом хорошо себя радовать. Например, я, когда болею, люблю делать салат с луком, чесноком, зеленью, съедать его с картошкой, а потом ложиться спать. Кому-то нравится есть блины с вареньем, кому-то что-то еще — это нормально.

Насморк. Неправда, за исключением некоторых случаев. Например, когда это не просто насморк, а гнойный гайморит. Тогда теоретически, если его не лечить, бактерии могут попасть в легкие из верхних дыхательных путей и привести к пневмонии.

Если насморк или ангина вызваны вирусной инфекцией, то все сложнее. Вирусы поражают определенные органы. Так, есть вирусы, которые размножаются в клетках слизистой носа, риновирусы. В верхних дыхательных путях — аденовирусы. В трахее — вирусы гриппа. В легочной ткани — коронавирусы.

Существуют заболевания, где будет определенная стадийность: сначала насморк, потом заболело горло, потом начался бронхит. Например, коронавирус может привести к вирусной пневмонии, даже если человек лечится. А есть вирусы, которые всегда вызывают только насморк, независимо от лечения или его отсутствия.

Ангины и фарингиты. Они бывают вирусные и бактериальные. Например, стрептококковая ангина, которую всегда надо лечить антибиотиками. В редких случаях этот стрептококк, живущий на миндалинах, может попасть в легкие и вызвать очень тяжелую пневмонию.

Однако опять же большинство ангин и фарингитов — вирусные. Естественно, не каждая болезнь переходит в воспаление легких.

ОРВИ в классическом случае длится около недели, потом наступает выздоровление.

С кашлем немножко сложнее. Он может сохраняться долго, у взрослых — до двух-трех месяцев после простуды. Можно сходить к врачу на всякий случай, но, как правило, у 90—95% таких пациентов при обследовании ничего не находят. Рентгенография и КТ без отклонений, анализы в порядке, все прекрасно.

Обычно врач выписывает противокашлевые препараты и рекомендует ждать выздоровления.

Сейчас нет ничего, что могло бы ускорить течение простуды. Курящие люди, наоборот, склонны к респираторным инфекциям, потому что сигаретный дым разрушает эпителий, выстилающий дыхательные пути, нарушает его защитную функцию. Вирусам легче внедряться в такую слизистую.

Кроме того, дыхательные пути курящих людей заселяются бактериями, в период простуды они там активно размножаются. Это приводит к вторичному бактериальному бронхиту.

Соответственно, такой человек не выздоровеет через неделю от ОРВИ, а будет вторую неделю болеть бактериальной инфекцией — снова с температурой, кашлем, гнойной мокротой, ему потребуются антибиотики.

В итоге болеть простудой курящий человек будет дольше, чем некурящий.

Пройдет кашель или нет — зависит от того, как долго человек курит. Если он бросит до формирования хронической бактериальной инфекции, то это самый лучший вариант: в легких и бронхах еще нет необратимых изменений.

Когда хроническое воспаление уже есть, бактерии заселили дыхательные пути, это приводит к прогрессированию хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких — ХОБЛ.

В общем, чем раньше человек бросит курить, тем меньше шансов остаться с хроническим кашлем.

В среднем двадцати лет курения по пачке сигарет в день, или десяти лет по две пачки, или сорока лет по половине пачки достаточно, чтобы сформировалась ХОБЛ. Наверное, это приблизительно совпадает со сроком развития хронической бактериальной инфекции.

Существуют красные флаги. Во-первых, это приступообразный кашель, который сопровождается затруднением вдоха, потерей сознания, носовыми кровотечениями, кровоизлияниями. Во-вторых, это кровь в мокроте. При пневмонии кровянистые прожилки в мокроте — это норма, но если откашливается прямо кровь, ситуация серьезная.

Обычно я говорю так: сам по себе кашель — это не страшно. Но если он идет в комбинации с чем-то, стоит обратиться за помощью:

1. Кашель плюс одышка. Это может быть пневмония, тромбоэмболия, обострение астмы, тяжелая коронавирусная инфекция, тяжелый грипп.
2. Кашель плюс боль в груди. Это может быть перелом ребра, пневмоторакс, то есть разрыв легкого, плеврит, то есть воспаление плевры, пневмония с плевритом.
3. Кашель плюс цианоз, когда человек кашляет и имеет синий цвет кожи. Скорее всего, речь идет о дыхательной недостаточности. Может быть отек легких, тяжелый приступ астмы, тромбоэмболия, тяжелая пневмония, тяжелое обострение ХОБЛ.

1. Острый кашель чаще всего развивается на фоне ОРВИ, а хронический — как симптом хронических болезней, например астмы.
2. У хронического кашля могут быть психологические причины. Такое намного чаще встречается у детей.
3. Аллергический кашель можно отличить от простудного по его течению и с помощью некоторых исследований.
4. В легкие должен попадать только чистый воздух и иногда лекарства, которые разрешены для ингаляций и назначены врачом.
5. Пытаться перевести сухой кашель во влажный нет смысла.
6. Муколитики не стоит использовать без назначения врача, а растительные отхаркивающие препараты бесполезны в большинстве случаев.
7. Вместо ингаляций паром и физраствором при простуде лучше поддерживать нормальную влажность воздуха. А ингаляции препаратами и вовсе стоит делать только после консультации с врачом.
8. Средства, воздействующие на кашлевой центр в мозге, назначают при кашле, который снижает качество жизни: не дает спать, работать, учиться.
9. При ОРВИ с кашлем действуют общие рекомендации: неделю находиться дома, соблюдать питьевой режим, увлажнять воздух.
10. Переход насморка или ангины в бронхит или воспаление легких чаще всего зависит не от лечения, а от особенностей возбудителя заболевания или от особенностей организма пациента.
11. Курящие люди склонны к респираторным инфекциям, потому что сигаретный дым разрушает эпителий, выстилающий дыхательные пути, нарушает его защитную функцию.
12. Обратиться к врачу стоит, если кашель сопровождается потерей сознания, одышкой, болью в груди и другими симптомами.