Как работает когнитивно-поведенческая терапия

Если 20 век — эра психоанализа, то начало 21 века можно называть временем когнитивно-поведенческой терапии.

«Быстрый и относительно дешевый подход к душевным страданиям — без всякой фрейдистской чепухи и с большим научным обоснованием», — так характеризуют этот метод журналисты. А медицинские организации пишут о нем как о «золотом стандарте» психотерапии.

Рассказываем, как когнитивная терапия работает на практике, а также какие у нее преимущества и недостатки.

Главная идея когнитивно-поведенческой психотерапии, или КПТ, — что эмоции человека связаны не столько с объективной реальностью, сколько с интерпретацией этой реальности. Ложные убеждения о себе, других людях и мире способны исказить его чувства, а те, в свою очередь, — повлиять на поведение.

Иными словами, самые разные психологические проблемы — от депрессии до неадекватной самооценки — могут быть связаны с ошибками мышления. И решить эти проблемы можно, скорректировав неадекватные и деструктивные убеждения и мысли на реалистичные и, что не менее важно, позитивные. Можно представить это как смену оптики: человека учат видеть стакан не полупустым, а наполовину полным.

Изменение мышления начинается с отслеживания автоматических мыслей — тех, что возникают в голове спонтанно. Такие на первый взгляд случайные мысли на самом деле репрезентуют глубинные убеждения человека. Например, автоматическая мысль «вечно у меня ничего не получается» может выражать убеждение «со мной что-то не так». Научившись отслеживать такие идеи, человек учится подвергать их сомнению: проверять, насколько они соответствуют реальности, полезны или вредны. А после опровержения — заменять на более объективные и позитивные.

КПТ-подход разительно отличается от психодинамических методов психотерапии — тех, чьим историческим предшественником был психоанализ. Вместо того чтобы подробно разбирать прошлое человека, когнитивно-поведенческий терапевт фокусируется на настоящем и помогает решить конкретную проблему. Если цель клиента — преодолеть социальную тревожность, он не будет искать ее причины в детстве и юности, а предложит практические способы уменьшить ее.

Цель когнитивно-поведенческой психотерапии — помочь человеку освоить навыки изменения мышления, эмоций и поведения, которые он потом сможет использовать самостоятельно в повседневной жизни. По окончании психотерапии он становится психотерапевтом для самого себя.

Обычно встречи с терапевтом происходят раз в неделю и длятся 45—50 минут. Так как классическая когнитивно-поведенческая психотерапия краткосрочная и сфокусированная на конкретной цели, таких встреч относительно немного — как правило, это 5—20 сессий. В некоторых случаях терапия может длиться дольше: все зависит от сложности проблемы и потребностей человека.

На первом сеансе психотерапевт рассказывает о своем подходе, вместе с клиентом формулирует цель терапии и определяет количество встреч, необходимое для ее достижения. Клиент же, в свою очередь, может расспросить психотерапевта о его подходе и квалификации и попытаться понять, насколько ему комфортно со специалистом.

Во время сеансов когнитивно-поведенческий психотерапевт не будет подробно обсуждать детские травмы и другой негативный опыт, а предложит проанализировать настоящее. Сначала он поможет разбить проблему на отдельные части — мысли, эмоции, поведение, убеждения — и определить, насколько они реалистичны и полезны и как на вас влияют. Потом психотерапевт порекомендует способы, которые помогут изменить деструктивные и неадекватные мысли и поведение, и попросит применить их в повседневной жизни. Результаты можно будет обсудить на следующем сеансе.

Еще когнитивно-поведенческий психотерапевт часто дает клиенту домашнее задание: вести дневник, сделать письменное упражнение, прочитать или прослушать обучающие материалы. Считается, что это важная часть самого процесса терапии, а не дополнение.

Как именно выглядят сеансы психотерапии — зависит еще и от того, решит ли специалист использовать другие методы помимо когнитивно-поведенческого. Большинство психотерапевтов владеет несколькими психотерапевтическими подходами и может сочетать КПТ с другими видами терапии, если считает это нужным в конкретной ситуации. Например, если проблема связана с отношениями с другими людьми, он может дополнить классическую КПТ межличностной терапией, сфокусированной именно на таких трудностях.

АВС-анализ. Модель ABC помогает идентифицировать неадекватные и деструктивные убеждения, чтобы потом произвести их осознанную переоценку. Аббревиатура расшифровывается таким образом.

Согласно этой модели, негативное событие А активирует убеждения человека В. Если убеждения рациональны, возникают адекватная отрицательная эмоция и адаптивное поведение — С. Но убеждения бывают и иррациональными, и тогда возникшая отрицательная эмоция неадекватна, а поведение — неадаптивно.

Например, партнер полдня не отвечал на сообщение человека. У того активировалось убеждение «Я недостоин любви», он почувствовал тревогу и боль отвержения и когда партнер наконец ответил, поругался с ним. В данном случае А — это отсутствие ответа, В — убеждение «Меня невозможно полюбить», С — неприятные эмоции и скандал, который может только ухудшить отношения. Чтобы предотвратить повторение подобных ситуаций, человеку нужно сначала понять связь между А и С, а потом определить В.

Но на этом работа не кончается. Теперь человеку надо изменить убеждение «Меня невозможно полюбить» и избавиться от боли, тревоги и неадекватной реакции в подобных ситуациях. Поэтому некоторые психологи предлагают дополнить модель ABC дополнительными шагами.

Дополненная модель ABCDE предполагает, что после идентификации иррационального убеждения нужно его оспорить — D, а потом превратить в рациональное — Е.

Например, человек, обнаруживший, что глубоко внутри считает себя недостойным любви, должен спросить себя: какие существуют реальные доказательства, что его никто никогда не полюбит? Как его жизненный опыт согласуется с этим, существуют ли доказательства обратного? Полезно ли убеждение? И так далее, следуя фактам и здравому смыслу.

Оспорив свое убеждение, человек формулирует новое: придумывает альтернативы и ищет самое убедительное. Например, вместо «Меня невозможно полюбить» он может для начала выбрать «Мои друзья и родные меня любят», если в «Я достоин любви» поверить сложно.

Техники десенсибилизации. Типичная реакция человека, когда его что-то тревожит и пугает, — избегание того, что вызывает неприятные чувства. Проблема в том, что это только временное решение, причем в долгосрочной перспективе усугубляющее ситуацию. Чем дольше человек избегает чего-то — неважно, идет ли речь о пауках или публичных выступлениях, — тем сильнее становится его страх.

Систематическая десенсибилизация помогает преодолеть реакцию избегания и уменьшить страх. Сначала психотерапевт предлагает клиенту освоить одну из методик релаксации, например успокаивающие дыхательные упражнения. Потом они вместе составляют «иерархию страха» — список триггерных стимулов, ранжированных по степени страшности. Самые пугающие и сложные ситуации — вверху списка, минимально затруднительные — внизу. Пунктов в списке должно быть не меньше 15.

Составив список, психотерапевт и клиент переходят к следующей стадии — соприкосновение со страхами. Они обсуждают, какие шаги будут предприняты по каждому пункту плана, то есть как именно произойдет столкновение с тем, что пугает. После этого клиент начинает осознанно взаимодействовать со страхами начиная с наименее сильного. Испытывая беспокойство, он прибегает к уже знакомой технике релаксации. Когда тревога при столкновении с триггером становится меньше, он переходит к следующему пункту в «иерархии страхов». Все это время человека поддерживает психотерапевт: на сеансах обсуждает новый опыт с клиентом, помогает ему расслабиться, корректирует план, если нужно.

Дневник записи автоматических мыслей. Автоматические мысли — те, что возникают в голове спонтанно, — часто выражают глубинные убеждения человека и далеко не всегда реалистичны и конструктивны. Чтобы не дать таким мыслям негативно повлиять на поведение, нужно научиться их идентифицировать, проверять, опровергать и заменять на более полезные. Собственно, как и в модели ABC.

Мысли быстро забываются, поэтому лучший способ работы с ними — это дневник. Вести его можно по-разному, главное — фиксировать негативные автоматические мысли сразу, пока она не стерлась из памяти. Например, можно начертить таблицу с четырьмя колонками. В первой записать время и дату, во второй — ситуацию, в третьей — указать эмоцию и ее интенсивность, в четвертой — автоматическую мысль и степень веры в нее.

Когда в дневнике накопится достаточно записей, можно приступить к анализу. Сначала — подумать, какие доказательства есть у мысли. Потом — подобрать аргументы против. Затем — придумать альтернативную, более позитивную и реалистичную мысль, оценить, насколько сильно теперь вы верите в прошлую мысль и как теперь вы поступите, если та же ситуация повторится.

Чтобы делать все это было удобно, можно вести дневник в таблице со множеством колонок. Оптимальное количество — девять.

Исследования показывают, что когнитивно-поведенческая терапия может помочь при таких ментальных проблемах как:

• депрессия;
• обсессивно-компульсивное расстройство;
• генерализованное тревожное расстройство;
• социальное тревожное расстройство;
• агорафобия;
• паническое расстройство;
• специфические фобии;
• синдром дефицита внимания и гиперактивности;
• расстройства пищевого поведения;
• бессонница.

Кроме того, медицинские организации рекомендуют КПТ людям с биполярным расстройством, посттравматическим стрессовым расстройством, расстройством личности, шизофренией и зависимостями, а также хронической болью. Однако доказательств эффективности при этих проблемах пока меньше.

Также существуют данные о том, что КПТ помогает лучше контролировать гнев и переносить стресс.

КПТ позволяет быстро достичь результата. Психодинамическая терапия может длиться годами, тогда как работа над одной проблемой в краткосрочной когнитивно-поведенческой терапии занимает 2—3 месяца. Такая разница объясняется просто: психодинамические психотерапевты ищут корни проблем в прошлом. КПТ-терапевты концентрируются на одной конкретной проблеме и поиске практического решения, не углубляясь в ее причины. Очевидно, второе можно сделать быстрее. И многие люди нуждаются именно в этом. Например, если у человека прямо сейчас депрессия, скорее всего, он предпочтет оставить детские травмы за скобками, но улучшить свое состояние за пару месяцев.

КПТ работает, и это подтверждено исследованиями. Когнитивно-поведенческая терапия — наиболее изученный метод психотерапии. Собрано больше всего доказательств его эффективности при тревожных расстройствах и депрессии. По некоторым данным, КПТ помогает людям с депрессией так же хорошо, как и антидепрессанты. Более того, риск рецидива после когнитивно-поведенческой психотерапии ниже, чем после лечения таблетками.

КПТ — достаточно безопасный метод психотерапии. Принято считать, что разговорная терапия, в отличие от лекарств, не имеет побочных эффектов. На самом деле слово может серьезно ранить человека, если он уже находится в уязвимом эмоциональном состоянии. Например, известны случаи, когда во время психотерапии симптомы ментального расстройства клиента усугублялись.

Такой эффект не обязательно связан с халатностью специалиста. В процессе психотерапии человек вынужден сталкиваться с болезненными переживаниями. И если интенсивность боли велика — как при посттравматическом стрессовом расстройстве или расстройствах личности, — то разговорная терапия сопряжена с риском ухудшения состояния.

Когнитивно-поведенческая психотерапия в таких случаях, судя по всему, наиболее безопасный вариант. Во-первых, она не вынуждает человека погружаться в травматичные воспоминания, и это уже снижает риски возникновения побочных эффектов. Во-вторых, КПТ — структурированный метод, то есть логичный и работающий по протоколам. А наличие структуры, следование правилам оказывает на людей успокаивающее воздействие.

Когнитивно-поведенческую терапию называют «золотым стандартом» психотерапии, однако далеко не все эксперты с этим согласны. Вот главные претензии к этому методу.

КПТ не более эффективна, чем любая другая психотерапия. Исследования показывают, что при депрессии эффективность КПТ не выше, чем других психотерапевтических методов. В том числе — психодинамической терапии, которая де-факто является противоположностью когнитивно-поведенческой: она фокусируется на бессознательных внутренних конфликтах человека и прошлом опыте, который влияет на актуальные события в жизни. Большинство исследователей и вовсе считает, что самого лучшего метода психотерапии не существует и эффективность терапии больше зависит от качества отношений клиента и психотерапевта.

Репутацию «лучшей психотерапии» КПТ во многом объясняет относительная простота метода. Наличие четких протоколов, небольшой срок работы, конкретные цели — все это делает изучение этого психотерапевтического направления проще, чем психодинамических методов. Поэтому клинических исследований эффективности когнитивно-поведенческой терапии больше и, соответственно, доверие к ней выше.

КПТ исходит из неверных предпосылок о ментальном нездоровье. Создатель когнитивно-поведенческой психотерапии Аарон Бек считал, что причина многих психических расстройств, и прежде всего депрессии, — это когнитивные искажения и негативные автоматические мысли. Люди с ментальными расстройствами таким образом предстают иррациональными, с нарушенным мышлением.

Однако исследования показывают обратное. Психически здоровые люди гораздо чаще попадают в ловушку иллюзии контроля — верят в то, что контролируют события, которые на самом деле от них не зависят. Люди с депрессией же не только объективнее оценивают свою способность влиять на обстоятельства, но и лучше решают сложные аналитические задачи. Что ставит под сомнение модель психических заболеваний, лежащих в основе когнитивно-поведенческой психотерапии.

Кроме того, эксперты критикуют модель за так называемую эпистемическую несправедливость. Члена бесправной группы, в данном случае — человека с тем или иным расстройством, убеждают, что его мышление изобилует ошибками и что его убеждения не соответствуют реальности.

Клиенты когнитивно-поведенческих психотерапевтов также жалуются на это. Например, прошедшая КПТ-терапию женщина с хронической болью описывает ее как основанную на газлайтинге, лживо убеждающую, что мир безопасен, плохие чувства временны, а боль — эмоциональная и физическая — не что иное, как бесполезное искажение мышления.

КПТ не учитывает культурные особенности. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии может зависеть от этнической и национальной принадлежности человека, предполагают американские исследователи. Этот вид психотерапии создан белыми американцами, и именно они чаще всего участвовали в исследованиях, показавших его эффективность. Однако американская культура — крайне индивидуалистическая, и для других культур, более коллективистских, например восточноазиатских, когнитивно-поведенческая психотерапия может оказаться менее эффективной. Кроме того, стандартный метод не учитывает опыт дискриминации, которая серьезно влияет на восприятие мира и себя этническими меньшинствами.

Соответственно, необходима культурная адаптация этого вида психотерапии — изменение не только его языка, но и самого метода с учетом культурного контекста или происхождения человека. Например, такой глубокой адаптацией может стать изменение стиля общения психотерапевта на более прямолинейный, что, судя по всему, больше подходит людям азиатского происхождения, или добавление в разговор идиом и примеров из народных сказок, что психологи опробовали в терапии людей с депрессией в Пакистане.