Эндокринолог-диетолог отвечает на вопросы о лишнем весе и похудении

Поговорили с эндокринологом и диетологом Ириной Кумышевой.

Вы узнаете, как лишний вес связан с гормонами, какие последствия могут быть у ожирения, должен ли врач уговаривать пациентов похудеть и как правильно снизить массу тела, чтобы не получить новых проблем со здоровьем.

Это один из самых частых мифов, которые я слышу на приеме. Часто пациенты приходят с целью найти эндокринное нарушение, которое приводит к набору массы тела.

Но причиной ожирения редко бывают эндокринные болезни. В 95% случаев оно возникает из-за слишком калорийного питания и малоподвижного образа жизни, когда потребление калорий превышает их расход.

Всего в 3—5% случаев действительно есть заболевание желез внутренней секреции, которое может приводить к набору массы тела, но в этих ситуациях есть свои особенности.

Например, при болезни Иценко — Кушинга, когда надпочечники вырабатывают много кортизола, набор массы тела будет вторичной жалобой, потому что пациента беспокоят и другие проблемы, такие как мышечная слабость, нарушение менструального цикла, снижение либидо, эректильная дисфункция, растяжки по всему телу. Кроме того, набор массы тела тоже довольно специфичен: жир откладывается в области живота, шеи, а руки и ноги остаются тонкими.

Когда пациенты с избыточной массой тела просят проверить функцию надпочечников, зачастую приходится их отговаривать: это редкая патология с яркими симптомами, ее сложно пропустить.

Вторая причина набора массы тела, которую называют пациенты, и орган, который хотят проверить, — щитовидная железа. В интернете можно прочитать, что нарушение ее функции приводит к набору веса. Но при этом человек набирает отнюдь не 10—30 кг. При гипотиреозе — снижении функции щитовидной железы — пациенты могут набрать 3—5 кг, но этот набор массы происходит за счет отечности.

Также при гипотиреозе у пациентов зачастую малоподвижный образ жизни из-за слабости, повышенной усталости, сонливости. Человек питается, как и прежде, но двигается меньше, соответственно, это может приводить к набору нескольких килограммов. Но 10—20 кг — это миф.

При этом гипотиреоз — распространенное заболевание, поэтому гормоны щитовидной железы все-таки стоит проверить.

Есть еще одна эндокринная патология, на которую списывают набор массы тела, — синдром поликистозных яичников у женщин, СПКЯ. При этом в организме вырабатывается больше тестостерона, чем нужно, нарушается менструальный цикл, не происходит овуляция.

В таком случае непонятно, что первично: избыточная масса тела провоцирует синдром поликистозных яичников или СПКЯ приводит к набору массы тела. Эти два состояния так переплетены, что сложно сказать, какое из них будет первопричиной. Плюс это не особо важно: лечение синдрома поликистозных яичников всегда включает работу с массой тела. Снижение веса у пациентки с СПКЯ и без него не различается, правила одинаковые.

Кроме того, хотя синдром поликистозных яичников увеличивает риск ожирения, есть огромное количество женщин с нормальным весом, у которых он есть. Сам по себе СПКЯ к набору веса не приводит в 100% случаев.

Если подытожить, то людям с избыточным весом стоит сдать анализ на ТТГ для оценки функции щитовидной железы, потому что это частое заболевание, и анализ на витамин D — его дефицит часто встречается при ожирении. Все остальные анализы на гормоны нужны далеко не всем.

Как я уже сказала, основные причины ожирения — слишком калорийное питание и малоподвижный образ жизни. Сейчас из-за снижения физической активности у населения число пациентов с ожирением и сопутствующими болезнями катастрофически растет.

Есть люди с генетической предрасположенностью к набору массы тела, но она не реализуется сама по себе. Для включения этих генов, опять же, нужно добавить малоподвижный образ жизни и калорийное питание. То есть нужно переедать и меньше расходовать калорий.

Чаще всего тяга к сладкому — это привычка. Например, человек привыкает вечером после тяжелого рабочего дня перекусывать шоколадкой перед телевизором. Некоторые люди с помощью сладкого справляются со стрессом.

Набора массы тела из-за сладкого не будет, если оно вписывается в суточный калораж, нет превышения нормы калорий.

Но когда я анализирую дневники питания пациентов, вижу, что мало кто ограничивается долькой шоколада или конфеткой, в основном человек съедает много сладостей, идет перебор калорий. Причем обычно он не отказывается и от другой еды, поэтому можно сказать, что у людей с большим количеством сладкого в рационе выше риск ожирения.

Кроме того, чем больше сладкого в рационе, тем чаще хочется есть. Уровень глюкозы в крови быстро поднимается и опускается, человек чаще ощущает голод, ест больше, чем нужно.

Также из рациона человека, который ест много сладкого, вытесняется более полезная еда, например клетчатка и сложные углеводы, приносящие кроме энергии еще микроэлементы и витамины.

Нет доказательств того, что тяга к сладкому возникает из-за дефицита каких-либо микроэлементов. У женщин отмечается цикличность тяги к сладкому и мучному, что может быть связано с гормональными колебаниями. При дефиците железа пациентки тоже иногда отмечают тягу к сладкому. Вероятно, это связано с тем, что организм пытается компенсировать недостаток энергии быстрыми углеводами.

Здоровый сон важен для профилактики набора массы тела. Если человек плохо спит, появляется слабость, упадок сил. Из-за этого выше риск переедания, потому что человек будет компенсировать слабость за счет потребления углеводов.

В долгосрочной перспективе это может приводить к лишнему весу.

Метаболический синдром — комплекс симптомов, когда к ожирению добавляется повышение глюкозы, артериального давления, холестерина, мочевой кислоты. То есть когда из-за ожирения нарушаются обменные процессы, по цепочке развиваются заболевания, которые связаны между собой и которые зачастую можно вылечить, снизив массу тела.

Некоторым пациентам требуется медикаментозная поддержка, но у многих состояние нормализуется просто на фоне коррекции питания и образа жизни.

Есть пациенты, у которых есть ожирение, но нет метаболического синдрома, то есть нет нарушений липидного и углеводного обмена, давление в пределах нормы. Имеет значение генетическая предрасположенность к тем или иным заболеваниям. Чем больше степень ожирения, тем выше риски.

Еще есть такой вид ожирения, как абдоминальное, когда жир преимущественно откладывается в области живота. То есть нужно учитывать не только индекс массы тела, но и объем талии. Есть данные, что если он у женщин больше 80 см, а у мужчин больше 94 см, это повышает риск метаболического синдрома.

Бывает ожирение по нижнему типу, когда отложения жира преимущественно на ягодицах и бедрах, здесь риск будет меньше, потому что объем талии зачастую остается в норме.

Я встречала множество пациентов с выраженным ожирением, у которых нарушений углеводного обмена не было вплоть до пожилого возраста. То есть лишний вес не означает 100% вероятности диабета.

В целом сейчас в научном сообществе считают, что ожирения без последствий не бывает. Просто у конкретного пациента еще не подошло время для развития того или иного заболевания.

Любая форма ожирения — фактор риска, однажды этот риск может быть реализован, то есть с проблемой надо работать.

Есть норма уровня глюкозы в крови — в России она до 6 ммоль/л натощак, в Америке — до 5,7 ммоль/л. Сахарный диабет — это когда уровень глюкозы 7 ммоль/л и выше. Преддиабет — это когда уровень глюкозы еще не в диапазоне сахарного диабета, но уже и не в норме. То есть по анализу понятно, что с углеводным обменом что-то происходит, но диабета пока нет.

Сахарный диабет второго типа развивается долго: считается, что в течение 3—5 лет у человека могут быть эпизоды повышения глюкозы крови. У кого-то она надолго повышается после еды, то есть натощак всегда в норме, — это называют нарушением толерантности к глюкозе. У кого-то может повышаться и натощак, но будет в пределах нормы через два часа после приема пищи.

На этапе преддиабета важно начать лечить пациента как можно раньше. Зачастую достаточно просто изменить образ жизни и питание. При заинтересованности пациента можно нормализовать углеводный обмен и отсрочить сахарный диабет либо минимизировать риск его развития в будущем.

Если преддиабет вовремя не диагностирован, образ жизни и массу тела не скорректировали, то он переходит в сахарный диабет.

Для диагностики людям, у которых есть факторы риска и уровень глюкозы крови на верхней границе нормы, назначают глюкозотолерантный тест. При этом сначала проверяют уровень сахара в крови натощак, затем человек пьет специальный раствор глюкозы, и через два часа ему делают повторный анализ. Когда такой тест в норме, пациента отпускают на полгода, потом надо повторить анализы крови на глюкозу.

В некоторых случаях врачи смотрят уровень гликированного гемоглобина. Этот показатель говорит о среднем уровне сахара в крови пациента за три месяца жизни. Его норма — до 6%, но у людей с избыточной массой тела преддиабет можно диагностировать при уровне гликированного гемоглобина от 5,7% и выше.

Инсулин — переносчик глюкозы. После того как человек съел углеводосодержащие продукты, углеводы поступают в кровь в виде глюкозы. Поджелудочная железа постоянно вырабатывает инсулин, который, как ключик, открывает глюкозе вход в клетки. Затем клетки переваривают глюкозу и получают энергию.

У людей с ожирением меняется структура клеток, инсулин не может помочь глюкозе попасть внутрь. Соответственно, клетка не получает глюкозу и голодает, а в крови растет уровень сахара. То есть человек поел, а до цели глюкоза не доходит. Со временем это приводит к тому, что поджелудочная железа начинает вырабатывать все больше инсулина, а клетки все равно голодают.

Некоторые специалисты внушают пациентам, что инсулинорезистентность — причина набора массы тела. Но все наоборот: на фоне лишнего веса у пациента развивается инсулинорезистентность, которая ухудшает течение ожирения.

Из-за инсулинорезистентности пациент еще больше хочет есть, набор веса продолжается. Но сама по себе она не приводит к ожирению. Ее не нужно лечить препаратами, нужно снижать массу тела.

Анализ на инсулин тоже нет смысла сдавать. Инсулин — нестабильная молекула, она сохраняется в крови около семи минут. Также уровень инсулина сильно зависит от того, что человек ел накануне. То есть если пациент перед анализом два-три дня не ел углеводы, инсулин будет в норме, а если он, наоборот, активно ел углеводы, инсулин может быть повышен. Потому нельзя ориентироваться на этот показатель, чтобы поставить диагноз.

Правильнее объяснить пациенту, что надо скорректировать массу тела, а инсулин сам стабилизируется после этого.

Врач может назначить анализ на пролактин, когда есть сопутствующие жалобы, например нерегулярный менструальный цикл, выделения из молочных желез и другие. Просто так смотреть уровень пролактина нецелесообразно.

Повышенный уровень этого гормона не приводит к набору массы тела. Однако избыточная масса тела может опосредованно приводить к повышению пролактина. Но тогда появятся сопутствующие проблемы.

Снизить вес несложно, поэтому практически все диеты, которые можно найти в интернете, работают. Самое трудное — удержать массу тела, которой человек достиг. Чем экстремальнее методы снижения веса, тем выше вероятность того, что после отмены диеты лишние килограммы вернутся и масса тела станет больше на 5—15 кг.

После строгой ограничительной диеты организм компенсаторно откладывает дополнительный жир, чтобы запасти максимум энергии на случай, если его опять будут морить голодом.

Снижение веса должно происходить максимально щадящим путем. Чем больше веса организм теряет за короткий промежуток времени, тем больше риск срыва и того, что сброшенные килограммы вернутся.

Оптимальный вариант — привести пациента к питанию для здоровья, а не к питанию для похудения. Когда человек начинает питаться для восстановления здоровья, масса тела сама медленно снижается без побочных эффектов.

Кроме того, экстремальное снижение веса увеличивает риск камней в желчном пузыре, остеопороза, проблем с почками, белковой, минеральной и витаминной недостаточности, в том числе железодефицитной анемии и дефицита витаминов группы В. Такое похудение никогда не проходит бесследно.

Если человек следует адекватным рекомендациям по питанию, он будет снижать массу тела постепенно, в соответствии со своей физиологической нормой.

Подсчет калорий можно использовать на начальном этапе, когда человеку нужно понять, какой объем пищи стоит съедать. Но невозможно считать калории всю жизнь.

Во-первых, это быстро надоедает, во-вторых, может приводить к расстройствам пищевого поведения, когда человек не может есть, не посчитав калории. Соответственно, это тоже не очень здоровое снижение массы тела.

После того как пациент понял, какой объем пищи ему нужен, стоит перейти на правило ладони или правило тарелки, когда тарелку размером с ладонь делят на три части. Половину заполняют овощами, а вторую половину — цельными злаками и белком.

Также диетологи обсуждают рацион индивидуально с пациентом, учитывают его возраст, сопутствующие заболевания, привычки и прочее.

В первую очередь диетологи просят пациента какое-то время вести дневник питания: фотографировать то, что он ест, взвешивать либо записывать объем. Большинство людей с лишним весом говорят: «Я ничего не ем и набираю вес» или «Я ничего не ем, но вес не снижается». Потом оказывается, что это не так.

С помощью дневника врач оценивает рацион, в том числе какое в нем количество клетчатки, белка, углеводов и других веществ. Он выделяет основные ошибки и начинает работать над ними вместе с пациентом.

Если человек съедал килограмм мяса за один прием пищи, конечно, я не буду ему рекомендовать есть 300 г с завтрашнего дня. Он сможет так делать не больше пары недель, а потом все бросит и вернется к прежнему питанию.

Например, недавно у меня была пациентка, которая действительно мало ела, но выпивала в день около 24 чашек кофе с четырьмя ложками сахара и мало двигалась, соответственно, перебирала калорий. Даже в таком случае нельзя сказать ей полностью убрать кофе с сахаром — это провальный путь.

Нужно действовать постепенно, максимально комфортно для пациента. Например, сначала уменьшить количество сахара в чашке на ложку, а затем медленно сокращать его раз в три-четыре дня.

То же самое с порциями еды. Диетолог смотрит по дневнику питания, сколько и что пациент ел, а потом может посоветовать немного добавить клетчатки или белка, заменить один продукт другим и так далее. Мы работаем с качеством еды, но делаем это мягко и постепенно, даже если уже выявлен сахарный диабет.

Все зависит от изначального веса, сопутствующих болезней, пола и других факторов. Есть люди, которые комфортно могут скинуть 6 кг в месяц, есть те, кто может сбросить 2 кг.

Любое снижение массы тела — уже большое достижение, никакой общей нормы нет. Бывает, что вес на весах почти не меняется, но заметно изменяется объем талии и бедер. Бывает, что человек параллельно занимается спортом, у него растет мышечная масса и уменьшается объем жира. При этом вес не уменьшается, зато на биоимпедансометрии видно, что состав тела изменился.

При ожирении третьей степени, когда индекс массы тела выше 39,9 кг/м², рекомендуют хирургическое лечение. Также в некоторых случаях нужна медикаментозная терапия.

Например, бывает такая ситуация: у пациента ожирение первой или второй степени или индекс массы тела на верхней границе нормы, но он уже несколько раз менял диетологов и фитнес-тренеров, а масса тела повышается опять. Тогда я оцениваю, как он худел, и, если все было корректно, могу рекомендовать специальные препараты.

Медикаментозная терапия поможет мягко снижать массу тела, минимизировать срывы. Но это не волшебная таблетка, с помощью которой человек похудеет и вес будет стабильно держаться. Параллельно все равно нужно работать с питанием и физической активностью, иначе вес вернется после отмены препарата. Пока не придумали способ вылечить ожирение без изменения образа жизни.

Ко мне в основном приходят пациенты уже с запросом на снижение массы тела. Они сами хотят нормализовать вес, им нужно подобрать медикаментозную терапию или скорректировать питание.

Но бывают ситуации, когда человек, допустим, пришел от кардиолога с высоким давлением. Ему комфортно с его весом, он не понимает, зачем его направили к эндокринологу-диетологу.

Тогда я назначу обследования, чтобы исключить нарушения углеводного и липидного обмена. Потом, если все хорошо, рекомендую посещать эндокринолога в плановом порядке раз в полгода.

Я не буду внушать человеку с лишним весом, что он болен, что у него обязательно будет сахарный диабет. Такой подход может приводить к комплексам, расстройствам пищевого поведения. Пациент может уйти из кабинета, а потом найти в интернете какие-нибудь ограничительные диеты и только навредить себе.

Если пациент здоров на момент консультации, стоит мягко объяснить, рассказать, что нужно контролировать и что желательно поработать с питанием. Если пациент пришел, чтобы снизить массу тела, значит, уже можно работать с этим запросом.

Работать с пациентами с избыточной массой тела тяжело в психологическом плане. Нужно действовать максимально мягко и гибко, чтобы не приводить к различным расстройствам или агрессии.

Бывает, пациенты получают от врачей грубые комментарии вроде «что вы хотели, весите 100 кг, похудейте» или «естественно, у тебя будет диабет, у тебя избыточная масса тела». Они этого наслушались в большом количестве. Когда я начинаю собирать анамнез, то примерно понимаю, как лучше разговаривать с пациентом, что ему сказать и на что обратить внимание.

В целом к каждому пациенту нужно искать индивидуальный подход. С кем-то не стоит акцентировать внимание на последствиях ожирения, кому-то, наоборот, нужно объяснить, к чему может привести избыточная масса тела.

Допустим, у человека уже сахарный диабет, а он не понимает, зачем ему снижать вес, ведь ничего не болит. Здесь я уже могу сказать, что сахарный диабет может вызывать осложнения, несмотря на то, что пока болезнь не ощущается, а также назначить сахароснижающие препараты, которые одновременно уменьшают массу тела.

Я ем все, включая сладкое. На работе часто замечаю взгляды коллег, которые интересуются тем, что ест диетолог, и удивляются, когда я пью чай с конфетой. Стараюсь питаться хотя бы два раза в день по правилу тарелки. Также ем только тогда, когда голодна: если проголодалась три раза, ем три раза, если захотелось есть раз в день, могу поесть раз в день.

Не зацикливаюсь на еде, но стараюсь, чтобы в рационе было максимальное количество разных овощей. При этом нет такого, что если я сегодня не съела овощи, то случилась катастрофа. Просто они у меня всегда есть в холодильнике, и есть привычка их достать, помыть и съесть.

То есть я питаюсь правильно не для того, чтобы контролировать массу тела, а чтобы организм был здоров и качественно выполнял свои функции.

Еще, если я понимаю, что на этой неделе мало двигалась, стараюсь выйти на прогулку или поехать на работу не на машине, а на общественном транспорте, чтобы увеличить физическую нагрузку.

1. В 95% случаев ожирение связано с неправильным питанием и малоподвижным образом жизни.
2. К ожирению есть генетическая предрасположенность, но она реализуется только в соответствующих условиях: при переедании и недостатке физической активности.
3. Потребление сладостей может приводить к набору массы тела, если из-за этого человек превышает норму калорий.
4. Ожирение может привести к развитию метаболического синдрома и сопутствующих болезней: гипертонии, сахарного диабета, нарушений липидного обмена. Но это случается не в 100% случаев.
5. Перед развитием сахарного диабета второго типа у человека несколько лет может быть преддиабет. Это обратимое состояние — если вовремя начать лечение, то диабета можно не допустить.
6. Резистентность к инсулину — не причина, а следствие ожирения. Лечить ее нужно снижением массы тела, а сдавать анализы на инсулин не нужно.
7. Пролактин не приводит к ожирению, но может быть повышен у некоторых людей с лишним весом. Если есть симптомы, врач назначит анализ.
8. Ограничительные диеты приводят к тому, что сброшенный вес быстро возвращается, а масса тела становится больше прежней на несколько килограммов.
9. Постоянно считать калории может быть вредно, это увеличивает риск расстройств пищевого поведения.
10. Изменять рацион надо мягко и постепенно, иначе человек быстро вернется к прежнему режиму питания.
11. Медикаментозная терапия нужна людям, которые несколько раз пытались похудеть правильными методами, но у них не получилось. У нее есть побочные эффекты, поэтому всем такие препараты не назначают.