Вопросы гематологу Карине Белик

Поговорили с Кариной Белик — гематологом, гемостазиологом.

Вы узнаете, почему возникает анемия, кто в группе риска дефицита железа, можно ли вылечить анемию с помощью диеты, получится ли заподозрить низкий гемоглобин по симптомам и как принимать препараты железа, чтобы минимизировать их побочные эффекты.

Анемии бывают физиологическими, то есть нормальными, и патологическими.

При физиологической анемии концентрация гемоглобина снижается из-за того, что увеличивается объем плазмы крови. Так бывает, например, при беременности. При патологической анемии снижается количество эритроцитов, а объем плазмы крови не меняется.

Чаще мы сталкиваемся с железодефицитной анемией — снижением концентрации гемоглобина и количества эритроцитов в крови в результате дефицита железа. При этом состоянии нарушается основная функция эритроцитов, то есть газообмен — перенос кислорода и углекислого газа.

Немного реже встречаются фолиеводефицитная и В12-дефицитная анемия. В таких случаях в костном мозге снижается количество не только эритроцитов, но и нейтрофилов и тромбоцитов — других клеток крови. Кроме основных симптомов анемии в этом случае повышается риск кровотечения, снижается сопротивляемость организма инфекционным заболеваниям.

Кроме того, при нарушении баланса фолиевой кислоты повышается уровень гомоцистеина — вещества, которое образуется в процессе метаболизма аминокислоты метионина. Он способствует разрушению внутренней выстилки сосудов и может провоцировать тромбозы.

Кровопотеря. К анемии может приводить хроническая или острая кровопотеря. К хронической относятся даже обильные менструации, поэтому женщины детородного возраста в группе риска анемии.

Заболевания ЖКТ. Причиной анемии могут стать воспалительные заболевания кишечника и желудка, в частности гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и онкологические заболевания.

Некоторые методы похудения. Очень распространенная причина анемии — диета с ограничением продуктов, богатых железом. А еще бариатрические операции, то есть хирургические вмешательства для снижения веса. При этом удаляют часть желудка и кишечника, что нарушает всасывание некоторых питательных веществ, в том числе витамина В12.

Лекарства. Некоторые лекарственные препараты могут нарушать всасывание железа. К ним относят ингибиторы протонной помпы, ряд антибиотиков и препаратов, которые применяют при лечении эндокринных заболеваний, например L-тироксин.

Болезни почек. Еще одна частая причина развития анемии — хронические заболевания почек, из-за которых снижается выработка гормона эритропоэтина, необходимого для развития клеток крови.

Если нет жалоб, а в результатах общего анализа крови нормальный уровень гемоглобина и эритроцитов, то врачи делают вывод, что анемии нет.

Но нужно помнить о таком состоянии, как латентный дефицит железа. Врач может назначить дополнительные анализы, если пациент приходит с жалобами на высокую утомляемость, одышку, сонливость и другие симптомы анемии, а по результатам опроса выявлен риск этого состояния.

Тогда гематолог может посмотреть, например, уровень железа в сыворотке крови, уровень ферритина — главного белка, который запасает железо в организме, уровень витамина В12 и фолиевой кислоты, а также назначить некоторые другие исследования. Это поможет понять, нет ли дефицита железа или других состояний, которые могут привести к анемии.

Чаще всего пациенты, почитав статьи в интернете или пройдя чекап в коммерческой лаборатории, приходят на прием уже с результатами клинического анализа крови с определением уровня ферритина. Отчасти это облегчает диагностический поиск, но не всегда.

Я бы все-таки советовала сначала посетить врача, а потом сдавать анализы. Список необходимых исследований может различаться в зависимости от симптомов, результата осмотра, истории пациента.

Хорошо, когда пациент приходит на прием с предыдущими результатами анализов: так мы можем оценить показатели в динамике и определить, как давно возникла анемия. Это важный вопрос, потому что анемия, появившаяся впервые у здорового человека без факторов риска, может быть признаком серьезной патологии, которая требует неотложных действий.

В России люди старше 40 лет могут бесплатно проходить диспансеризацию ежегодно. В план диспансеризации включен и клинический анализ крови с определением уровня гемоглобина. Люди младше 40 лет могут пройти диспансеризацию раз в три года, но я бы советовала женщинам детородного возраста, вегетарианцам и людям с хроническими заболеваниями тоже сдавать общий анализ крови ежегодно.

Оптимально было бы, на мой взгляд, проверять еще и уровень ферритина, потому что латентный железодефицит встречается часто. Особенно женщинам с обильными менструациями, приверженцам строгих диет, людям после кровопотери, то есть группам высокого риска анемии.

Профилактика анемии возможна и нужна людям из групп риска, но проводиться она должна только под контролем врача.

Например, женщинам с обильными менструациями врач может рекомендовать гормональные контрацептивы, которые уменьшают объем кровопотери. Если женщина категорически отказывается от них, можно назначить прием профилактической дозы железосодержащих препаратов с первого дня менструации и в течение 10—14 дней.

Профилактику можно проводить и у кормящих женщин, поскольку им нужно получать с пищей больше железа — для себя и ребенка. Это не всегда удается, и иногда нужен дополнительный прием препаратов.

Профилактика анемии также актуальна для людей на вегетарианской диете. Обычно я стараюсь склонить их к коррекции рациона и добавлению в него продуктов, богатых железом. Если не получается, можно назначить добавки железа в профилактической дозе.

Такие же меры возможны в случае заболеваний, которые повышают риск анемии.

Поскольку основная функция эритроцитов — газообмен, энергетический обмен во всех органах и тканях, то при дефиците железа страдает весь организм.

В первую очередь поражаются ткани головного мозга, нарушается внимание, появляется раздражительность, снижается толерантность к физическим нагрузкам. При анемии страдает сердце, возникают патологии, связанные с нарушением обмена веществ сердечной мышцы. При дефиците фолиевой кислоты и витамина В12 развиваются патологии нервной системы.

Очень серьезные последствия анемия может иметь для беременных. Так, дефицит железа может приводить к нарушениям развития плода. Поэтому у беременных проверяют уровень гемоглобина.

Анемия — это не просто слабость и раздражительность, которые снижают качество жизни, это серьезная патология, нарушающая работу всего организма.

Сложность диагностики анемии заключается в том, что у нее нет специфических симптомов.

Чаще всего пациенты жалуются на слабость, одышку, утомляемость, нежелание заниматься спортом и желание подольше полежать на диване. Все это очень общие симптомы, которые можно списать на недосып, плохое питание, высокие нагрузки на работе, хронический стресс. Но это могут быть проявления анемии.

Для врача в этом случае важным критерием будет продолжительность состояния: если человек жалуется, что такие симптомы появились недавно, хотя образ жизни не менялся, вполне возможно, что их причиной стала анемия.

Из специфических симптомов чаще встречаются изменения вкусовых ощущений. У пациентов появляется желание съесть что-то странное, например лед или мел. Возникает ломкость ногтей, сухость волос — это, кстати, один из первых симптомов анемии.

При дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты может появиться онемение конечностей и раздражительность.

При более серьезных состояниях, например наследственных гемолитических анемиях, клиническая картина более четкая с серьезными симптомами: потемнением мочи, пожелтением кожи, болями в животе и другими.

Если незначительно снижен ферритин, а гемоглобин в норме, можно попытаться справиться с латентным железодефицитом, скорректировав питание. Но такие случаи бывают редко. Обычно пациенты приходят уже со сниженным гемоглобином, то есть анемией, ее мы лечим только препаратами.

Кроме того, нужно понимать, что не все продукты, которые известны как богатые железом, на самом деле такие.

Железо бывает двух типов — гемовое и негемовое. Гемовое железо содержится в продуктах животного происхождения: красном мясе, субпродуктах, креветках, мидиях, моллюсках, икре. Оно усваивается намного лучше, чем негемовое железо из гречки, бобовых, зеленых овощей. В растительных продуктах железа меньше, оно в меньшем количестве попадает в организм.

Это не значит, что негемовое железо совсем бесполезно. Но чтобы оно лучше усвоилось, нужно дополнительно употреблять продукты, содержащие витамин С. Поэтому к рациону добавляем фрукты и томаты.

Если речь идет о вегетарианской диете, которая включает молоко, яйца, рыбу и морепродукты, вполне реально выстроить рацион таким образом, чтобы избежать анемии.

А вот строгие веганы, которые отказываются от всех продуктов животного происхождения, более предрасположены к развитию дефицита питательных веществ. В первую очередь это будет дефицит витамина В12, потому что его человек получает именно из животных продуктов.

Веганам рекомендуют постоянно принимать добавки витамина В12. Риск дефицита железа у них тоже есть, поэтому профилактические дозы препаратов железа могут быть полезны, но назначать их должен врач.

Кроме того, вегетарианцам и особенно веганам необходимо включать в рацион орехи, злаки, бобовые, тофу. Еще важно употреблять большое количество фруктов и овощей, содержащих витамин С, для улучшения всасывания железа из таких продуктов.

В целом всем людям, выбравшим какой-то ограничительный принцип питания, необходимы консультации специалистов для коррекции диеты таким образом, чтобы не было дефицита питательных веществ и витаминов.

Результаты некоторых исследований показывали, что препараты сульфатов железа лучше всасываются, но сейчас эти выводы опровергнуты.

Согласно последним рекомендациям, все препараты железа эффективны. Главное, чтобы человек следовал рекомендациям врача.

Лекарственные препараты железа часто вызывают побочные эффекты в виде диареи, болей в животе, тошноты, поэтому пациенты нередко прекращают лечение.

Еще одна причина, по которой часто не завершают курс лечения, — его длительность. Для восполнения запасов железа препараты нужно пить минимум три месяца — никто не любит так долго принимать таблетки.

Врач может использовать любой препарат железа с одним уточнением: он должен вызывать у пациента как можно меньше побочных эффектов.

Как долго принимать. Чтобы снять симптомы, препарат железа достаточно принимать полтора-два месяца, но этого времени недостаточно, чтобы восполнить запасы минерала. Из-за этого средний курс приема препаратов железа длится от трех до шести месяцев.

В какой дозе принимать. Дозировка лекарства в каждом случае рассчитывается индивидуально и только врачом. Кроме того, дозировка может меняться в процессе лечения, если есть побочные эффекты или уровень гемоглобина в крови возвращается в норму слишком медленно.

Когда принимать. Как правило, железо принимают натощак. Либо за два часа до или после употребления злаков, семечек, кофе, чая, яиц, кисломолочных продуктов.

С какими лекарствами не сочетать. Препараты железа не принимают вместе с антибиотиками, L-тироксином и антацидами — препаратами, снижающими кислотность желудка. Если нужен прием этих лекарств, железо принимают за два часа до или через два часа после. В противном случае оно не всасывается в нужном количестве, лечение неэффективно, пациент отказывается от него.

Побочные эффекты обычных препаратов. Если пациент перепробовал разные препараты железа и все они вызывают побочные эффекты, тогда переходят на внутривенное введение, особенно при беременности.

Второй и третий триместр беременности. Для беременных во втором и третьем триместре предпочтительно начинать сразу с внутривенного введения железа. Чтобы вылечить анемию, нужно несколько месяцев принимать таблетки, и они просто не успеют восполнить запасы железа до родов.

После кровотечений. Например, у пациенток с серьезными маточными кровотечениями дефицит восполняют внутривенным введением железа, потому что кровопотеря происходит интенсивнее, чем формирование эритроцитов в костном мозге.

При некоторых заболеваниях. Например, при нарушениях всасывания питательных веществ в желудочно-кишечном тракте, особенно при онкологических заболеваниях, при болезни Крона и других воспалительных заболеваниях кишечника, а также после бариатрических операций бессмысленно назначать таблетированное железо. Оно не будет всасываться в нужном количестве.

Тяжелые анемии, когда уровень гемоглобина в крови опускается до 70 г/л и ниже.

Пациенты зачастую предпочитают внутривенное введение железа из-за более низкого риска побочных эффектов. Но у людей с нормальным всасыванием железа и при отсутствии признаков, которые я назвала, выбор будет в пользу таблеток.

Побочные эффекты препаратов железа действительно встречаются очень часто — практически в 70% случаев.

Чаще всего пациенты жалуются на нарушение работы желудочно-кишечного тракта: тошноту, даже эпизоды рвоты, отказ от каких-то продуктов из-за изменения вкуса, боли в животе, диарею и запоры — кому как повезет.

С побочными эффектами можно справляться. Например, можно изменить дозировку либо перейти с лечебной на профилактическую. Также можно назначить прием препарата не каждый день, а три-четыре раза в неделю — это уменьшает выраженность неприятных симптомов. Еще можно попробовать перейти на другой препарат с железом.

Именно поэтому прием препаратов железа должен проходить под контролем врача. Многие, встретившись с неприятными побочными явлениями, бросают прием, другие терпят нежелательные эффекты, которых можно было бы избежать.

Врачи не назначают БАДы для лечения анемии, потому что нет достоверных данных об их эффективности и безопасности.

Но я постоянно сталкиваюсь с тем, что пациенты покупают и принимают БАДы. Типичная ситуация: у человека появилась ломкость ногтей и сухость волос. Вместо обследования и приема препаратов по назначению врача он покупает дорогую и разрекламированную добавку для здоровых волос.

Еще люди хорошо осведомлены о большом количестве побочных эффектов препаратов железа, поэтому часто отказываются их принимать, заменяя неэффективными БАДами. В итоге тратят деньги и время, а ситуация не меняется или даже ухудшается, ведь анемия остается.

Бывает обратная ситуация: приходят пациенты после приема БАДов с очень высокими значениями сывороточного железа — намного выше нормы, что тоже плохо для организма.

В инструкциях к добавкам зачастую нет точной информации о том, сколько в них железа и есть ли оно там в принципе. В целом в БАДах может содержаться что угодно, потому что это не лекарственные препараты, у них нет четко прописанной формулы и к ним нет строгих требований.

Существуют специальные БАДы, которые позиционируют как средства лечения железодефицитной анемии. Но, как правило, в этих добавках недостаточная дозировка железа. Соответственно, их прием только удлиняет курс лечения.

Без рекомендации врача нельзя принимать железо для профилактики. При его избыточном поступлении в организм появляется свободное железо, которое откладывается в различных органах. В результате может нарушаться их работа.

К сожалению, такая ситуация встречается часто: пациенты приходят на прием с высоким уровнем железа, а причиной тому — прием множества различных БАДов для похудения, красивой кожи, здоровых волос и прочего одновременно. И в каждой добавке содержится железо.

Бесконтрольный прием препаратов железа может привести к серьезным проблемам со здоровьем. Лучше сходить к врачу, проверить основные показатели и получить адекватное назначение.

1. Анемия возникает при кровопотере, у женщин с обильными менструациями, у людей с воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, болезнями почек, у вегетарианцев и тех, кто принимает некоторые препараты.
2. Симптомы анемии чаще всего неспецифические: утомляемость, сонливость, слабость, ломкие волосы и ногти. Именно поэтому уровень гемоглобина рекомендуют проверять ежегодно во время диспансеризации.
3. Вылечить анемию с помощью продуктов, богатых железом, не получится. Но при небольшом снижении уровня ферритина можно попробовать помочь себе, скорректировав питание.
4. Все лекарственные препараты железа одинаково эффективны. Важно правильно их принимать, не бросать курс лечения и ориентироваться при подборе лекарства на переносимость.
5. БАДы с железом неэффективны и могут быть опасны для здоровья.