«Считать овец бесполезно»: сомнолог о бессоннице и других нарушениях сна

Рассказала Анна Горбунова — врач-невролог, сомнолог сети «Клиника Фомина».

Вы узнаете, как лечат бессонницу, правда ли, что снотворные вызывают зависимость, что такое синдром беспокойных ног и в чем его причина, почему возникает храп, чем опасен синдром обструктивного апноэ сна и какие популярные методы на самом деле не помогут уснуть.

Бессонница. Чаще всего пациенты приходят с жалобой на бессонницу, врачи называют ее инсомнией. Под бессонницей понимают стойкое нарушение сна, при котором человек испытывает трудности с засыпанием и поддержанием сна. То есть он долго не может уснуть, хотя хочет, и несколько раз просыпается ночью, каждый раз с трудом засыпая снова.

Нередко и утром человек просыпается раньше запланированного времени и не может снова уснуть. Важно, что днем он чувствует сонливость. Если человек мало спит ночью, но при этом бодр днем, это не бессонница, ему просто нужно меньше сна, чем другим.

Синдром беспокойных ног — расстройство, при котором человек испытывает неприятные ощущения в ногах в вечернее и ночное время. Описать его симптомы сложно. Это не боль, а дискомфорт, который вынуждает постоянно двигать ногами: кто-то описывает его как жжение, кто-то — как чувство распирания. В процессе движения неприятные ощущения в ногах уменьшаются, но, конечно, это нарушает сон.

Гиперсомния — патологическая дневная сонливость, которая чаще всего развивается как симптом тревожного или депрессивного расстройства. При гиперсомнии человек ночью спит достаточно или даже больше, чем нужно, а днем все равно испытывает сонливость, упадок сил. Лечение гиперсомнии сводится к лечению причины этого состояния.

Синдром обструктивного апноэ сна — кратковременные остановки дыхания во сне. Его легко отследить, когда человек храпит: храп резко прерывается, происходит остановка дыхания, головной мозг испытывает кислородное голодание. Из-за этого происходит микропробуждение, то есть мозг заставляет человека просыпаться, подавая сигнал, что он на грани гибели. Это снова запускает дыхание, все функции вновь восстанавливаются.

Во время микропробуждения человек не приходит в сознание, просто сон переходит из глубокой фазы в поверхностную. Если такое происходит регулярно и не один раз за ночь, человек не высыпается.

Чаще всего бессонницу диагностируют по результатам опроса. Для этого используют Питтсбургский опросник определения качества сна.

Полисомнографию назначают, если есть подозрение на другие нарушения сна, в частности апноэ и синдром беспокойных ног, — это золотой стандарт диагностики. Исследование проводят ночью. С собой пациенту нужно взять пижаму, никакая другая подготовка не требуется. Если заснуть в непривычной обстановке не получается, можно принять снотворное. Врач закрепляет электроды и следит за пациентом из соседней комнаты.

Полисомнография включает в себя несколько исследований:

• ЭЭГ-мониторинг (электроэнцефалография), то есть запись электрической активности мозга во время сна;
• ЭКГ-мониторинг;
• измерение частоты дыхательных движений и скорости потока воздуха через дыхательные пути;
• измерение движения глаз;
• измерение сатурации, то есть насыщения крови кислородом.

Еще во время полисомнографии ведут видеозапись, чтобы врач мог сопоставить результаты измерений с тем, что человек в этот момент делал.

Полисомнография — очень дорогой метод, поэтому его можно заменить на кардиореспираторный ночной мониторинг. Это исследование нацелено на оценку работы сердечно-сосудистой системы: измеряют давление, пульс, сатурацию и частоту дыхательных движений. Зачастую его результатов достаточно для постановки диагноза.

Еще один плюс этого метода — возможность провести исследование дома. Аппарат легкий, поэтому его можно взять с собой, а утром вернуть в клинику.

Скорее всего, это бессонница, если человек:

• ложится в постель и не может заснуть в течение получаса;
• просыпается за ночь больше двух раз — и каждый раз на засыпание уходит больше получаса;
• просыпается за полчаса или ранее до планируемого времени и не может снова заснуть.

Бессонница может быть острой и хронической. Острой называют бессонницу, которая длится до трех месяцев. Хроническая продолжается дольше трех месяцев.

Бессонница из-за малоподвижного образа жизни действительно возможна. Поэтому один из немедикаментозных методов ее лечения — физическая активность. Однако далеко не у всех людей проблемы со сном связаны с недостаточной усталостью.

Первичная бессонница. Чаще всего связана с каким-то стрессовым расстройством, причем причина зачастую проходит, а бессонница может остаться и перейти в хроническую форму. Но иногда бывает так, что человек не припоминает никаких стрессов, то есть проблема возникла сама по себе. Хотя чаще всего, если врач как следует углубляется в вопрос, триггер все-таки обнаруживается.

Вторичная бессонница. Возникает из-за соматических, то есть телесных, болезней. К самым частым относят:

• сердечно-сосудистые заболевания: аритмии, гипертония, сердечная недостаточность и другие;
• сахарный диабет нередко приводит к синдрому беспокойных ног, влияя на сон. Еще одно осложнение этой болезни — учащенное мочеиспускание, из-за которого происходят частые пробуждения;
• урологические болезни, которые также приводят к частому ночному мочеиспусканию, нарушая сон. К ним относят аденому простаты, циститы, простатит;
• заболевания центральной нервной системы. Например известно, что треть и более людей с эпилепсией страдают от бессонницы;
• другие болезненные состояния. Любые патологии, которые приводят к боли, зуду и иному дискомфорту, могут быть причиной бессонницы.

Первая задача врача — исключить вторичную бессонницу. Если она есть, лечение направлено на устранение причины.

Растительные препараты. Традиционные пустырник и валерьянка неэффективны и при хронической бессоннице точно не помогут. Но если бессонница ситуативная и легкая, можно попробовать начать с них. Эффект примерно как у плацебо, но и вреда не будет.

Z-гипнотики. Это снотворные препараты с доказанной эффективностью, которые чаще всего применяют при бессоннице. К сожалению, сейчас в России их трудно найти.

Антидепрессанты. Некоторые антидепрессанты обладают снотворными эффектами. К ним относят, например, амитриптилин, миртазапин и тразодон. Но их назначают на длительный срок — от 6 месяцев. Зато если у пациента есть сопутствующее депрессивное или тревожное расстройство, можно одним препаратом решить две проблемы.

Анксиолитики. Это противотревожные средства, или транквилизаторы, в частности бензодиазепины. Они эффективны, но обладают целым рядом побочных эффектов: могут вызвать физическую зависимость, когнитивные нарушения и иногда дневную сонливость. Их используют в крайних случаях. Правда, из-за недоступности Z-гипнотиков все чаще приходится обращаться к этим препаратам.

Мелатонин. Гормон сна, который ночью продуцирует шишковидная железа  . Дополнительный прием мелатонина оправдан в тех случаях, когда снижается выработка эндогенного, то есть собственного, мелатонина. Такая проблема характерна для пожилых людей.

Еще одно показание к назначению мелатонина — частые перелеты и смена часовых поясов. Если принимать препарат просто для улучшения сна, он будет неэффективен.

Снотворные способны вызывать физическую зависимость, поэтому, например, мы стараемся ограничивать прием Z-гипнотиков 10 днями. Но есть еще одна опасность: если даже человек принимал препарат правильно и недолго, физическая зависимость не возникла, может развиться психологическая зависимость. Закрепляется патологический паттерн «таблетка = сон», «сон = таблетка». В итоге просто так человек уже не может уснуть. Поэтому всегда отдают предпочтение немедикаментозным методам терапии бессонницы, а если они не помогают, тогда пробуют снотворные, но только коротким курсом.

Кроме того, немедикаментозные методы безопаснее. Во многих случаях снотворные противопоказаны из-за сопутствующих состояний. Например, бензодиазепины могут угнетать дыхательный центр, они расслабляют дыхательные пути, что может способствовать усилению симптомов синдрома обструктивного апноэ сна. А это может привести даже к смерти пациента во сне.

Гигиена сна. В общих чертах правило такое: нужно создать комфортные условия для сна. А именно:

1. Проветривать помещение перед сном, изолироваться от шума и света. Можно использовать беруши, затемняющие шторы, маски для глаз.
2. Подобрать удобную кровать, подушку и матрас.
3. По возможности устранить аллергены, если есть склонность к аллергии.
4. Следить за влажностью и температурой в комнате. Влажность должна быть около 40—60%, а температура — не выше 20 °C.
5. Избегать кофеина за 8 часов до сна и не переедать перед сном.
6. Устранить источники синего света в спальне: отказаться от телевизора, телефона, планшета за два часа до сна.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Это метод психотерапии, который позволяет работать с мыслями и поведением человека. Сегодня КПТ считается терапией первой линии  при хронической бессоннице. Во-первых, у нее нет никаких побочных эффектов, в отличие от препаратов. Во-вторых, ее эффект более стойкий и сохраняется даже после курса лечения.

Например, одна из методик — человеку рекомендуют ограничить нахождение в постели, когда время используется неэффективно. Если он не может заснуть больше 15—20 минут, значит, нужно встать и заняться делами. Это должно быть что-то скучное: не просмотр телевизора или скроллинг ленты. Можно вышивать, перебрать крупу, почитать скучную книгу. Главное — без мыслительной и физической активности.

Релаксация. Можно использовать любые методы релаксации, которые подходят конкретному человеку. Например, начать с медитации и дыхательных упражнений.

Храп возникает из-за вибрации мягких тканей носоглотки при прохождении через них потока воздуха.

Храп может быть следствием разных проблем, например:

• увеличенных миндалин или аденоидов;
• жировых отложений в стенках глотки;
• искривленной носовой перегородки;
• употребления алкоголя перед сном;
• эндокринных заболеваний.

Если у человека легкий храп, который не доставляет неудобств, — это норма. Если храп тяжелый, громкий и с резкими остановками дыхания — это серьезная проблема, и скорее всего она связана с синдромом обструктивного апноэ сна. Для диагностики этого состояния нужна полисомнография.

Наблюдение. Если по результатам обследования у человека менее пяти эпизодов апноэ за ночь, можно просто наблюдать.

СИПАП-терапия. Ее применяют, если эпизодов апноэ больше пяти, но меньше 25. Суть метода в том, что во время сна специальный аппарат нагнетает воздух через маску или носовые катетеры в дыхательные пути. В результате человек дышит нормально, у него нет остановок дыхания во сне, он высыпается и хорошо себя чувствует днем.

Проблема в том, что не все пациенты готовы так спать каждую ночь, люди устают от аппарата и нередко отказываются от него. Кроме того, аппарат стоит недешево: несколько десятков тысяч рублей.

Операция. Если храп — следствие анатомических особенностей, а эпизодов апноэ более 25 за ночь, нужно хирургическое вмешательство.

Операция направлена на устранение причины, которая приводит к храпу. Например, это может быть коррекция измененной носовой перегородки или удаление миндалин. Некоторые виды операций можно проводить при помощи лазера или радиоволн.

Синдром беспокойных ног может возникать сам по себе, но чаще всего у него есть причины. Среди них:

• артрит;
• полинейропатия — это заболевание, при котором поражаются периферические нервы, оно может проявляться мышечной слабостью, судорогами, жжением, онемением, покалыванием, снижением рефлексов, сухостью кожи;
• железодефицитная анемия;
• нарушение работы почек;
• прием некоторых препаратов, например антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Если у синдрома беспокойных ног есть причина, то устраняют ее. Если причину не нашли либо лечение не помогло, врач может назначить «Прамипексол» — это единственный зарегистрированный в России препарат для лечения синдрома беспокойных ног.

Выполнять простые рекомендации по гигиене сна — это фундамент, и многим его хватает, чтобы заметно улучшить сон. Очень важно наладить режим сна и бодрствования и придерживаться его и в будни, и в выходные, и в отпуске.

Также стоит определить, что помогает лучше спать. Кому-то, например, хорошо спится под белый шум или расслабляющую музыку, а кто-то любит спать в полной тишине. Есть общие рекомендации, но каждый человек индивидуален. Мне, например, помогают прогулки перед сном: мысли приходят в порядок, свежий воздух улучшает самочувствие и успокаивает нервную систему.

1. Не стоит пить алкогольные напитки. Многие считают, что алкоголь помогает расслабиться, забыться и уснуть. На самом деле он снижает длительность стадии глубокого сна, человек просыпается невыспавшимся.
2. Нельзя принимать противотревожные препараты и снотворные без назначения врача: это может привести к развитию физической и психологической зависимости.
3. Не нужно пить перед сном ромашковый чай, молоко с медом и другие якобы успокаивающие напитки. Их седативный эффект сомнителен, а вот то, что после питья придется просыпаться и идти в туалет, сомнений не вызывает.
4. Не надо пытаться засыпать перед телевизором. Это очень популярный метод: людям кажется, что глаза так быстрее устанут, засыпание произойдет автоматически. На самом деле синий свет пагубно влияет на выработку мелатонина, сон ухудшается.
5. Не стоит считать овец: это не только не поможет уснуть, но даже помешает. Ведь в момент подсчета активизируются когнитивные процессы, а это может отогнать сон.

1. Самые частые нарушения сна: бессонница, гиперсомния, синдром беспокойных ног и синдром обструктивного апноэ сна.
2. Для лечения бессонницы в первую очередь применяют немедикаментозные методы: когнитивно-поведенческую терапию и соблюдение гигиены сна. Если нелекарственное лечение неэффективно, назначают препараты.
3. Снотворные препараты вызывают физическую и психологическую зависимость, поэтому их применяют только по назначению врача и коротким курсом. Еще для лечения бессонницы могут быть эффективны антидепрессанты, транквилизаторы, мелатонин.
4. Синдром беспокойных ног чаще всего возникает в результате других патологий, поэтому обычно для лечения достаточно устранить причину.
5. Синдром обструктивного апноэ сна чаще корректируют при помощи СИПАП-терапии. В тяжелых случаях, когда есть анатомические нарушения и апноэ происходит больше 25 раз за ночь, показано хирургическое вмешательство.