«Частые ОРВИ — не повод принимать иммуномодулято­ры»: о чем вы стес­нялись спросить иммуно­лога

Поговорили с иммунологом клиники DocMed Ольгой Белянкиной.

Вы узнаете, чем ослабленный иммунитет отличается от иммунодефицита, при каких симптомах нужно обращаться к иммунологу, как диагностируют нарушения иммунитета, нужно ли принимать иммуностимуляторы для профилактики и лечения простуды и какие меры укрепления иммунитета действительно работают.

Иммунная система — одна из важнейших в организме, потому что регулирует и защищает все его органы и системы. Можно сказать, она выступает своеобразным дирижером. Иммунная система защищает от онкологических, аутоиммунных заболеваний, паразитарных, вирусных и бактериальных инфекций, а также контролирует противоаллергический ответ.

Иммунная система устроена очень сложно, описать ее в двух словах не получится. Пожалуй, самое важное — это понять, что у иммунной системы есть два уровня защиты.

Врожденный иммунитет. Он одинаков у всех здоровых людей, мы с ним рождаемся, благодаря ему организм способен немедленно реагировать на возбудителей. Врожденный иммунитет работает, например, благодаря некоторым клеткам крови — нейтрофилам, базофилам, эозинофилам и другим  . У него нет памяти о предыдущем опыте борьбы с инфекцией.

Приобретенный иммунитет. Это адаптивная иммунная система, в которую входят Т- и B-лимфоциты, она у всех разная. Каждый человек в течение жизни контактирует с разными антигенами  , поэтому и опыт у иммунитета каждого человека индивидуальный и зависит от того, с каким количеством различных инфекций он встречался.

У врача, воспитателя детского сада, учителя адаптивная иммунная система более тренированная, чем у человека, который работает из дома и мало общается  .

Главный орган иммунной системы — костный мозг, в нем продуцируются все клетки крови, включая клетки иммунитета. Потом B-лимфоциты адаптивной иммунной системы созревают и живут в лимфоузлах, миндалинах и селезенке, а T-лимфоциты — в тимусе  .

Врачей-иммунологов мало, но их и не должно быть много, потому что это специалисты, которые занимаются очень тяжелыми и, к счастью, редкими заболеваниями — врожденными, или первичными, иммунодефицитами.

Поломки в сложной иммунной системе могут возникнуть на любом из уровней, в том числе из-за генетических мутаций, тогда и развивается врожденный иммунодефицит. Сегодня известно более 400 подобных заболеваний, успех их лечения зависит от того, как быстро врачи поставят диагноз.

Сейчас в России действует программа неонатального скрининга — этот анализ еще называют скринингом «пяточка», потому что кровь берут из пятки младенца. С 2023 года в него входит и диагностика первичных иммунодефицитов. Результаты врачи получают раньше, чем через месяц после родов, и это отлично: чем быстрее заподозрят и подтвердят болезнь, тем быстрее начнется лечение. Прогноз для ребенка будет лучше, фактически ему смогут спасти жизнь.

Намного реже иммунодефициты могут впервые выявить и у уже взрослого человека, обычно у них более благоприятный прогноз и менее тяжелое течение.

Другими поломками в иммунной системе занимаются профильные врачи. Например, ревматологи лечат системную красную волчанку  , а эндокринологи — аутоиммунный тиреоидит  . Приобретенный иммунодефицит из-за вируса иммунодефицита человека, ВИЧ, лечат инфекционисты — в целом это единственная причина приобретенного иммунодефицита.

Ослабленный иммунитет. Это некорректный термин, врачи его не используют. Хотя действительно бывают ситуации, когда иммунитет оказывается в ситуации стресса и может пропускать патогены. Главное отличие этого состояния от иммунодефицита в том, что оно временное. Довольно быстро иммунитет адаптируется к произошедшим изменениям, и болезни прекратятся.

Симптомы иммунодефицита у детей. Частые болезни, особенно у маленьких детей, — это не повод обращаться к иммунологу. Для начала нужно посетить терапевта или педиатра, они, как правило, по жалобам понимают, стоит ли направлять пациента к узкому специалисту.

Вот при каких проявлениях у ребенка следует насторожиться:

1. Лечение не помогает. Детей с первичным иммунодефицитом сразу видно — они болеют практически все время и не выздоравливают, несмотря на лечение. То есть ребенка лечат антибиотиками, он поправляется на пару дней и снова заболевает.
2. Дефицит роста и веса. При иммунодефиците нередко бывает профузная диарея, то есть частый водянистый стул. По этой причине и не только у детей низкий рост и дефицит веса.
3. Тяжелые инфекции. Для маленьких детей нормально болеть простудами несколько раз в год, но у детей с иммунодефицитом они часто перерастают в пневмонии и отиты. Еще у них бывают тяжелые грибковые поражения, которые плохо поддаются лечению.

Есть и другие признаки первичных иммунодефицитов, но их заметит только врач, к ним относятся изменения в показателях крови, особенности строения лица и другие.

Симптомы иммунодефицита у взрослых. Проявления будут те же, что и у детей. Обычно достаточно подробно опросить пациента, чтобы понять, стоит ли подозревать нарушения работы иммунной системы.

Например, если на частые простуды жалуется молодой доктор или воспитатель, скорее всего, они просто в силу профессии стали сталкиваться с большим числом незнакомых патогенов, и от этого чаще болеют. Со временем проблема уйдет. Если же подобных факторов нет, но пациент жалуется, что болеет 6—8 раз в год и каждый раз приходится принимать антибиотики, это уже не рядовой случай.

Иммуномодуляторы — препараты, модулирующие иммунитет, то есть они должны снижать или повышать его. Иммуностимуляторы — препараты, стимулирующие иммунитет.

Настоящие иммуномодуляторы и иммуностимуляторы — препараты с побочными эффектами, которые используют при серьезных патологиях, например при рассеянном склерозе, их не продают без рецепта. У безрецептурных препаратов, которые продают для профилактики и лечения ОРВИ под видом стимулирующих или модулирующих иммунитет, нет достаточной доказательной базы, невозможно оценить их эффективность и безопасность.

Большинство лекарств, которые позиционируют как иммуномодулирующие, должны повышать уровень интерферонов — то есть белков, вырабатываемых клетками для борьбы с патогенами. Но иммунная система сама увеличивает уровень интерферона, когда человек заболевает. Вмешиваться в этот процесс при простуде нет необходимости.

Железо. Железодефицит — распространенное состояние, в первую очередь среди женщин, так как во время менструаций, особенно обильных, железо теряется вместе с кровью. Дефицит железа может приводить к слабости, утомляемости и частым болезням. Если есть такие симптомы, стоит проверить уровень гемоглобина, железа и ферритина  , а в случае их снижения, вероятно, потребуется принимать микроэлемент дополнительно.

Витамин D. Он важен для работы иммунной системы, при его дефиците ее работа нарушается. В России профилактическую дозу витамина D нужно принимать и взрослым, и детям независимо от времени года — при этом не надо предварительно сдавать анализ крови.

Цинк. Есть некоторые данные о том, что он тоже участвует в работе иммунной системы. Это не значит, что цинк нужно принимать всем, но, возможно, стоит проверить его уровень при очень частых болезнях, если не обнаружилась другая, более очевидная причина ослабления иммунитета. Если дефицит подтвердится, можно принимать микроэлемент дополнительно.

Полноценное питание. Очень важно правильно питаться, с помощью разнообразной еды можно покрыть большую часть потребностей организма — это намного полезнее, чем получать те же вещества из БАДов. Не стоит исключать продукты из рациона без необходимости — например, сейчас модно отказываться от глютена  или молока, даже если нет непереносимости или аллергии, но это неправильно и только навредит здоровью.

Закаливание. Люди заболевают не из-за холодного воздуха, а из-за контакта с инфицированными людьми. Но наступление холодов может быть стрессом для организма, а стресс способен нарушить работу иммунной системы, поэтому закаливание может помочь организму лучше адаптироваться к холоду.

При этом закаливание должно быть комфортным, нельзя насильно обливать или выводить ребенка на улицу в холод. Самое простое — не кутать его. Если ребенок вышел без шарфа или шапки и при этом ему комфортно — пусть гуляет так, вреда не будет. Еще можно оставлять окно в комнате ребенка приоткрытым, не надевать на него носки, когда он бегает по квартире.

Сон. Исследования показали, что при недостатке сна в организме человека вырабатываются маркеры воспаления (сайт недоступен из РФ), а это может влиять на работу иммунитета. Кроме того, сон позволяет отдохнуть всему организму, включая иммунную систему.

Снижение стресса. Полностью избавиться от стресса невозможно, но следует учиться с ним справляться или избегать хронического стресса, когда это возможно.

Нестерильная среда. Ребенок должен играть в песочнице и со сверстниками, контактировать с землей, падать в лужи. Этого не нужно бояться, иначе он не познакомится с распространенными патогенами в детстве. Рано или поздно это знакомство все равно произойдет, но лучше, если иммунитет будет уже натренирован.

Физическая активность. Кажется, что если много двигаться, то сильнее устанешь, но это не так: организму нужна физическая активность. Даже выйти на одну остановку раньше и пройтись 10 минут до работы лучше, чем ничего.

Иммунолог может назначить самые разные анализы — от обычного анализа крови до расширенных лабораторных обследований.

Общий анализ крови. Это доступный и информативный тест, по результатам которого можно заподозрить, во-первых, железодефицитную анемию — снижение уровня гемоглобина в крови, а это самая простая и распространенная причина частых инфекционных болезней. Во-вторых, он позволяет выявить серьезные поломки — в частности, появление в крови бластных, то есть незрелых клеток, чего в норме быть не должно.

Анализы для оценки обмена железа. Определение уровней ферритина, трансферрина  и собственно железа тоже нужны для выявления дефицита железа  .

Анализ на уровень витаминов B9 и B12. Дефицит этих веществ тоже может быть причиной частых болезней, хотя он встречается реже, чем дефицит железа.

Анализ на уровень витамина D. Связь дефицита витамина D с более частыми простудами хорошо доказана, поэтому при действительно частых болезнях важно проверить его уровень. Всем подряд анализ сдавать не нужно, но, как я уже говорила, стоит постоянно принимать профилактические дозы этого витамина.

Диагностика гуморального иммунитета. Гуморальный иммунитет представлен иммуноглобулинами IgG, IgA, IgM. Снижение их уровня в крови может свидетельствовать о сбое в работе иммунной системы.

Иммунограмма. Это расширенный анализ, который врач может назначить, если в анализах для оценки гуморального иммунитета обнаружились отклонения. Очень часто его сдают зря: в подавляющем большинстве случаев, если исследование проведено без назначения иммунолога, результаты будут в норме. Да, могут быть небольшие отклонения, но они не дают никакой значимой информации. Иммунитет очень вариабелен: сегодня результаты иммунограммы могут быть одни, а завтра — другие, но это не говорит о проблеме.

Иммунограмма — информативный анализ, но только если его назначил врач по показаниям. В остальных случаях это трата денег и лишний повод для тревоги.

Диагностика аллергии. Люди с аллергией или бронхиальной астмой часто болеют инфекциями. Слизистые бронхов и носовой полости у них раздражены, поэтому на них легко садятся вирусы и бактерии. При частых простудах стоит проверить, не связаны ли они с аллергией.

Диагностика инфекций. При подозрении на нарушения иммунитета нужен анализ на ВИЧ и вирусные гепатиты. Эти инфекции распространены в России, но многие пациенты остаются недиагностированными.

Генетическое тестирование. На последнем этапе диагностики, если врач уже убедился, что перед ним не рядовой случай частых болезней, а поломка в иммунной системе, он назначит генетическое тестирование. Известны сотни вариантов первичного иммунодефицита — важно определить, какая именно мутация вызвала болезнь.

Обычно назначают полноэкзомное секвенирование  . Это дорогое исследование, его не всегда можно пройти бесплатно. Чаще всего фонды помогают собрать деньги на диагностику — например благотворительный фонд «Подсолнух», который работает с детьми и взрослыми с тяжелыми врожденными нарушениями иммунитета.

Острый стресс обычно, наоборот, мобилизует защитные системы организма, как раз в этой фазе человек может оказаться устойчивее к болезням. Но вот при хроническом стрессе или уже после сильного острого стресса иммунная система может дать сбой.

В целом на работу иммунной системы влияет много факторов: если человек в стрессе, у него недостаток витамина D, плохое питание и недостаточный сон, не стоит ждать, что у него будет крепкий иммунитет и он будет редко болеть.

Дети болеют часто, и это нормально. Причина в том, что их адаптивная иммунная система пока недостаточно натренирована, у нее мало опыта встречи с разными патогенами. Чтобы реже болеть, им нужно столкнуться с большим количеством разных антигенов.

Пожилые люди. Тут ситуация обратная: у них много лимфоцитов, которые уже познакомились с огромным числом патогенов, поэтому они обычно реже болеют стандартными инфекциями. При этом с новыми инфекциями, с которыми организм незнаком, им справиться сложнее. Это одна из причин, почему пожилые люди в среднем так тяжело переносили COVID-19. Костный мозг с возрастом продуцирует меньше новых клеток, соответственно, труднее научить иммунитет справляться с незнакомыми инфекциями.

Конечно, в случае с пожилыми людьми играет роль и то, что у них уже накоплен багаж хронических заболеваний, из-за которых инфекции могут протекать тяжело.

Современные исследования показывают, что иммунитет беременных действительно претерпевает некоторые изменения от триместра к триместру, в результате некоторых женщина может быть больше подвержена инфекциям. Но неверно говорить, что у всех беременных снижается иммунитет и они должны чаще болеть.

Первый триместр. В это время происходит имплантация плода в полость матки, иммунная система шокирована появлением чужеродного организма, геном которого не идентичен материнскому. Иммунитет должен перестроиться так, чтобы не отторгать плод. Во время этой адаптации женщина может быть немного больше подвержена инфекциям.

Второй триместр. Происходит активное развитие плода, у женщины нередко возникает железодефицитная анемия — это тоже предрасполагает к частым вирусным инфекциям. Поэтому важно следить за уровнем железа во время беременности.

Третий триместр. У женщины увеличивается объем циркулирующей крови, а также свертываемость крови, чтобы сократить кровопотерю в родах, — это может повышать риск тромбозов. Все эти факторы могут косвенно предрасполагать к более тяжелому течению инфекций.

Все перечисленные факторы могут лишь повышать вероятность частых или более тяжелых инфекционных болезней у беременных, но это не значит, что эти риски реализуются у всех женщин.

Нет, вакцинация — это тоже своеобразная тренировка иммунной системы. Мы знакомим ее с инфекцией, она вырабатывает антитела. Человек не заболевает, зато в будущем при встрече с возбудителем иммунитет быстро вспомнит, как с ним бороться. Это точно лучше, чем переносить реальную болезнь, последствия которой могут быть непредсказуемыми.

Нет никаких доказательств того, что вакцинация предрасполагает человека к частым болезням. Если ребенок заболевает сразу после прививки, это происходит либо потому, что он был заражен ранее, либо потому, что заразился ОРВИ в поликлинике. Отмечу, что болезнь ребенка не повлияет на эффективность вакцинации. Иммунная система одновременно может и бороться с патогеном, вызвавшим болезнь, и вырабатывать иммунитет к вакцинному антигену. По этой же причине не нужно бояться одновременной вакцинации от нескольких инфекций.

1. Есть два основных уровня иммунной системы — врожденный и приобретенный. Приобретенный, или адаптивный, иммунитет у каждого человека индивидуален и зависит от того, с какими патогенами он встречался.
2. Врачи не используют понятие «ослабленный иммунитет», иммунологи работают с первичными иммунодефицитами — редкими и тяжелыми болезнями иммунной системы.
3. Частые простуды — еще не повод для обращения к иммунологу. Для начала стоит обратиться к терапевту или педиатру, он определит, нужна ли консультация иммунолога и дообследование.
4. Причиной частых простуд могут быть дефицит витамина D, железодефицитная анемия, плохое питание, недостаток сна и другие факторы. Чаще всего на работу иммунной системы влияют сразу много факторов.
5. Лекарств и БАДов для укрепления иммунитета не существует. Всем нужно принимать профилактическую дозу витамина D по возрасту и, если есть дефициты, восполнять их. А главное — правильно и разнообразно питаться, так можно получить практически все, что нужно организму.
6. Вакцинация не угнетает иммунитет, а простуды, которые бывают у детей после прививок, — совпадение.