«Часто родители видят проблемы там, где их нет»: детский нутрициолог — о здоровом рационе

Рацион влияет на физическое и психическое здоровье ребенка, поэтому многие родители хотят сделать питание идеальным.

Но нередко это стремление лишь приводит к дополнительным проблемам. Мы поговорили с детским нутрициологом и автором книг Александрой Ситновой о том, когда переживать о питании ребенка не стоит, как помочь ему разнообразить рацион и о многом другом.

Когда я слышу, что дети ничего не едят, мне сразу хочется посмотреть на них и их дневник питания. Часто они нормально питаются, просто не хотят есть то, что должны по мнению родителей, бабушек, участкового врача.

Недавно у меня на консультации был как раз такой случай — ребенок, который, по словам родителей, ничего не ел. Но на самом деле в его дневном рационе были три куриные голени, много молочных продуктов, разные фрукты. Просто он отказывался от супа, поэтому родители переживали.

Другой случай — жалобы на то, что ребенок ничего не ест, пьет одно молоко. Смотрим пищевой дневник, а он каждый день ест 30 разных продуктов. Да, он любит молоко и просит его в каждый прием пищи, но съедает и достаточно другой еды.

Когда кажется, что ребенок почти ничего не ест, нужно посмотреть, что же он ест в реальности. Когда дети действительно отказываются от еды, у них, как правило, есть проблемы со здоровьем, такие дети нередко оказываются в больнице с признаками нехватки питания. Это редкие ситуации, которые обычно связаны с какими-либо заболеваниями.

Все дети должны есть по аппетиту. Аппетит у каждого ребенка будет различаться, он зависит от огромного количества факторов — например, веса, роста, физической активности и температуры вокруг.

Нельзя сравнивать двух детей даже одного возраста по аппетиту и назначать им одинаковую норму еды. Объем пищи, который съедают дети одного возраста и пола, может различаться на 50%. Тут нельзя ориентироваться на граммы или калории, только на аппетит ребенка и его физическое развитие.

Если ребенок хорошо развивается, он активен, бодр, не сонлив, его вес и рост не сильно отличаются от возрастных норм, то он ест достаточно.

Если у ребенка нет подтвержденных дефицитов витаминов и минералов с клиническими симптомами, то он тоже ест достаточно. Важно сказать, что анализы крови на витамины и минералы часто сдают без показаний, а потом лечат отклонения в этих анализах. Не надо так делать, если у ребенка нет никаких симптомов.

Чтобы понять, что ребенок ест слишком много, тоже нужно посмотреть на его развитие. Некоторые дети могут иметь вес и рост выше нормы и при этом не страдать ожирением, то есть у них нормальный индекс массы тела, они, например, активнее сверстников.

Можно попытаться уговаривать ребенка есть. Но обычно это плохая стратегия, потому что дети, как и взрослые, умеют чувствовать голод и насыщение.

Достаточно вспомнить себя в детстве. Почти у каждого был взрослый, который пытался уговорить поесть: смотри, какой вкусный салатик, какую я картошечку потушила, почему ты не ешь торт, я так старалась.

Легко вспомнить, какие эмоции возникали: отторжение, стыд, дискомфорт, неловкость. Нам было неприятно то, что приходится есть. То же самое испытывают наши дети, поэтому тактика уговаривания не эффективна. Она может сработать пару раз, но в долгосрочной перспективе уговоры только снижают желание ребенка есть.

Лучшее, что можно сделать, — положить ребенку еду и больше никак не участвовать в его приеме пищи, если он не просит помочь.

Алкоголь — пожалуй, единственный стопроцентно вредный продукт, который ни при каких условиях не стоит давать детям.

Для остальных продуктов может быть возраст, до которого их не стоит давать. Например, мед нельзя детям до года, потому что есть риск ботулизма. Для детей постарше и взрослых такой опасности нет — споры бактерии, вызывающей ботулизм, у них не могут выжить в кислой среде желудка.

Необработанные термически мясо, яйца, рыбу не дают детям до пяти лет, так как высок риск кишечных инфекций. То же самое касается непастеризованного молока и сыров с плесенью.

Орехи целиком не дают детям до четырех лет из-за риска удушья.

Все это относится и ко многим другим продуктам, которые не дают детям до определенного возраста, потому что есть риски для здоровья. Большинство ограничений, связанных с продуктами, заканчиваются, когда ребенок достигает возраста четырех-пяти лет.

Оптимальное меню ребенка включает в день:

1. Пять-шесть порций овощей и фруктов.
2. Пять-шесть порций зерновых — это и каши, и хлеб, и хлебцы, и хлопья, и выпечка.
3. Две-три порции белка — животного или растительного.
4. Две-три порции молочных продуктов: молока, творога, йогурта, кефира.

Одна порция — это один кулачок ребенка. Чем он больше, тем больше порция. Измерять кулачками удобнее, чем граммами или ложками.

С таким рационом ребенок будет получать достаточно питательных веществ, клетчатки, витаминов и минералов. Конечно, от рациона могут быть отклонения, нельзя всегда стремиться к эталонному меню.

Например, ребенок может есть семь порций зерновых в период активного роста или две порции молочных продуктов, но четыре порции белка, или наоборот. Также нормально, если ребенок ест чуть меньше или больше рекомендованных порций — это может быть его индивидуальной особенностью.

Ребенок может даже, например, совсем не есть молочные продукты — это допустимо. При этом его рацион будет полноценным, если добавить в него растительные продукты, содержащие кальций, и дополнительный белок.

Еще один пример: ребенок может не есть мясо, рыбу, яйца, но употреблять растительный белок и молочные продукты. Это тоже допустимый и здоровый вариант питания.

Сладкое рекомендуют не включать в рацион детей как минимум до двух лет.

Конечно, если малыш до двух лет случайно попробует какую-то сладость, например откусит кусочек от маминой булочки, ничего страшного не случится, но частью ежедневного рациона сладкое быть не должно.

После двух лет сахар может присутствовать в рационе ребенка, но о его регулярном потреблении мы не говорим до четырех-пяти лет.

Раннее и регулярное употребление сахара связано с повышенным риском развития у детей кариеса, ожирения, диабета второго типа, сердечно-сосудистых заболеваний. Нельзя говорить, что если ребенок ест печенье, то у него 100% будет кариес и лишний вес, но вероятность выше.

Избегать сладкого до двух лет обычно легко, так как дети в этом возрасте находятся в семье, еще не посещают детский сад.

Важно отметить, что речь идет не только о сладостях, но и о любом сахаре — сахарном песке, добавленном в каши и творожки, подсластителях вроде концентрата сока, меда, кленового сиропа и тому подобного. Все это нельзя вводить в рацион ребенка слишком рано. Это не касается фруктов — они не относятся к добавленным сахарам.

Первый вопрос — что мы считаем сладким. Часто к сладостям относят фрукты, но это неверно. Фрукты — здоровый, полезный и важный для детей продукт. Если ребенок любит фрукты и выбирает их из большого числа продуктов — это нормально.

Другое дело, если ребенок ест только печенье, конфеты, подслащенные йогурты, творожки и тому подобное. Это, конечно же, не норма.

Зачастую избыток сладкого в рационе связан с тем, что ребенка пытаются всеми силами накормить. Например, малыш не любит творог, поэтому в него добавляют сахар, чтобы он съел хотя бы немного. Либо ребенок не любит суп, но ему потом обещают печенье, так формируется неправильная привычка.

Если дети предпочитают сладкое, нужно смотреть, как оно появилось в их жизни и какую роль выполняет. Например, часто сладости — это мотивация, чтобы ребенок ел другую еду. Есть несколько способов, которые помогут постепенно сократить количество сладкого в рационе.

Перестать мотивировать сладким. Сладости нужно начать давать вместе с основной едой, ограничив их порцию. То есть не надо ребенку ставить тарелку борща и целый торт, но можно положить небольшую конфету. Как только родители перестают бояться так делать, а ребенок понимает, что может есть сладкое просто так, мотивационная составляющая пропадает. Дети перестают требовать сладкое.

Плавно сокращать сладкое в рационе. Например, давать не пять печений, а четыре, добавлять в кашу не три ложки сахара, а две. Дальше продолжать уменьшать порции постепенно, по чуть-чуть раз в неделю. Так понемногу можно прийти к безопасному для ребенка количеству сладкого.

Планировать употребление сладкого. Например, в семье договариваются, что покупают торт по субботам или мороженое по воскресеньям. То есть сладости покупают не когда ребенок устроил скандал на кассе магазина, а когда родители это запланировали, проговорили с ребенком.

Тогда дети знают, что сладкое можно есть, его не запрещают, им не надо его где-то переедать, оно будет всегда в определенный день. В результате начинают меньше есть сладостей.

Не запугивать сладким. Не стоит говорить детям, что если они съедят кусочек торта, то у них завтра выпадут зубы или заболит живот. Этого не случится, зато они увидят и запомнят, что родителям не всегда можно верить.

Вряд ли мой ответ будет неожиданным — нужно есть их самим. В большинстве семей едят недостаточно овощей и фруктов. Для этого существуют и объективные причины — например, это дорого, и субъективные — взрослые не любят овощи, не умеют их готовить, боятся магазинных фруктов и так далее.

В мире только один из десяти взрослых ест достаточное количество овощей и фруктов. В России примерно 50% семей едят овощи и фрукты нерегулярно.

Здесь не бывает волшебства: если мы сами начали есть овощи и фрукты сегодня, то ребенок не начнет их есть уже завтра. Это длительный процесс. Многим детям нужно от трех месяцев до полугода, чтобы изменить рацион.

Основные советы: едим овощи и фрукты сами, ставим их на стол, не делаем из них неприятного вида мешанину, нарезаем на тарелку красивыми кусочками, предлагаем к каждому приему пищи, не настаиваем, не заставляем. Не пытаемся прятать кабачки в котлетах или шпинат в соках, а учимся есть с удовольствием. Тогда и дети начнут повторять за нами.

Подростки, которые едят только чипсы и пьют колу, — это единичные случаи серьезных проблем с питанием. Такие дети будут находиться в состоянии дефицита питательных веществ.

Конечно, дети, входя в подростковый возраст и получая карманные деньги, в какой-то момент тратят их на еду. Обычно эта та еда, которая дома ограничена или недоступна. Это нормально, это этап взросления.

Если ребенок после школы зашел в магазин и купил чипсы, важно побороть желание отругать, отчитать, лишить карманных денег, наказать, запугать. Стоит принять это как решение ребенка и его выбор. Тогда, так же как в случае с младшими детьми, подросток поймет, что еда разрешена, его не ругают. Значит, у него не будет желания запасаться такой едой и прятаться с ней от родителей.

Он поймет, что если хочет чипсов или колы, то может пойти и купить их. В итоге переключится на что-то другое, начнет принимать решения не в пользу фастфуда или сладостей.

Желанным становится именно запретное. Когда мы себя пытаемся жестко ограничить в каких-либо продуктах, сидим на диетах, у нас возникают срывы. Когда запретов нет, то и срывов нет.

Важный момент: до того, как стать подростком, ребенок должен понять, что все эти продукты — не что-то страшное, опасное и запретное, а то, что он может в определенном возрасте попробовать.

Можно проговорить с ним, что иногда мы покупаем гамбургеры и колу, когда идем в кафе, или берем попкорн в кинотеатре, или иногда едим дома чипсы. Родители часто боятся, что ребенок попадет в среду, где фастфуд будет доступным, и начнет его переедать. Но если нет запрета, такое вряд ли случится.

Постоянно готовить домашнюю еду не обязательно. Конечно, она связана с более здоровыми пищевыми привычками, позволяет есть больше овощей и фруктов, разнообразных зерновых, получать больше клетчатки. Но иногда нормально поесть в ресторане, заказать еду с доставкой, купить готовые продукты в магазине.

Говоря о полуфабрикатах, нужно понимать, что они разные. Так, замороженная овощная смесь тоже полуфабрикат, но это здоровый полезный продукт. Смесь для супа из сухих зерновых и сушеных овощей тоже полуфабрикат, но он полезен и позволяет разнообразить питание.

Однако полуфабрикаты — это также, например, сосиски и колбасы. Они часто содержат слишком много соли и насыщенных жиров, относятся к пище глубокой переработки. Такие продукты, конечно, нужно ограничивать в рационе детей старше пяти лет и избегать в меню детей до пяти лет.

То есть можно есть любую еду, но важно выбирать продукты, которые дают наибольшее разнообразие, позволяют есть больше овощей и фруктов, и ограничивать те, где много сахара, соли, насыщенных жиров.

То, что мы говорим ребенку о еде, в меньшей степени влияет на его привычки, чем то, что мы показываем и как сами относимся к еде. Но если родители негативно высказываются о весе или внешности ребенка, комментируют его еду, это повышает риск проблем с питанием в будущем.

Также не стоит запугивать едой — например, рассказывать, что от колы будет дырка в животе. Ребенок увидит, что никакой дырки у него самого или друзей не образовалось, и у него снизится уровень доверия к взрослым.

Стоит говорить о том, что еда дает энергию: она позволяет играть, учиться, быть активными, достигать целей, быстро бегать, высоко прыгать и так далее. Также еда помогает нам расти и быть сильными, дает возможность нашим органам правильно работать.

Нужно рассказать о том, что еда бывает разная. Так, некоторая пища дает только энергию, приятные вкусовые ощущения, чувство праздника. Например, торт и другие сладости. Но она не наполняет организм витаминами и минералами, не помогает расти и развиваться. Такую еду можно есть, но если мы сделаем ее основой питания, то будет тяжелее играть и учиться.

Этих знаний ребенку достаточно, чтобы понимать, как работает еда, зачем она нужна, не избегать отдельных продуктов, учиться любить еду.

Расстройства пищевого поведения, РПП, у детей часто избыточно диагностируют. Зачастую сюда записывают даже минимальную избирательность ребенка в питании.

Так происходит не только в России, но и во многих других странах. Но за рубежом это обычно делают сами родители, а врач их останавливает, может по списку критериев определить, действительно есть нарушения или нет.

В России, наоборот, часто врачи создают у родителей впечатление, что у ребенка РПП. Бывает, что ставят такой диагноз, если ребенок не ест один продукт, ему не нравится запах или консистенция какой-то еды. Многие взрослые ведут себя так же, скажем, не могут есть вареный лук или пить молоко с пенкой, но им никто из-за этого не ставит диагнозы.

Расстройство пищевого поведения стоит подозревать, если:

1. У ребенка критичный дефицит роста или веса.
2. У него нарушено физическое развитие.
3. Есть регулярная слабость, сонливость, ребенок постоянно мерзнет и не может согреться.
4. Он не проявляет интереса к активным занятиям, то есть мы видим, что есть нехватка энергии.

Также у ребенка может быть РПП, если он не ест продукты многих групп. Например, 80—90% рациона — это молочные продукты, а все остальное он не хочет. Или когда ребенок ест только один продукт — например, только одного бренда или в определенном виде. К примеру, пьет только кефир одной марки из бутылочки. Другой кефир не будет, а если этот перелить в чашку, то тоже откажется.

Еще можно подозревать у ребенка расстройство пищевого поведения, если у него выраженная анемия, выраженный дефицит кальция, витаминов группы B, белка.

Если родители думают, что у ребенка РПП, им нужно обратиться к врачу.

В большинстве случаев все вышеперечисленные признаки у ребенка отсутствуют. У него может быть вес по нижней границе нормы, он может отдавать предпочтение тем же молочным продуктам, но они занимают в рационе не 90, а 50%, у него может быть анемия, но не критичная, а та, что устраняется приемом препаратов железа. В этих случаях мы говорим не об РПП, а об избирательном рационе, который корректируется обучением и сменой тактики кормления.

Очень редко у детей встречается истинное РПП. И в большинстве случаев, если оно есть, то есть и какие-то сопутствующие заболевания.

Сбор анамнеза осуществляет педиатр. Он оценивает, есть ли у ребенка физические проявления избирательного питания: его вес, рост, развитие, дефицит питательных веществ и так далее.

Если питание ребенка не удалось скорректировать, а его избирательность мешает ему развиваться, стоит сходить к психиатру. Только психиатр может поставить такой диагноз, как РПП, а не сами родители и не педиатр.

Это важно, ведь когда у ребенка нет расстройств пищевого поведения, мы можем его учить. Ему не нужна психотерапия, нутритивная поддержка и так далее.

Если РПП есть, то должна работать команда: психиатр, психотерапевт, диетолог, назначающий дополнительное питание, планирующий последовательность, в которой вводят новые продукты в рацион.

Иногда за коррекцию питания таких детей берутся психологи, но они не могут правильно расширять рацион ребенка, когда каждый новый продукт на вес золота. Нельзя третьим продуктом вводить кабачок или печенье, если ребенок ест всего два: это не даст нужного количества энергии и питательных веществ.

В своей практике я видела двух детей с расстройством пищевого поведения, где оно было подтверждено психиатром. Такие случаи ни с чем не спутаешь, они значительно отличаются от «не ест никакие овощи» или «отказывается от мяса и рыбы». Это не те дети, которых можно заставить или уговорить поесть, накормить под мультик.

Нутрициология, к сожалению, во многом дискредитирована специалистами, которые всем назначают БАДы. Многие люди думают, что нутрициолог — это тот, кто даст промокод на покупку огромного списка витаминов, посадит на строгую диету с исключением из рациона молочных продуктов, глютена, фруктов или чего-либо еще.

На самом деле нутрициология — наука о здоровом и разнообразном питании, а нутрициолог — тот человек, который поможет спланировать меню.

Например, начать есть больше овощей и фруктов, включать в рацион больше клетчатки, подавать продукты так, чтобы дети ими интересовались, читать этикетки продуктов, разнообразить меню семьи.

Нутрициолог работает только со здоровыми людьми. Он не может лечить ожирение, анемию, иные состояния или заболевания, назначать анализы и читать их. Его задача — помочь здоровым людям спланировать здоровый рацион.

Выбирая нутрициолога, важно смотреть на отзывы людей, с которыми он работал, а также на то, о чем говорит и пишет специалист. Если он назначает добавки, пытается исключать из меню продукты или целые группы продуктов, стоит отказаться от его услуг. Это не про здоровое питание и не про здоровые пищевые привычки.

Еще важны собственные ощущения — есть ли доверие к специалисту, комфортно ли с ним работать. А вот образование, сертификаты курсов и так далее — не всегда показатель профессионализма, потому что мало образовательных программ, где готовят хороших нутрициологов.

1. Крайне редко дети действительно ничего не едят. Чаще жалобы родителей связаны с тем, что ребенок не ест то, что, по их мнению, должен.
2. Каждый ребенок должен есть по аппетиту, никаких норм питания не существует.
3. Уговаривать детей есть неэффективно в долгосрочной перспективе и только снижает их интерес к еде.
4. Алкоголь — пожалуй, единственный стопроцентно вредный продукт, который ни при каких условиях не стоит давать детям. Для остальных продуктов может быть возраст, до которого их не стоит давать.
5. Хорошо, если ребенок ест достаточно овощей и фруктов, зерновых, молочных продуктов и белка. От оптимального меню допустимы отклонения, так как почти любой рацион можно скорректировать так, чтобы в нем были все нужные питательные вещества.
6. Сладкое рекомендуют не включать в рацион детей как минимум до двух лет.
7. Сладкое не должно быть мотивацией, чтобы есть другую еду. Если ребенок уже привык есть много сладостей, может помочь постепенное снижение их количества в рационе.
8. Чтобы дети ели больше овощей и фруктов, взрослым нужно есть их самим.
9. Запрет на фастфуд и другую еду, которую взрослые считают вредной, делает ее, наоборот, более желанной для подростка.
10. Можно есть любую еду, в том числе и быстрого приготовления, но стремиться к разнообразному и здоровому рациону.
11. Расстройства пищевого поведения зачастую диагностируют избыточно. Такие дети встречаются редко.
12. В случае подозрения на РПП стоит сначала посетить педиатра, а потом обратиться к психиатру.
13. Ребенку стоит рассказывать, зачем нужна еда и какая она бывает, но не запугивать, не комментировать его внешность и вкусовые предпочтения.
14. Нутрициолог работает только со здоровыми людьми, он не может назначать анализы или что-то лечить. Также хороший специалист не назначает огромное количество БАДов.