Вопросы детскому психиатру Марине Гармаш

Поговорили с Мариной Гармаш — детским психиатром со стажем более десяти лет.

Вы узнаете, какие психические расстройства у детей бывают чаще всего, почему для их диагностики не нужно ложиться в психиатрический стационар, чем лечат детские ментальные заболевания и как не пропустить их первые признаки.

Статистика распространенности психических расстройств очень разная. Она зависит от вида расстройства, страны, того, насколько в регионе принято обращаться за психиатрической помощью, а также других факторов.

Я точно могу точно сказать, что психические расстройства у детей и подростков — не редкость. Нельзя говорить о том, что это один случай на тысячи или сотни тысяч людей.

Детские психиатры работают с детьми от полутора до 18 лет, а иногда и с молодыми взрослыми до 21—23 лет. Частота встречаемости психических расстройств различается в зависимости от возраста ребенка, который приходит на прием.

Дошкольники. У них чаще бывают так называемые расстройства нейроразвития — это расстройства аутистического спектра, первые симптомы синдрома дефицита внимания и гиперактивности, некоторые поведенческие нарушения.

Также может быть то, что психиатры иногда называют задержкой развития: нарушения, связанные с интеллектуальными способностями, освоением новых навыков и восприятием информации.

Дети школьного возраста. В этом возрасте детские психиатры чаще видят на приеме детей с СДВГ. Когда они попадают в школьную обстановку, где нужно соблюдать дисциплину, то симптомы, с которыми в садике родители еще справлялись, проявляются ярче.

Другие расстройства тоже могут быть выявлены в этом возрасте, но СДВГ — наиболее частая причина обращений.

Подростки. В этой группе заболеваемость не сильно отличается от того, с чем сталкиваются взрослые психиатры, не считая заболеваний, характерных для пожилого возраста, например деменции. Мы видим много подростков с депрессией, биполярными расстройствами, тревожными расстройствами.

Можем столкнуться с расстройствами личности, но только в стадии формирования, потому что большинство этих расстройств диагностируют после 18 лет.

Также мы редко видим разного рода зависимости — наркотическую или алкогольную: они чаще формируются уже во взрослом возрасте.

Четкую границу того, в каком возрасте встречаются разные расстройства, провести нельзя. Например, если это ребенок до четырех лет, мы можем предполагать, что у него, скорее всего, одно из расстройств нейроразвития, но может быть и что-то другое.

Шизофрения. В современной классификации психических расстройств нет такого наименования, как детская шизофрения, про которую часто говорят. Это устаревшее понятие, оставшееся с тех времен, когда под этот диагноз попадало множество состояний. Например, расстройства аутистического спектра, тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство.

Раньше психиатры считали так: если симптомы таких расстройств выражены сильнее, чем обычно, значит, это детская шизофрения. Еще ей часто объясняли регресс в развитии детей, когда ребенок до какого-то возраста развивался нормально, а потом как будто что-то случилось. Считалось, что это может быть аналогом психоза при шизофрении у взрослых.

На самом деле шизофрения у детей бывает — шизофрения с ранним началом, но ее симптомы почти ничем не отличаются от проявлений этого заболевания у взрослых. Кроме того, до 13 лет шизофрения встречается крайне редко — намного реже, чем такой диагноз ставят в России. Скорее, это диагноз-исключение.

Для постановки диагноза мы пользуемся теми же критериями, что и у взрослых, потому что симптомы похожи. Повторю, что в классификации это одно заболевание, нет деления на взрослую и детскую шизофрению.

Так, если состояние ребенка 12 лет подходит под все критерии шизофрении, ему ставят такой диагноз, потому что это соответствует реальности.

Биполярные аффективные расстройства. С ними есть нюансы. Сюда относят не только биполярные расстройства первого и второго типа, с которыми знакомы многие психиатры, но и множество других состояний.

У части детей есть эмоциональная лабильность, их настроение меняется через некоторое время с определенной закономерностью. Может не быть четких маниакальных или гипоманикакальных фаз, но будут определенные колебания настроения и яркая раздражительность.

Однако БАР в дошкольном возрасте — достаточно спорный диагноз, его редко ставят. Некоторые считают, что такие перепады настроения у детей могут означать риск биполярного расстройства в будущем, но точного подтверждения этому нет.

Долгое время считалось, что есть отдельная детская депрессия, она по-особенному выглядит. Однако на самом деле депрессия, которая начинается у детей, по структуре такая же, как у взрослых, как и шизофрения. Мы наблюдаем ту же депрессивную триаду: снижение настроения, психическую и физическую заторможенность.

Просто есть ряд нюансов. Так, дети могут лучше адаптироваться. Например, становятся на время бодрее среди сверстников, приспосабливаются, кажется, что их поведение уже не напоминает депрессию.

Еще у детей депрессия может проявляться нарушениями сна или изменениями в поведении. Например, родители приходят на прием, потому что ребенок вдруг перестал слушаться, плохо ведет себя в школе. А на самом деле у него депрессия, потому что мы видим еще и плохое настроение, и подавленность, и раздражительность.

Депрессия теоретически может быть в любом возрасте. У детей в три-четыре года я ее на приеме никогда не видела, но вот в пять-шесть лет отчетливые симптомы уже могут наблюдаться. Правда, встречается такое все же редко. В подростковом возрасте депрессия наблюдается почти так же часто, как и у взрослых.

Цифры риска разные, многое зависит от вида расстройства. Например, у расстройств аутистического спектра и синдрома дефицита внимания и гиперактивности более сильный генетический компонент. Высока вероятность того, что у ребенка будут симптомы, похожие на те, что есть у родителей. Другой вопрос — насколько они будут выражены.

Касаемо других расстройств есть такой момент: если у родителя психическое расстройство, то ребенок может расти в определенной среде. Хорошо, если родители лечат свои заболевания, их симптомы находятся под контролем.

В любом случае нельзя обвинять родителей в том, что у ребенка психическое расстройство: на развитие ментальных заболеваний влияют не только биологические факторы.

Существует биопсихосоциальная модель психических расстройств. Она говорит о том, что заболевание развивается, когда на человека воздействуют несколько факторов.

Биологический фактор — генетика или предрасположенность, то есть особенности психики, делает человека более уязвимым перед социальными воздействиями. При определенных условиях у него формируется психическое расстройство.

Наличие ментальных заболеваний у родителей в некоторой степени влияет на риск их возникновения у ребенка. Но нельзя сказать, что если родители болели, то и дети обязательно заболеют. Должен сложиться пазл из ряда условий.

Есть нюансы с шизофренией — считается, что генетический фактор играет большую роль, но это опять же не стопроцентная вероятность болезни у детей, цифры намного ниже.

На развитие расстройств настроения, тревожных расстройств, нарушений сна, расстройств пищевого поведения и некоторых других сильно влияют социальные факторы.

Первый фактор — экономический. В странах, где низкий уровень жизни, у людей не удовлетворены базовые потребности, значительно выше вероятность того, что у ребенка будет психическое расстройство.

Иногда кажется, что ментальных заболеваний, наоборот, больше в развитых странах. Это во многом объясняется тем, что там люди чаще обращаются за психиатрической помощью, она доступнее, такие случаи фиксируют.

В неблагополучных регионах люди с психическими проблемами за помощью почти и не обращаются. Они могут попадать в тюрьму, становиться зависимыми от алкоголя или наркотиков и так далее.

Второй фактор — серьезные травматические события, которые происходят с людьми, окружающими ребенка, и им самим. Это различные стихийные бедствия, катастрофы, войны и прочее.

Еще один важный фактор — насилие и травля в любых их проявлениях: насилие над личностью, насилие физическое, эмоциональное, сексуализированное. Влияет обстановка дома — не такая, когда ребенка иногда ругают, а такая, когда он постоянно чувствует себя в опасности, ему что-то угрожает.

Такие факторы, как смерть родителей или другие похожие ситуации, могут влиять, но сила воздействия зависит от того, в каких условиях это происходило. Человек может пережить личное горе без последствий, особенно если у него есть психологическая поддержка.

Есть устаревшие психоаналитические теории о том, что на развитие психических расстройств у детей может влиять стиль воспитания родителей, их поведение.

Например, что непоследовательность родителей приводит к шизофрении. Однако никаких подтверждений этому нет. Если ребенка в семье не бьют, не насилуют, не унижают, не лишают еды, не держат в условиях, непригодных для жизни, вряд ли именно обстановка в доме тогда скажется на возникновении у него ментального заболевания.

Особенности воспитания могут влиять на поведение ребенка. Например, если родители непоследовательны — сегодня что-то разрешили, завтра нет, — дети могут научиться искать выход из ситуации, обходить запреты, врать, копировать такое поведение взрослых. Но нельзя сказать, что они из-за этого заболеют шизофренией или депрессией.

Об этом часто спрашивают, но четкого ответа у меня нет. Почему? Потому что его нет в принципе. Есть только рекомендации разных ассоциаций, которые стараются регламентировать время за гаджетами с учетом возраста.

Иногда родители говорят: у ребенка проблемы, потому что он сидит в соцсетях или у него есть компьютер. Я нахожу здесь обратную связь. У подростка депрессия не потому, что он много времени проводит за компьютером. Наоборот, подросток много времени проводит за компьютером, потому что у него депрессия. Он просто старается себя простимулировать, поднять настроение.

Для подростков социальные сети и комьюнити людей с похожими проблемами могут быть реальным способом поддержки. Из-за этого они проводят в интернете много времени. Родителям это иногда кажется непродуктивным и вредным.

Важный момент — возраст ребенка. У маленьких детей не должно быть доступа в интернет без родительского контроля. Иначе они могут познакомиться с вещами, о которых им рано знать, или нужно знать, но в другом контексте, с пояснениями взрослых. С подростками тоже нужно устанавливать границы, несмотря на то, что это бывает сложно.

Нельзя сказать, что социальные сети или ролики приведут к формированию какого-то психического расстройства, но контент в интернете может влиять на детей.

Так, может повыситься уровень тревоги — например, ребенок увидел что-то пугающее, на некоторое время у него сформировался страх. Если ребенок здоров, через некоторое время страх пройдет.

Такие повторяющиеся пугающие воздействия теоретически могут сказаться на том, как проявляется тревожное расстройство. Однако назвать их его причиной нельзя.

Также прослеживается связь между медийными образами в соцсетях и расстройствами пищевого поведения в детском и подростковом возрасте. Они могут влиять на девушек и юношей, формировать идеалы внешности.

Ограничение такого контента — это одна из частей терапии. То есть человеку с РПП нужно отписаться от аккаунтов, которые фоново подпитывают расстройство.

До детского сада. Маленьких детей стоит показать специалисту, когда их поведение или развитие сильно отличается от показателей сверстников. Например, ребенок никак не заговорит, кажется, что он не понимает речи, не реагирует на нее.

Родители не всегда могут заметить нарушения развития. В основном это задача педиатра — он тот врач, который видит ребенка практически с рождения и долгий период регулярно. Он может оценивать, как ребенок развивается, и сказать родителям, если что-то идет не так.

Детей в раннем возрасте к психиатру чаще всего приводят по направлению. Обычно педиатр сначала отправляет к неврологу, а тот уже может отправить к психиатру, если не находит ничего по своему профилю.

В садике и школе стоит получить консультацию, если нарушения поведения или внимания мешают ребенку. Например, с ним сложно общаться, у него проблемы с обучением, он срывает уроки, дерется, с трудом делает домашнее задание.

Подростковый возраст — уже немного другая история. Тут дети часто сами просят родителей записать их к врачу. Современная молодежь не так стигматизирует психические расстройства, как это было раньше.

Родителей должно насторожить, если ранее активный ребенок вдруг стал пассивным, безучастным, перестал заниматься привычными делами, часто плачет, начал прогуливать школу.

Также требуют внимания попытки себе навредить, разговоры о том, чтобы с собой что-то сделать.

Лучшее, что родители могут в этом случае сделать, — найти для ребенка компетентного специалиста.

Еще важно выслушать подростка, серьезно отнестись к тому, что он говорит, даже если кажется, будто проблема связана с подростковым возрастом или есть недоверие к словам ребенка. Стоит попробовать вместе с ним разобраться и понять, нужно что-то делать или нет.

Точно не надо игнорировать подростка. Например, говорить ему, что у всех такое бывает, перерастешь, нечего жаловаться на жизнь, другим еще хуже и так далее. Это не работает, может только усилить чувство вины, заставить ребенка сильнее переживать.

Родители дают свое согласие на консультацию за ребенка до 15 лет. Потом он сам решает, могут его консультировать или нет, сам подписывает информированное согласие. Заставить его прийти на прием не получится, надо договариваться, попробовать найти комфортный вариант, поискать специалиста вместе с ребенком.

Если совсем ничего не получается, а ситуация критическая, есть самый неблагоприятный выход из положения — недобровольное оказание психиатрической помощи. Всегда хочется его избежать, так как это может быть травмирующим событием и для подростка, и для его семьи.

Недобровольную психиатрическую помощь оказывают в стационаре, это возможно в трех случаях:

1. Человек может нанести вред себе или окружающим.
2. Без вмешательства врачей состояние человека может сильно ухудшиться.
3. У человека нет возможности ухаживать за собой, обеспечивать свои базовые потребности. Это обычно касается пожилых людей.

Детская психиатрия, конечно, немного отличается от взрослой, но подходы к лечению аналогичные. Есть медикаментозная и немедикаментозная терапия. Немедикаментозное лечение — это психотерапия, семейные психологические консультации, тренинги для родителей, подростковые группы и так далее. То есть все, что связано с работой психологов, психотерапевтов, социальных работников, педагогов.

В раннем возрасте часто используют именно немедикаментозную терапию. Например, работа с детьми с расстройствами аутистического спектра построена на обучении и поведенческих вмешательствах.

Медикаментозный подход почти не отличается от того, что используют для взрослых. Единственное, некоторые препараты не разрешены в детском возрасте, мы ограничены в выборе лекарств. Причем в России ограничены сильнее, чем в развитых странах: у нас не используют многие препараты, которые применяют у детей в мировой практике.

Психиатрия в западных странах доказательная, она опирается на большие объемы исследований, клинические рекомендации и прочее. В России это не всегда так — например, многие детские психиатры назначают неэффективные препараты.

Так не только в психиатрии, но она — одна из специальностей, где особенно часто используют лекарства без доказательной эффективности: ноотропы, сосудистые средства, биологически активные добавки. Также часто применяют методы воздействия, например различные стимуляции, которые не доказали свою эффективность или не имеют достаточно исследований, подтверждающих их безопасность.

В России нет строгих стандартов оказания психиатрической помощи, клинические рекомендации приняты не по всем расстройствам, поэтому зачастую начинается импровизация. В одном учреждении лечат так, в другом иначе, в третьем профессор сказал лечить по-своему.

Еще в российской психиатрии сильно развито представление о том, что психические расстройства должны лечиться в стационарах, что пациентов нужно изолировать, им требуется постоянное наблюдение врача, они должны лежать в отдельных больницах. Все это не совсем верно.

Например, в Европе психиатрические отделения часто находятся в больнице общей практики вместе с другими: кардиологией, гастроэнтерологией и так далее. Там нет желания прятать людей с ментальными заболеваниями куда-нибудь подальше, лучше за забор.

Есть и другие нюансы. Например, у нас меньше внимания уделяют диагностике. В той же Европе есть особый протокол, человек проходит ряд исследований, консультаций. У нас зачастую нет такой возможности, даже детские психиатры есть не везде. А психиатры в ПНД ограничены по времени приема.

Если препараты применяют не по показаниям или используют лекарства, у которых нет доказанной эффективности, то они не то что опасны — скорее, бесполезны.

Когда врач знает, что лечит, понимает, зачем назначен препарат, никакой опасности нет. Родителей могут пугать слова «нейролептик» или «антидепрессант», поэтому важно, чтобы врач разговаривал с родителями, объяснял, почему нужно такое лечение. На самом деле это просто группы препаратов, как и лекарства педиатров: антибиотики или антигистаминные.

Конечно, назначая медикаменты, всегда надо взвешивать риск и пользу. У всех препаратов есть побочные эффекты: некоторые кратковременные, некоторые долговременные. Иногда мы не знаем до конца, как они работают. Тем не менее об опасности речь не идет.

Рекомендованные препараты, разрешенные к применению у детей, доказали свою эффективность и безопасность, хорошо исследованы. Главное, чтобы они рационально назначались.

Взрослые сами зачастую боятся принимать таблетки. Думают, что подсядут на антидепрессанты или превратятся в овощ. Конечно, это не так. Есть вопрос информирования о медикаментозном лечении. Нужно, чтобы человеку не просто дали рецепт, но и объяснили действие лекарства, ответили на вопросы, сказали, чего ждать. Это значительно уменьшит тревогу.

Госпитализация детей для постановки диагноза, например при РАС, это неправильный подход. Такого быть не должно. Неправда, что ребенка надо месяц наблюдать в больнице, чтобы поставить диагноз.

Если врачу с первого раза непонятно, что это за болезнь, что с ребенком, можно позвать семью на прием второй или третий раз. Можно пригласить коллег и вместе посмотреть пациента. Можно попросить родителей записывать видео, как ребенок себя ведет в определенных условиях, если есть вопросы.

Система устроена так, что иногда семье предлагают госпитализацию не только ради постановки диагноза, но и чтобы, например, оформить инвалидность, потому что ее нельзя получить другим способом.

Еще могут предложить госпитализацию, чтобы с ребенком занимался логопед или дефектолог. Как будто бы нельзя организовать занятия по месту жительства.

Все вышеперечисленное — неверная тактика. Госпитализация в психиатрическую больницу может быть нужна в кризисном состоянии — например, когда человек на грани суицида или у него острый психоз, он себя не контролирует.

Еще одно из показаний — расстройства пищевого поведения, связанные с очень низкой массой тела, например нервная анорексия. В таких случаях нельзя помочь ребенку в амбулаторных условиях: ни психотерапией, ни препаратами, ни занятиями с диетологом. Его сначала нужно положить в стационар и оказать ему соответствующую помощь путем энтерального питания.

Кроме того, иногда стационар нужен, когда человеку показаны некоторые процедуры, такие как электросудорожная терапия.

Все показания к госпитализации в основном касаются взрослых людей, иногда подростков. Это не для детей с расстройством аутистического спектра, СДВГ или с интеллектуальными дефектами. Такие состояния требуют наблюдения у врача, но не госпитализации. Я не могу себе представить показания, по которым ребенка в этих случаях нужно класть в стационар, еще и одного, еще и на месяц или больше.

Психиатрического учета, как было раньше, сейчас нет. Информация о наблюдении у психиатра не передается по месту учебы или работы.

Наблюдение у врача может быть разных форматов. Постоянное диспансерное наблюдение предполагает, что у ребенка есть хроническое психическое расстройство, ему нужна поддержка, например регулярное обращение за рецептом на лекарства или получением льготных препаратов. Кому-то это может быть нужно всю жизнь.

Однако большинство психических расстройств временные: депрессия была, депрессию вылечили. Это не требует пожизненного наблюдения, не надо после единственного депрессивного эпизода 20 лет каждый месяц ходить в диспансер.

Другое дело, что есть перечень психических расстройств, с которыми нельзя получать права или работать по ряду специальностей. Но депрессия, тревога, панические расстройства — это другие состояния, не создающие таких жизненных ограничений.

Диспансерные осмотры могут быть эффективными. Так, если в два года посмотреть огромное количество детей, у некоторых можно выявить, скажем, расстройство аутистического спектра и раньше начать помогать им.

С другой стороны, диспансерные осмотры — это 5—7 минут в кабинете у психиатра, из которых половина уходит на заполнение бумаг. У врача мало времени для диагностики.

Мне кажется, стоит лучше обучать педиатров, которые постоянно видят ребенка. Знай они признаки РАС и других расстройств, это, вероятно, было бы продуктивнее в плане их раннего выявления.

До приема. Можно ориентироваться на то, каких принципов работы придерживается врач. Лучше, если он принимает в клинике, которая привержена принципам доказательной медицины. Тогда велика вероятность, что психиатр будет руководствоваться современными клиническими рекомендациями и не назначит ненужных препаратов.

Риск все равно есть, потому что сейчас само название «доказательная медицина» стало маркетинговым ходом, появились доказательные остеопаты, доказательные гомеопаты и кто угодно еще. Но в некоторой степени на репутацию клиники ориентироваться все же можно.

Рекомендации знакомых работают далеко не всегда, потому что критерии выбора у людей разные. Например, человеку хотелось что-то услышать от врача, он это услышал, поэтому ему показалось, что специалист хороший, его стоит всем рекомендовать. А в реальности назначения врача далеки от принятых стандартов.

На приеме стоит смотреть, как складываются отношения с врачом: комфортно ли общаться, взаимодействует ли он с ребенком, дает ли родителям достаточно информации, когда отвечает на вопросы, обосновывает ли свое мнение или просто говорит «Я врач, я так сказал».

Еще есть такой признак: плохо, если семья приходит с проблемой, например, с поведением ребенка, а специалист говорит, что это просто дефекты воспитания, начинает обвинять родителей.

Во время коммуникации с врачом родители должны чувствовать, что их понимают, слышат, готовы помочь разбираться с проблемой. Если есть ощущение, что нужно оправдываться и стараться показать себя в лучшем свете, что-то не так.

1. Психические расстройства у детей и подростков — не редкость. Нельзя сказать, что это один случай на тысячи или сотни тысяч людей.
2. У дошкольников чаще бывают расстройства аутистического спектра и интеллектуальные нарушения, у школьников СДВГ, а у подростков — те же болезни, что и у взрослых.
3. Шизофрения и БАР у детей бывают, но шизофрения до 12—13 лет встречается редко, а БАР может выглядеть нетипично.
4. Депрессия теоретически может быть у ребенка любого возраста, но чаще всего развивается у подростков.
5. У многих психических расстройств есть генетический компонент, но это не значит, что если болели родители, то будет болеть и ребенок.
6. На развитие расстройств настроения, тревожных расстройств, нарушений сна, расстройств пищевого поведения и некоторых других сильно влияют социальные факторы.
7. Социальные сети, игры и видеоролики вряд ли вызовут психическое расстройство, но иногда могут повлиять на настроение или течение существующего заболевания.
8. Показать ребенка психиатру нужно, когда его развитие или поведение сильно отличается от показателей сверстников или сильно изменилось.
9. Недобровольная госпитализация подростка после 15 лет возможна только в случаях прямой угрозы жизни или здоровью его либо окружающих людей, риска серьезного ухудшения состояния или невозможности позаботиться о себе.
10. Методы лечения в детской психиатрии такие же, как у взрослых, кроме того, что детям разрешено назначать не все препараты. Лекарства, используемые в психиатрической практике по показаниям, подтвердили свою эффективность и безопасность.
11. В России нет строгих стандартов оказания психиатрической помощи, не везде можно пройти полноценную диагностику.
12. Госпитализировать детей для постановки диагноза неправильно. Госпитализация нужна только по показаниям, а их совсем немного.
13. Диспансерные осмотры у детского психиатра могли бы быть эффективными, но на них выделяют слишком мало времени.
14. При выборе детского психиатра стоит обращать внимание на то, придерживается ли он доказательного подхода, а также на то, комфортно ли с ним общаться.