
Как работает когнитивно-поведенческая терапия
Главные принципы популярного вида психотерапии
Если 20 век — эра психоанализа, то начало 21 века можно называть временем когнитивно-поведенческой терапии.
«Быстрый и относительно дешевый подход к душевным страданиям — без всякой фрейдистской чепухи и с большим научным обоснованием», — так характеризуют этот метод журналисты. А медицинские организации пишут о нем как о «золотом стандарте» психотерапии.
Рассказываем, как когнитивная терапия работает на практике, а также какие у нее преимущества и недостатки.
Что такое когнитивно-поведенческая терапия
Главная идея когнитивно-поведенческой психотерапии, или КПТ, — что эмоции человека связаны не столько с объективной реальностью, сколько с интерпретацией этой реальности. Ложные убеждения о себе, других людях и мире способны исказить его чувства, а те, в свою очередь, — повлиять на поведение.
Иными словами, самые разные психологические проблемы — от депрессии до неадекватной самооценки — могут быть связаны с ошибками мышления. И решить эти проблемы можно, скорректировав неадекватные и деструктивные убеждения и мысли на реалистичные и, что не менее важно, позитивные. Можно представить это как смену оптики: человека учат видеть стакан не полупустым, а наполовину полным.
Изменение мышления начинается с отслеживания автоматических мыслей — тех, что возникают в голове спонтанно. Такие на первый взгляд случайные мысли на самом деле репрезентуют глубинные убеждения человека. Например, автоматическая мысль «вечно у меня ничего не получается» может выражать убеждение «со мной что-то не так». Научившись отслеживать такие идеи, человек учится подвергать их сомнению: проверять, насколько они соответствуют реальности, полезны или вредны. А после опровержения — заменять на более объективные и позитивные.
КПТ-подход разительно отличается от психодинамических методов психотерапии — тех, чьим историческим предшественником был психоанализ. Вместо того чтобы подробно разбирать прошлое человека, когнитивно-поведенческий терапевт фокусируется на настоящем и помогает решить конкретную проблему. Если цель клиента — преодолеть социальную тревожность, он не будет искать ее причины в детстве и юности, а предложит практические способы уменьшить ее.
Как проходят сессии когнитивно-поведенческой терапии
Цель когнитивно-поведенческой психотерапии — помочь человеку освоить навыки изменения мышления, эмоций и поведения, которые он потом сможет использовать самостоятельно в повседневной жизни. По окончании психотерапии он становится психотерапевтом для самого себя.
Обычно встречи с терапевтом происходят раз в неделю и длятся 45—50 минут. Так как классическая когнитивно-поведенческая психотерапия краткосрочная и сфокусированная на конкретной цели, таких встреч относительно немного — как правило, это 5—20 сессий. В некоторых случаях терапия может длиться дольше: все зависит от сложности проблемы и потребностей человека.
На первом сеансе психотерапевт рассказывает о своем подходе, вместе с клиентом формулирует цель терапии и определяет количество встреч, необходимое для ее достижения. Клиент же, в свою очередь, может расспросить психотерапевта о его подходе и квалификации и попытаться понять, насколько ему комфортно со специалистом.
Во время сеансов когнитивно-поведенческий психотерапевт не будет подробно обсуждать детские травмы и другой негативный опыт, а предложит проанализировать настоящее. Сначала он поможет разбить проблему на отдельные части — мысли, эмоции, поведение, убеждения — и определить, насколько они реалистичны и полезны и как на вас влияют. Потом психотерапевт порекомендует способы, которые помогут изменить деструктивные и неадекватные мысли и поведение, и попросит применить их в повседневной жизни. Результаты можно будет обсудить на следующем сеансе.
Еще когнитивно-поведенческий психотерапевт часто дает клиенту домашнее задание: вести дневник, сделать письменное упражнение, прочитать или прослушать обучающие материалы. Считается, что это важная часть самого процесса терапии, а не дополнение.
Как именно выглядят сеансы психотерапии — зависит еще и от того, решит ли специалист использовать другие методы помимо когнитивно-поведенческого. Большинство психотерапевтов владеет несколькими психотерапевтическими подходами и может сочетать КПТ с другими видами терапии, если считает это нужным в конкретной ситуации. Например, если проблема связана с отношениями с другими людьми, он может дополнить классическую КПТ межличностной терапией, сфокусированной именно на таких трудностях.
Методы и техники когнитивно-поведенческой терапии
АВС-анализ. Модель ABC помогает идентифицировать неадекватные и деструктивные убеждения, чтобы потом произвести их осознанную переоценку. Аббревиатура расшифровывается таким образом.
А — Activating event — активирующее событие.
B — Beliefs — убеждение.
C — Consequences — последствия.
Согласно этой модели, негативное событие А активирует убеждения человека В. Если убеждения рациональны, возникают адекватная отрицательная эмоция и адаптивное поведение — С. Но убеждения бывают и иррациональными, и тогда возникшая отрицательная эмоция неадекватна, а поведение — неадаптивно.
Например, партнер полдня не отвечал на сообщение человека. У того активировалось убеждение «Я недостоин любви», он почувствовал тревогу и боль отвержения и когда партнер наконец ответил, поругался с ним. В данном случае А — это отсутствие ответа, В — убеждение «Меня невозможно полюбить», С — неприятные эмоции и скандал, который может только ухудшить отношения. Чтобы предотвратить повторение подобных ситуаций, человеку нужно сначала понять связь между А и С, а потом определить В.
Но на этом работа не кончается. Теперь человеку надо изменить убеждение «Меня невозможно полюбить» и избавиться от боли, тревоги и неадекватной реакции в подобных ситуациях. Поэтому некоторые психологи предлагают дополнить модель ABC дополнительными шагами.
D — Disputation — спор.
E — New Effect — новый эффект.
Дополненная модель ABCDE предполагает, что после идентификации иррационального убеждения нужно его оспорить — D, а потом превратить в рациональное — Е.
Например, человек, обнаруживший, что глубоко внутри считает себя недостойным любви, должен спросить себя: какие существуют реальные доказательства, что его никто никогда не полюбит? Как его жизненный опыт согласуется с этим, существуют ли доказательства обратного? Полезно ли убеждение? И так далее, следуя фактам и здравому смыслу.
Оспорив свое убеждение, человек формулирует новое: придумывает альтернативы и ищет самое убедительное. Например, вместо «Меня невозможно полюбить» он может для начала выбрать «Мои друзья и родные меня любят», если в «Я достоин любви» поверить сложно.
Техники десенсибилизации. Типичная реакция человека, когда его что-то тревожит и пугает, — избегание того, что вызывает неприятные чувства. Проблема в том, что это только временное решение, причем в долгосрочной перспективе усугубляющее ситуацию. Чем дольше человек избегает чего-то — неважно, идет ли речь о пауках или публичных выступлениях, — тем сильнее становится его страх.
Систематическая десенсибилизация помогает преодолеть реакцию избегания и уменьшить страх. Сначала психотерапевт предлагает клиенту освоить одну из методик релаксации, например успокаивающие дыхательные упражнения. Потом они вместе составляют «иерархию страха» — список триггерных стимулов, ранжированных по степени страшности. Самые пугающие и сложные ситуации — вверху списка, минимально затруднительные — внизу. Пунктов в списке должно быть не меньше 15.
Составив список, психотерапевт и клиент переходят к следующей стадии — соприкосновение со страхами. Они обсуждают, какие шаги будут предприняты по каждому пункту плана, то есть как именно произойдет столкновение с тем, что пугает. После этого клиент начинает осознанно взаимодействовать со страхами начиная с наименее сильного. Испытывая беспокойство, он прибегает к уже знакомой технике релаксации. Когда тревога при столкновении с триггером становится меньше, он переходит к следующему пункту в «иерархии страхов». Все это время человека поддерживает психотерапевт: на сеансах обсуждает новый опыт с клиентом, помогает ему расслабиться, корректирует план, если нужно.
Дневник записи автоматических мыслей. Автоматические мысли — те, что возникают в голове спонтанно, — часто выражают глубинные убеждения человека и далеко не всегда реалистичны и конструктивны. Чтобы не дать таким мыслям негативно повлиять на поведение, нужно научиться их идентифицировать, проверять, опровергать и заменять на более полезные. Собственно, как и в модели ABC.
Мысли быстро забываются, поэтому лучший способ работы с ними — это дневник. Вести его можно по-разному, главное — фиксировать негативные автоматические мысли сразу, пока она не стерлась из памяти. Например, можно начертить таблицу с четырьмя колонками. В первой записать время и дату, во второй — ситуацию, в третьей — указать эмоцию и ее интенсивность, в четвертой — автоматическую мысль и степень веры в нее.
Когда в дневнике накопится достаточно записей, можно приступить к анализу. Сначала — подумать, какие доказательства есть у мысли. Потом — подобрать аргументы против. Затем — придумать альтернативную, более позитивную и реалистичную мысль, оценить, насколько сильно теперь вы верите в прошлую мысль и как теперь вы поступите, если та же ситуация повторится.
Чтобы делать все это было удобно, можно вести дневник в таблице со множеством колонок. Оптимальное количество — девять.

При каких расстройствах помогает когнитивно-поведенческая терапия
Исследования показывают, что когнитивно-поведенческая терапия может помочь при таких ментальных проблемах как:
- депрессия;
- обсессивно-компульсивное расстройство;
- генерализованное тревожное расстройство;
- социальное тревожное расстройство;
- агорафобия;
- паническое расстройство;
- специфические фобии;
- синдром дефицита внимания и гиперактивности;
- расстройства пищевого поведения;
- бессонница.
Кроме того, медицинские организации рекомендуют КПТ людям с биполярным расстройством, посттравматическим стрессовым расстройством, расстройством личности, шизофренией и зависимостями, а также хронической болью. Однако доказательств эффективности при этих проблемах пока меньше.
Также существуют данные о том, что КПТ помогает лучше контролировать гнев и переносить стресс.
Преимущества когнитивно-поведенческой психотерапии
КПТ позволяет быстро достичь результата. Психодинамическая терапия может длиться годами, тогда как работа над одной проблемой в краткосрочной когнитивно-поведенческой терапии занимает 2—3 месяца. Такая разница объясняется просто: психодинамические психотерапевты ищут корни проблем в прошлом. КПТ-терапевты концентрируются на одной конкретной проблеме и поиске практического решения, не углубляясь в ее причины. Очевидно, второе можно сделать быстрее. И многие люди нуждаются именно в этом. Например, если у человека прямо сейчас депрессия, скорее всего, он предпочтет оставить детские травмы за скобками, но улучшить свое состояние за пару месяцев.
КПТ работает, и это подтверждено исследованиями. Когнитивно-поведенческая терапия — наиболее изученный метод психотерапии. Собрано больше всего доказательств его эффективности при тревожных расстройствах и депрессии. По некоторым данным, КПТ помогает людям с депрессией так же хорошо, как и антидепрессанты. Более того, риск рецидива после когнитивно-поведенческой психотерапии ниже, чем после лечения таблетками.
КПТ — достаточно безопасный метод психотерапии. Принято считать, что разговорная терапия, в отличие от лекарств, не имеет побочных эффектов. На самом деле слово может серьезно ранить человека, если он уже находится в уязвимом эмоциональном состоянии. Например, известны случаи, когда во время психотерапии симптомы ментального расстройства клиента усугублялись.
Такой эффект не обязательно связан с халатностью специалиста. В процессе психотерапии человек вынужден сталкиваться с болезненными переживаниями. И если интенсивность боли велика — как при посттравматическом стрессовом расстройстве или расстройствах личности, — то разговорная терапия сопряжена с риском ухудшения состояния.
Когнитивно-поведенческая психотерапия в таких случаях, судя по всему, наиболее безопасный вариант. Во-первых, она не вынуждает человека погружаться в травматичные воспоминания, и это уже снижает риски возникновения побочных эффектов. Во-вторых, КПТ — структурированный метод, то есть логичный и работающий по протоколам. А наличие структуры, следование правилам оказывает на людей успокаивающее воздействие.
Критика когнитивно-поведенческой психотерапии
Когнитивно-поведенческую терапию называют «золотым стандартом» психотерапии, однако далеко не все эксперты с этим согласны. Вот главные претензии к этому методу.
КПТ не более эффективна, чем любая другая психотерапия. Исследования показывают, что при депрессии эффективность КПТ не выше, чем других психотерапевтических методов. В том числе — психодинамической терапии, которая де-факто является противоположностью когнитивно-поведенческой: она фокусируется на бессознательных внутренних конфликтах человека и прошлом опыте, который влияет на актуальные события в жизни. Большинство исследователей и вовсе считает, что самого лучшего метода психотерапии не существует и эффективность терапии больше зависит от качества отношений клиента и психотерапевта.
Репутацию «лучшей психотерапии» КПТ во многом объясняет относительная простота метода. Наличие четких протоколов, небольшой срок работы, конкретные цели — все это делает изучение этого психотерапевтического направления проще, чем психодинамических методов. Поэтому клинических исследований эффективности когнитивно-поведенческой терапии больше и, соответственно, доверие к ней выше.
КПТ исходит из неверных предпосылок о ментальном нездоровье. Создатель когнитивно-поведенческой психотерапии Аарон Бек считал, что причина многих психических расстройств, и прежде всего депрессии, — это когнитивные искажения и негативные автоматические мысли. Люди с ментальными расстройствами таким образом предстают иррациональными, с нарушенным мышлением.
Однако исследования показывают обратное. Психически здоровые люди гораздо чаще попадают в ловушку иллюзии контроля — верят в то, что контролируют события, которые на самом деле от них не зависят. Люди с депрессией же не только объективнее оценивают свою способность влиять на обстоятельства, но и лучше решают сложные аналитические задачи. Что ставит под сомнение модель психических заболеваний, лежащих в основе когнитивно-поведенческой психотерапии.
Кроме того, эксперты критикуют модель за так называемую эпистемическую несправедливость. Члена бесправной группы, в данном случае — человека с тем или иным расстройством, убеждают, что его мышление изобилует ошибками и что его убеждения не соответствуют реальности.
Клиенты когнитивно-поведенческих психотерапевтов также жалуются на это. Например, прошедшая КПТ-терапию женщина с хронической болью описывает ее как основанную на газлайтинге, лживо убеждающую, что мир безопасен, плохие чувства временны, а боль — эмоциональная и физическая — не что иное, как бесполезное искажение мышления.
КПТ не учитывает культурные особенности. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии может зависеть от этнической и национальной принадлежности человека, предполагают американские исследователи. Этот вид психотерапии создан белыми американцами, и именно они чаще всего участвовали в исследованиях, показавших его эффективность. Однако американская культура — крайне индивидуалистическая, и для других культур, более коллективистских, например восточноазиатских, когнитивно-поведенческая психотерапия может оказаться менее эффективной. Кроме того, стандартный метод не учитывает опыт дискриминации, которая серьезно влияет на восприятие мира и себя этническими меньшинствами.
Соответственно, необходима культурная адаптация этого вида психотерапии — изменение не только его языка, но и самого метода с учетом культурного контекста или происхождения человека. Например, такой глубокой адаптацией может стать изменение стиля общения психотерапевта на более прямолинейный, что, судя по всему, больше подходит людям азиатского происхождения, или добавление в разговор идиом и примеров из народных сказок, что психологи опробовали в терапии людей с депрессией в Пакистане.
Знания о психологии и работе мозга, которые помогут выжить в этом безумном мире, — в нашем телеграм-канале. Подписывайтесь, чтобы быть в курсе происходящего: @t_dopamine
никаких. полгода вела дневник мыслей, пробовали с психологом техники ТРУД и поведенческие эксперименты, много чего ещё. уж не знаю, в чем было дело - в моей лени или отсутствии коннекта с психологом, но чем дольше занималась, тем больше меня КПТ бесила. когда испытываешь сильные депрессивные эпизоды с суицидными мыслями и ощущением полнейшей безнадежности, а тебе предлагают поделать какие-то физ. упражнения из разряда сожмите руки, разожмите руки... ну, такое.
это мой сугубо субъективный опыт, не претендую на универсальность. многим КПТ помогает, но мне не подошла.
Добрый день. Подскажите, какие книги, можно почитать, чтобы самостоятельно использовать психотерапию, для решения личных проблем ?
ЮРИЙ, "терапия настроения" бернса, которую упоминали в тексте, хорошее пособие, просто и понятно объясняет, как использовать кпт в жизни. чтобы что-то еще рекомендовать, надо знать точнее, что за проблемы)
Эффективность КПТ можно повысить на 70% с помощью гипноза - это отличная новость для тех, кто устал вести дневник и разочаровался в этом подходе. Ссылка внизу на пабмед - это международный медицинский сайт. Кстати, есть еще одно исследование уже совместное наших ученых из ВШЭ и британских )) шучу, просто иностранных ученых, которые подтвердили знания из учебников биологии за 8 класс и выяснили точное время - 8 секунд, да, на 8 секунд эмоциональный мозг раньше принимает решение, чем сознательное, то есть эмоции на 8 секунд раньше срабатывают, чем включается сознательное или кора головного мозга, что противоречит идеям КПТ, поэтому от нее в чистом виде больше стресса, чем пользы. В общем, в КПТ есть хорошие идеи, но подача и понимание работы мозга плохое, поэтому лучше совмещать с гипнотерапией тем более, что депрессия или ОКР - это негативный транс, который человек сознательно не может вызвать и контролировать, а контроль контроля усиливает тревожность. Ссылка на пабмед про 70% https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7751482/ Ну и миф о химическом дисбалансе тоже остается маркетингом и не более того, то есть только таблетками нельзя вылечить депрессию или ОКР, а уж страхи и фобии тем более, так как эмоции нельзя лечить, как и инстинкт самосохранения, который продают нам маркетологи, как панические атаки... Симптомы одинаковые, но люди еще понимают, что лечить инстинкт таблетками как-то глупо