Что такое остеопороз и как его лечить

Моим первым местом работы был городской центр профилактики остеопороза в Санкт-Петербурге.

Там я проработала четыре года и каждый день сталкивалась с женщинами, которые перенесли перелом буквально на ровном месте, то есть без значительной травмы. Так происходит при остеопорозе. Расскажу, что это за состояние, почему оно развивается, можно ли его предупредить и как не допустить переломов.

Остеопороз — заболевание, при котором кости становятся хрупкими, повышается риск переломов при незначительной травме.

Это заболевание называют безмолвной эпидемией, потому что оно очень распространено: ему подвержена каждая третья женщина и каждый пятый мужчина старше 50 лет. То есть остеопороз чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Это связано с тем, что снижение уровня эстрогена в период менопаузы вызывает быструю потерю костной массы, и с тем, что женские кости изначально меньше и тоньше.

У мужчин заболевание развивается позже, поскольку выработка гормонов у них с возрастом снижается постепенно.

Остеопороз может появляться по разным причинам.

Первичный остеопороз. Встречается чаще всего. Он бывает сенильным, то есть связанным с возрастом, или постменопаузальным — такой возникает у женщин после менопаузы. Из-за дефицита эстрогенов кости разрушаются быстрее, чем успевают восстановиться.

Вторичный остеопороз. Такой развивается на фоне других заболеваний, например при сахарном диабете, воспалительных заболеваниях кишечника вроде болезни Крона, при приеме некоторых препаратов, в частности глюкокортикоидных гормонов.

Остеопороз не болит. Человек не чувствует, как кости становятся хрупкими. Заболевание проявляется лишь переломами при незначительной травме или совсем без нее.

Типичные для остеопороза переломы — костей предплечья, то есть места от кисти до локтя, шейки бедра и компрессионные переломы позвонков. В случае последних позвонки как бы сплющиваются — до какого-то момента человек может даже не знать, что это произошло.

Заболевание выявляют с помощью рентгеновской денситометрии. Это золотой стандарт диагностики остеопороза. Если упрощенно, метод позволяет оценить плотность костной ткани, то есть сколько минерализованной костной ткани приходится на квадратный сантиметр кости.

Также врач на приеме может оценить вероятность перелома в ближайшие десять лет. Это делают с помощью калькулятора FRAX, который одобрен ВОЗ. Он предназначен для женщин в менопаузе и мужчин старше 50 лет. Если по результатам риск переломов высокий, лечение можно начинать и без денситометрии, тем более что такая диагностика есть не во всех городах России. Но для более точной диагностики стоит сделать обследование — особенно женщинам в менопаузе и мужчинам старше 65 лет.

Молодым людям денситометрию назначают, только если есть некоторые хронические заболевания, например ВИЧ-инфекция, воспалительные заболевания кишечника, ревматологические болезни. Также обследование нужно, если у молодого человека перелом шейки бедра или компрессионный перелом позвонка без травмы.

Почему при остеопорозе не делают МРТ. Магнитно-резонансная томография — метод исследования, при котором можно оценить мягкие ткани: суставы, связки, мышцы. Конечно, костную ткань видно тоже, но не очень четко, и уж точно не получится оценить ее плотность.

Почему при остеопорозе не делают КТ или рентген. Компьютерная томография — это много рентгенов одновременно. На рентгене оценивают кости, но оценить их плотность также нельзя.

Можно только косвенно предположить, что у человека есть остеопороз, например увидеть компрессионные переломы позвонков. Это дает врачу право поставить диагноз и начать лечение, но плотность костной ткани так узнать невозможно.

Как оценивают результаты денситометрии. Обычно оценивают денситометрию поясничного отдела позвоночника и шейки бедра — по этим точкам можно судить обо всей костной ткани.

Врача больше всего интересуют цифры, а именно:

1. Т-критерий у пациентов старше 50 лет. Если упрощенно, он показывает, насколько плотность костной ткани отличается от средних показателей молодых здоровых людей того же пола. Есть специальные нормы, по которым можно понять, нормальная плотность костной ткани у человека, снижена она или уже развился остеопороз.
2. Z-критерий у молодых пациентов. Похожий показатель, но для сравнения берут среднюю плотность костной ткани у людей того же пола и возраста. Если Z-критерий меньше −2, это говорит о том, что плотность костной ткани человека ниже, чем у ровесников. Такие данные должны насторожить, но еще не дают права ставить диагноз «остеопороз». Врачу нужно собрать историю болезни, понять, почему снижена костная плотность и целесообразно ли лечение. T-критерий у молодых пациентов не оценивают.

Какие еще методы оценки костной плотности бывают:

1. Ультразвуковая денситометрия по пятке — что-то вроде УЗИ пяточной кости. Устаревший метод, он не используется для диагностики, хотя такие аппараты до сих пор есть в некоторых учреждениях.
2. REMS — новый метод оценки плотности костной ткани с помощью радиочастотных сигналов. Он также помогает оценить плотность кости в шейке бедра и позвоночнике, но пока не очень распространен, и не хватает данных исследований о его точности.
3. КТ-денситометрия — специальная программа, установленная на компьютерном томографе. Доза облучения при этом больше, чем на обычном рентгеновском денситометре, и также мало данных о точности такого метода.

Поэтому предпочтение стоит отдавать именно рентгеновской денситометрии.

При первичном — постменопаузальном остеопорозе или остеопорозе, связанном с возрастом, — никаких изменений в анализах не будет.

Анализы крови на кальций сдавать не нужно: уровень микроэлемента в крови не отражает его уровень в костях. В костях находится почти весь кальций организма, они — резервуар для хранения этого микроэлемента. При этом кальций нужен для нормальной работы нервов и мышц, поэтому в крови его уровень практически всегда будет в пределах нормы. За исключением редких случаев — например, опухолей паращитовидных желез  . В этом случае кальций вымывается из костей, и в крови его становится больше, чем нужно.

Для исключения вторичного остеопороза, то есть развившегося на фоне некоторых заболеваний, врач может назначить анализы крови на кальций, фосфор, паратгормон  , витамин D и другие — в зависимости от предполагаемого диагноза.

Анализы крови на маркеры костного метаболизма, то есть на соединения, помогающие оценить, как разрушается и восстанавливается кость, в большинстве случаев для диагностики остеопороза не требуются.

Важно получать достаточно кальция и витамина D — они не лечат остеопороз, но это необходимые компоненты питания для здоровья костей:

1. Суточная норма потребления кальция — примерно 1200 мг. Это количество можно получить за счет диеты, которая содержит достаточно богатых кальцием продуктов.
2. Витамин D — биологически активное вещество, имеющее множество функций. В частности, он участвует в фосфорно-кальциевом обмене — способствует всасыванию кальция в кишечнике.

Молочные продукты. Не обязательно пить именно молоко — кисломолочные продукты, сыр, йогурты тоже хорошие источники кальция. Считается, что, если человек употребляет три порции молочных продуктов в день — это стакан молока, кефира, йогурта, кусок сыра, — то есть столько, сколько можно съесть за раз, суточная потребность в кальции покрывается. Процент жирности продуктов практически не влияет на количество кальция и его всасывание.

Кальций из молочных продуктов легко усваивается. Еще у них есть дополнительное преимущество: это хороший источник фосфора и белка, которые также нужны для здоровья костей.

Другие продукты с кальцием. Среди других пищевых источников можно упомянуть рыбные консервы, в которых кости рыбы уже становятся мягкими и съедобными, например сардины, а также орехи, в частности миндаль, тофу.

Кунжут — тоже один из самых богатых кальцием продуктов. Но количество микроэлемента рассчитывают на 100 г — там около грамма кальция. Такое количество кунжута — большой пакет, который невозможно съесть.

К тому же в растительных продуктах содержатся особые соединения — фитаты и оксалаты, которые мешают всасыванию кальция в кишечнике. Это не значит, что нужно отказываться от растительных продуктов, но важен баланс — желательно получать микроэлемент из разных источников.

Людям, у которых есть лактазная недостаточность, то есть они не усваивают молочные продукты, или тем, кто избегает молочных продуктов, может быть сложно получить достаточное количество кальция из пищи.

Еще несколько фактов:

• сколько кальция всосалось в кишечнике у конкретного человека, посчитать невозможно, поэтому ориентируются на нормы потребления;
• в какое время суток есть кальций — не имеет значения.

Какие продукты нужно ограничить при остеопорозе. Нет таких продуктов, которые вымывают кальций. При остеопорозе можно есть все и даже пить кофе.

Продукты, богатые витамином D. Это преимущественно жирные сорта рыбы. Также он синтезируется в коже человека под воздействием солнца.

При остеопорозе врач назначает лечение, чтобы избежать дальнейшего разрушения костной ткани и предотвратить переломы.

Остеопения, то есть снижение плотности костной ткани, но не до уровня заболевания, — это предостеопорозная стадия. В этом случае врач назначит специальную терапию, если есть дополнительные факторы риска перелома, например прием кортикостероидных гормонов более трех месяцев.

Когда серьезных факторов риска нет, при остеопении требуется только наблюдение — повторные денситометрии раз в один-два года. Если костная плотность будет снижаться, тогда врач может прописать лечение.

Добавки кальция и витамина D. Для людей, которые не могут получить достаточное количество кальция из пищи, могут быть полезны его медикаментозные добавки. Но прием кальция не уменьшит болевой синдром, с чем бы он ни был связан.

Дефицит витамина D встречается часто: не всегда удается бывать на солнце нужное время и есть достаточное количество рыбы. Профилактический прием добавок с этим витамином в России рекомендован всем — для этого не нужно сдавать анализы. Профилактическая доза витамина D для взрослых людей по российским клиническим рекомендациям составляет 800—1000 МЕ в сутки. Можно принимать всю недельную дозу одномоментно, раз в неделю.

Анализ крови на витамин D назначают по показаниям — в частности, людям с высоким риском дефицита, например тем, кто принимает определенные препараты. Если уровень соединения в крови понижен, врач назначает лечебную дозу, чтобы восполнить дефицит.

Российскими рекомендациями и некоторыми международными организациями принята норма уровня витамина D в крови выше 30 нг/л.

Физические упражнения. Для поддержания плотности костей необходима физическая нагрузка. Мышцы крепятся к костям — при нагрузке на них костная ткань становится плотнее. А если перелом все-таки случился, нужна реабилитация, в том числе тренировки, чтобы вернуть объем движений поврежденной конечности.

Лекарственные препараты. Для лечения остеопороза обычно используют препараты, которые останавливают разрушение костной ткани. Чаще всего назначают бисфосфонаты. Они бывают:

1. В форме таблеток, которые надо принимать раз в неделю или месяц, — упаковка из четырех штук стоит в среднем 500 ₽.
2. В виде внутривенных вливаний — это капельница раз в год или внутривенное введение раз в три месяца. Ампула стоит в среднем 2000 ₽.

Длительность лечения этими препаратами — в среднем 3—5 лет, максимум 10 лет.

Также есть препарат с другим механизмом действия — деносумаб, который тоже останавливает разрушение кости. Его вводят подкожно раз в шесть месяцев. Стоит одна доза от 12 000 ₽. Длительность лечения — максимум 10 лет.

В России также зарегистрирован препарат, стимулирующий образование кости, но назначается он реже — только при тяжелом остеопорозе с множественными переломами или когда другие лекарства неэффективны. Вводят его ежедневно под кожу, длительность терапии — максимум два года.

Нет лучшего препарата. Врач подбирает лечение, исходя из данных денситометрии, удобства приема для пациента, стоимости лекарства. Некоторые препараты входят в список жизненно необходимых лекарственных препаратов, их можно получить по льготе.

Профилактика остеопороза начинается с детства — кости растут примерно до 30 лет. С этого возраста плотность костной ткани постепенно уменьшается.

Пиковая костная масса, то есть наивысшее значение костной массы, которого достигает человек, зависит от нескольких факторов:

1. Генетической предрасположенности.
2. Физической активности.
3. Хорошего питания в детстве и молодом возрасте — достаточного количества белка, кальция, витамина D в рационе.

После 30 лет нужно обязательно заниматься спортом, продолжать разнообразно питаться — других способов сохранить костную массу нет.

1. Остеопороз чаще всего возникает с возрастом, а у женщин — после менопаузы.
2. Никаких симптомов у этого состояния нет, зачастую человек не знает об остеопорозе, пока не получит первый перелом.
3. Для диагностики остеопороза делают рентгеновскую денситометрию. Но врач может назначить лечение и без нее — если заподозрит заболевание по специальному опроснику.
4. Для людей, страдающих остеопорозом, важно употреблять в пищу достаточно продуктов с кальцием, бывать на солнце и принимать витамин D в профилактических дозах — как и всем остальным людям.
5. Также врач назначит специальные препараты, замедляющие разрушение костной ткани.
6. Для профилактики остеопороза важно правильное питание, занятия физкультурой и отказ от курения.